三叉神経痛(特発性三叉神経痛)とは

1) 三叉神経痛とは

三叉神経痛とは顔に痛みのでる病気です。顔の感覚(いたい、さわった、つめたい、あついなど)を脳に伝える神経が三叉神経ですが、この三叉神経に痛みが起こり、顔を痛く感じるのが三叉神経痛です。いろいろな理由でおこりますが、特発性三叉神経痛という、むかしは原因のわからなかったものが、じつは脳に原因があっておこることがわかってきました。この項目では、特発性三叉神経痛について記載します。以下とくにお断わりしない場合、「三叉神経痛」は特発性三叉神経痛のこととします。

2) 三叉神経痛の症状

三叉神経痛の顔の痛みにはかなり特徴があります。痛みは非常に強いものですが、突発的な痛みです。一瞬の走るような痛みで、数秒のものがほとんどで、ながく続いてもせいぜい数十秒です。5分10分と続くような痛み、じりじりとした痛みなどは三叉神経痛ではないことがほとんどです。三叉神経痛では痛みはいろいろな動作で誘発されます。洗顔、お化粧、ひげそりなどで顔に痛みが走ります。そしゃく(ものをかむ動作)に誘発されることもあります。つめたい水をのむと痛みが走ることもあります。痛みで歯磨きができないこともあります。触ると痛みを誘発されるポイントがあり、鼻の横などを触ると、顔面にぴっと痛みが走る、という場合は三叉神経痛の可能性が高いです。 季節によって痛みが変動するのも特徴で、11月や2月に痛みがひどくなる方が多いです。

三叉神経には三つの枝があって最初の枝がおでこ、2番目の枝が頬、3番目の枝が下あごにいっています。この枝の範囲に痛みがおこるのが特徴です。1本の枝にだけ痛みが出る場合と、2本以上にでることがあります。たとえば1番目と2番目(おでこと頬)、あるいは2番目と3番目(頬と下あご)というような分布の痛みが起こります。しかし1番目と3番目というようにスキップして痛むことはありません。

3) 三叉神経痛の診断

三叉神経痛の診断には、痛みの症状や病気の経過の詳しい聞き取りがもっとも大切です。この病気の診療になれた医師がくわしく問診することによって、かなり病気の診断の見当がつきます。しかし痛みが典型的でない場合や、患者さんの症状の訴えがあまりはっきりしない場合、なかなか診断が簡単ではないこともあります。あとで書く、内服薬(カルバマゼピン)を試しに飲んで、症状が楽になる場合は、三叉神経痛の可能性があります。またMRIの撮影も有用です。三叉神経痛の数%は、脳腫瘍が原因で起こっていることがあり、そうではないかの確認が重要ですし、また神経が血管で圧迫されている様子が直接確認できることもあるからです。


三叉神経痛の患者さんのMRI。左は手術前、三叉神経(黒矢印の先)が血管に圧迫されて曲がっているのがわかります。右はあとで書く減圧術の術後。三叉神経への圧迫が解除されて、神経が直線になっているのがわかります。

三叉神経痛の患者さんのMRI。良性の脳腫瘍(矢印)があることがわかりました。

4) 区別しなくてはいけない病気

三叉神経痛(特発性三叉神経痛)と区別しなくてはいけない病気に、帯状疱疹後三叉神経痛があります。帯状疱疹はウイルス(ビールス)がおこす皮膚の病気です。水ぼうそうのウイルスの親戚ですので、皮膚の症状は水ぼうそうのような小さな水ぶくれがいくつもできた後、かさぶたになるのが特徴です。帯状疱疹のウイルスは神経にひそんで、神経に沿ってあばれるのが特徴で、顔では三叉神経の分布に一致した皮膚の症状(皮疹)が出ます。過去に顔に帯状疱疹がおこったことがあると、あとあと特発性三叉神経痛と同じような痛みが出てくることがあります。痛みの性質だけでは区別がつきません。帯状疱疹が顔に出たことがなかったかよく問診する(思い出していただく)ことが区別の手がかりです。

このほかに、顔の痛みは、副鼻腔炎(耳鼻科の鼻づまりがもとでおこるもの、むかしの「蓄膿」のような状態)、特殊な脳梗塞、たくさんの歯を抜いた後などいろいろな理由でおこります。帯状疱疹後三叉神経痛以外は、よくお話を聞くと痛みの性質が三叉神経痛とは違っています。

耳の前には顎関節という顎の骨と頭蓋骨のくっつく部分があり、関節になっています。ものをかむときに顎をうごかしたりするとこの関節に痛みがでる場合があり、また顎をうごかさなくても痛むこともあり時に三叉神経痛と間違えられます。口腔外科などでレントゲンや触診、問診をすることによって区別ができます。

群発頭痛は眼の周りや奥のはげしい痛みを起こします。痛みの性質としては、激痛で、眼をえぐられるような痛みが起こります。三叉神経痛とおなじく非常にはげしい痛みですが、三叉神経痛よりも長い痛みです。また痛みにともなって痛みと同じ側の眼から涙が流れたり、はなみずが出たりするのも特徴です。お酒を飲むと痛みが誘発される場合があります。しばらく痛みおこりやすい時期がつづくと半年くらい痛みのない時期がつづくという特徴があり、この点は三叉神経痛に似ています。

舌咽神経痛は三叉神経痛と同様の痛みがのどの奥に起こります。ものを飲み込んだときに痛みがひきおこされます。耳の穴の奥の方、くびの前面にいたみが走るように感じる場合があります。非常にまれなものですが、三叉神経痛と区別しておく必要があります。

三叉神経痛の治療

a)内服治療

三叉神経痛は内服薬がよく効く病気の一つです。カルバマゼピン(商品名、テグレトール®)というお薬で、8割以上の人で一時的には痛みが消失あるいは相当改善します。これはてんかんのお薬ですが、神経の伝達を押さえる、ということで痛みの情報が神経に走るのを押さえて、痛みを軽くします。バクロフェンというお薬もかなり有効です。このほかにバルプロ酸ナトリウム、フェニトインというお薬も時に有効です。バルプロ酸ナトリウムとフェニトインも、てんかんのお薬です。しかしカルバマゼピン以外は、効果には個人差があります。お薬の治療では、時に副作用が問題になります。ふらつきやねむ気などの副作用がときにでます。ふらつきや眠気は多くの場合、4−5日内服していると体がなれて楽になってきますが、どうしてもつらい時は主治医の先生とよく相談して、お薬の量や飲み方を工夫する必要があります。またお薬の副作用で、肝臓の機能がわるくなることがまれにありますので、血液検査をときどきする必要があります。皮膚に発疹が出た場合も、お薬による薬疹のことがありますので、すぐに主治医の先生に相談する必要があります。

b)手術療法

あ)どういう時手術を考えるか

飲み薬を飲んでいても、どうにも痛みが楽にならないという場合、手術を考えることになります。またMRIで脳腫瘍が見つかったときも、手術を考えることになります。

い)手術の実際

痛みのでているのと同じ側の耳のうしろの方の皮膚を髪の毛の生え際にそって5−10cm切開します。皮膚と頭蓋骨の間の筋肉を剥離して頭蓋骨に穴をあけます。頭蓋骨の穴や筋肉や皮膚は、手術の終わり際にもとに戻してふさいできます。脳を包む硬膜という膜を切開し、小脳という部分と頭蓋骨との間の隙間から5−6cm奥にはいっていくと、脳幹部から三叉神経が出ている部分になります。ここで神経を圧迫している血管を見つけて、神経につよくあたらないように移動して減圧します。硬膜はもと通りに縫合して、頭蓋骨、筋肉、皮膚を塞いで手術を終了します。

脳腫瘍がある場合は、もちろん腫瘍を摘出して、腫瘍の神経への圧迫を取り除きます。


三叉神経(S)に血管(*)があたって圧迫しています(左)。
血管を移動して神経を減圧すると(右)痛みが消失しました。

う)手術後の経過

痛みは手術の直後からとれることがほとんどですが、まれに痛みが楽になるのに1−2週間かかることもあります。通常手術の翌日午後には食事がとれるようになり、2−3日以内に身の回りのことは自分でできるようになります。1週間から10日後には退院できる場合がほとんどです。入院していると、体がなまっていますし、全身麻酔の深部の手術ですので、退院後すぐに仕事に戻るのはきついこともあります。特に大都市でのラッシュアワーの通勤などは、ちょっときついでしょう。退院後1週間程度で体を慣らして仕事に復帰する人がおおいようです。

え)手術の成功率

外国からの論文の報告では、5−6年程度の経過を見た結果、7割から9割の患者さんで痛みが改善/消失したという成績が多いようです。国内では熟練した術者の場合、90%以上の痛みの消失率を報告している場合もあります。

お)手術の危険性、合併症

手術は全身麻酔の脳幹部の手術になるため、一定の危険を伴います。全身麻酔自体やはりわずかですが生命の危険性がありますし、脳幹部というのは呼吸や循環の中枢でもあり、いってみれば生命の中枢ですので、ここでの手術操作という意味でもやはり生命の危険があり得ます。外国の論文ですが、麻酔を含めて死亡率を0.3%とするものがあります。


赤丸の付近を手術するので、脳幹部の手術操作が必要です。

三叉神経そのものにさわるために、顔のしびれ感や感覚が鈍くなるということも報告されていて、報告にもよりますが、数%から1割以上との報告もあります。

この他、三叉神経の付近にある聴神経が障害されると、手術側の耳が聞こえなくなることがありますが、これは熟練した術者でも1%程度おこるといわれています。さらに、三叉神経の周囲には眼球を動かす神経があり、これが障害される可能性があります。まれですが、この場合、ものがだぶって二重に見えてしまうということ(複視)が起こります。

c) 定位放射線治療

定位放射線治療は、脳の外の多くの方向から放射線を照射して脳の深部の一点に強い放射線をあてる治療です。ガンマナイフ、サイバーナイフなどがこれに相当します。三叉神経痛の患者さんの三叉神経に強い放射線をあてると痛みが軽くなる場合があることがわかっています。なぜ痛みがよくなるのか、詳しくはわかっていません。6−8割の患者さんに有効であると言われていますが、長期的にはもう少し効果が落ちるようです。また、痛みが完全に消失する方もいますが、良くなっても多少は内服薬の併用が必要な方もいます。照射後すぐに痛みがとれず、数ヶ月かかって症状が改善する方もいます。

手術が根本的治療であるのに対して、対症療法であり、また効果も手術よりは多少劣りますが、全身麻酔がいらない点が利点であり、全身状態の悪い方や高齢者の方にも治療が可能です。

d) ブロック(三叉神経ブロック)

三叉神経に感覚が伝わるのを防いで痛みの伝わりを減らそうという方法です。神経に直接局所麻酔薬や神経破壊薬を注射して痛みをとります。局所麻酔薬では麻酔がきれれば痛みが再発します。神経破壊薬では効果は長持ちし、1−2年の間痛みが楽になります。しかし、この間、顔にしびれたような感覚がのこることになります。神経破壊薬のかわりに高周波の電流で神経を焼く治療があります。これもブロックと同様に痛みはかなり楽になりますが、やはりしびれ感がおこります。神経破壊薬によるブロックと同様、1、2年たってしびれがよくなってきたころ痛みがまた出てくることが多いです。

三叉神経ブロックと混同される治療に星状神経節ブロックがあります。首の下の方の交感神経に局所麻酔を注射する治療です。顔の血液の流れがよくなったりするのですが、特発性三叉神経痛に効果があるという医学的に証明された証拠はありません。

参考文献

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