頚椎ヘルニアおよび腰椎ヘルニア

脊柱の構造

椎間板ヘルニアの病態を説明する前に、正常の脊柱構造について解説します。脊椎とは脊椎骨(頸椎、胸椎、腰椎、仙椎および尾椎)からなり、さらに椎間板および靱帯が脊椎骨と連続することにより脊柱を形成しています。もし脊椎が一本の骨であれば、頚、背中、腰の運動が大分制限されてしまいますが、脊椎骨(頚椎7個、胸椎12個、腰椎5個)が弾力のある椎間板および強靱な膜である靱帯にて繋ぎ合わされることにより内部の脊髄を保護しながら複雑な脊柱の運動が可能となっています。脊柱の内部はトンネル構造となっておりこの中に脳から連続した脊髄が存在します。また脊髄からはそれぞれ椎骨に対応し左右一対ずつ神経根が認められます。これは脊髄を幹線道路の太い電話線の束とすれば、規則正しく枝分かれした各家庭への配線と同様です。上肢あるいは下肢の運動感覚機能はそれぞれ頸髄(頚部の脊髄)の神経根、腰髄(腰部の脊髄)の神経根が関与します。


脊柱の構造

椎間板の構造と役割

椎間板は頸椎から仙椎までの椎体を連結し、脊椎の安定性を維持し支持組織としての役割を担っています。またそればかりではなく椎間板は運動性を担い、荷重や衝撃の吸収、緩衝といったクッションの機能もはたしています。

この椎間板は大きく分けて髄核と線維輪からなりたっています。髄核とは水分の豊富なゲル状の組織で軟骨細胞・膠原線維・水分の豊富なムコ多糖蛋白複合体(プロテオグリカン)からなります。また線維輪は髄核を包み込むように存在し、脊椎骨を強固に連結しています。膠原線維を含む線維軟骨が主成分で弾性に富む丈夫な組織です。

椎間板ヘルニアとは

椎間板の加齢に伴う変性や荷重負荷などが要因となり線維輪断裂部から髄核が出たり、線維輪の一部が後方ないし後側方へ突出します。この状態を椎間板ヘルニアといいます。これらの変化は運動の大きい頚椎や腰椎に生じやすく、椎間板ヘルニアがおこると、その部位に局所的な疼痛が起こります。またこの椎間板ヘルニアが周辺の神経を圧迫したり、炎症をおこすと、障害部位の神経症状を呈する可能性があります。障害される神経が脊髄の場合は脊髄症、神経根の場合は神経根症といいます。

頸椎椎間板ヘルニア

頸椎椎間板ヘルニアは、40-50歳代に多く、動きの大きい第4頸椎から第6頸椎間の中下位椎間板に多く起こります。頚部痛、背部痛、肩こりなど脊柱周囲の症状を伴うことがあり、また、頚部運動時、特に後屈時に電撃痛を生じる場合もあります。神経圧迫を生じると脊髄症あるいは神経根症状を呈します。頚部で脊髄が障害された場合は、手足のしびれや脱力などの運動障害を自覚することが多く、重症例では排尿や排便の障害も伴います。神経根障害では、頚部痛や肩甲骨周囲あるいは上肢の局所的な痛みを伴うことが多く、腕が上がらないなどの局所的な上肢の運動障害を伴う場合もあります。


頚椎椎間板ヘルニアのMRI

頚椎椎間板ヘルニアの治療

痛みしかない場合や神経症状が脊髄ではなく神経根の障害による場合、また脊髄症を呈していても症状が軽い場合は手術ではなく、保存的治療が第一選択となります。保存的治療は頚椎安静、固定、牽引、薬物療法、神経ブロックなどが挙げられ、重症例であっても安静を保つことによって神経症状が緩解する場合もあります。脊髄症で神経症状が進行する場合や、筋肉がやせ細ってしまった場合は手術適応となります。手術方法は頚椎前方より手術用顕微鏡を用いて椎間板や骨棘(神経を圧迫している骨のでっぱり)を摘出する方法と、後方より、脊椎の一部で弓状に神経組織をおおっている椎弓を摘出(椎弓切除術)あるいは形成し(椎弓形成)、脊椎管を拡大し脊髄や神経根の圧迫をとる方法があります。病変が局所的な場合や頚椎が不安定な場合は、前方からの手術が多く、病変が多椎間にわたる場合、全体に脊椎管が狭い場合には後方除圧の適応となります。

腰椎椎間板ヘルニア

腰椎椎間板ヘルニアは30-50歳代の男性に多く、第4/5腰椎間、第5腰椎/仙椎間に多く認めます。椎間板の髄核が突出する方向によって正中型、外側型、遠外側型に分類されます。症状は激しい腰痛を伴うことが多いのですが、数日前より腰部の違和感など前駆症状を呈することもあります。下部腰痛椎間板ヘルニアでは臀部から大腿背面に沿って下腿に向かう痛み、すなわち坐骨神経痛を生じます。外側型や遠外側型では圧迫された神経根の症状、つまり下肢の限局的な感覚障害や運動障害を呈します。排尿や排便の障害あるいは両下肢全体の運動感覚障害を認めることは少ないのですが、巨大なヘルニアでは生じる可能性があります。


腰椎椎間板ヘルニアのMRI(横断面)

腰椎椎間板ヘルニアの治療

局所安静や消炎鎮痛剤、筋弛緩薬などの内服薬、急性期以降の牽引、コルセット固定などの保存的治療が第一選択となります。脱出した髄核は数ヶ月で吸収されることが多いからです。保存的加療にても症状が改善せず、疼痛が強い場合や神経症状が顕著な場合は手術適応となります。排尿や排便障害を呈するような重度のヘルニアでは手術の絶対適応となります。手術は後方から一部椎弓を切除し、神経を圧迫しているヘルニア塊を摘出するのが一般的である(ラブ法)。この際に脳神経外科医はより安全確実に手術を行うため手術用顕微鏡を使います。内視鏡による椎間板ヘルニア摘出やレーザーによる経皮的蒸散療法なども行われるようになってきています。

文献

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