くも膜下出血
くも膜下出血とは？
脳は外側から硬膜，くも膜，軟膜で覆われており，くも膜と軟膜のすき間はくも膜下腔と呼ばれています．このくも膜下腔に出血を起こした状態がくも膜下出血です．
原因としては脳動脈の一部がふくらんでできた動脈瘤(どうみゃくりゅう)の破裂によるものが大部分です．男性より女性に多く，40歳以降に多くみられ，年齢とともに増加します．家系内に動脈瘤やくも膜下出血の方がいるときは発生頻度が高く，また高血圧，喫煙，過度の飲酒は動脈瘤破裂の可能性を数倍高くするという報告もあります．
その他，血管奇形や外傷などもくも膜下出血の原因となりえます．死亡率が高く，手術により救命できても後遺症を残す場合もあり，たいへん恐ろしい病気といえます．
くも膜下出血の症状
- 「頭を殴られたような」突然の激しい頭痛
- 意識が朦朧（もうろう）とする，意識を失う
- 嘔吐，血圧上昇
- 麻痺はないことが多いが，手足が麻痺したり物が二重に見えることもある
発症前に，突然の頭痛を何回か経験する方もいらっしゃいます．これは動脈瘤からの微小出血によるといわれており，前ぶれ頭痛とも呼ばれます．出血量が少ないと軽い頭痛のみで上記のような典型的な症状がなく，“風邪”と思い込んで様子をみてしまう方も中にはいらっしゃいます．
くも膜下出血の診断
意識や症状のほか，最も診断に役立つのは断層写真（CT，MRI）です（図1）．
断層写真でくも膜下出血を認めた場合，引き続き出血源の確認のために脳血管撮影やMRA，3D-CTAなどが行われます（図2）．
断層写真での診断が困難な例では，背中から細い針を刺す腰椎穿刺により血性髄液を確認することにより診断することも可能です.
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| 図1 CT：くも膜下出血が白く写っている（矢印） | 図2 3D-CTA：中大脳動脈瘤（矢印） |
治療方法
くも膜下出血は脳動脈瘤の破裂が原因のことが多いので，ここでは破裂脳動脈瘤に対する治療について述べます.
破裂した脳動脈瘤を放置しておくとまず間違いなく再出血します．そのため再破裂，再出血予防の処置が必要となります．しかしながら昏睡状態やきわめて全身状態の悪いときには残念ながら手術治療のできない場合もあります．
脳動脈瘤クリッピング術
- まず全身麻酔をかけたあと，外科的に開頭を行い，手術用の顕微鏡を用いて脳をうまく分け，動脈瘤まで到達します（図3）．
- 続いて破裂した動脈瘤の根元を専用のクリップではさみ，血液が流入しないようにする手術です（図4）．
- 動脈瘤に対する最も広く普及している治療法です．
- 動脈瘤が脳表に近いあるいは小さい場合は手術しやすいのですが，奥深い，大きい場合には困難となります．
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| 図3 開頭して動脈瘤を露出したところ | 図4 動脈瘤に2つクリップをかけたところ |
コイル塞栓術
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| 図5 プラチナ製コイル：非常に細くやわらかい．電気を流して離断する． |
太ももの付け根の血管から治療用の細い管（カテーテル）を動脈瘤の中まで誘導して，その中を細くやわらかいプラチナ製のコイル（図5）を通して，動脈瘤を内側からつめてしまう治療です（図6）．
血管内手術と呼ばれる新しい治療法ですが，まだ治療できる施設が少ないのが現状です．
クリッピングの困難な奥深い場所の動脈瘤でも治療可能ですが，動脈瘤の形がくびれていないとうまくコイルをつめることができないので，すべての動脈瘤に行えるわけではありません．全身麻酔が望ましいのですが，局所麻酔でも行うことが可能です．最近，クリッピングに比べて成績が良いという報告がなされ，治療例が増えてきています．
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| 図6 コイル塞栓術：内頚動脈瘤にコイルをつめている |
リンク
MINDS医療情報サービス
http://minds.jcqhc.or.jp/stc/0002/1/0002_G0000002_0046.html
文献
- 脳卒中治療ガイドライン2004
- 内科疾患診療マニュアル
- van der Wee N, et al. Detection of subarachnoid haemorrhage on early CT: is lumbar puncture still needed after a negative scan? J Neurosurg Psychiatry 58: 357-359, 1995
- Teunissen LL, et al. Risk factors for subarachnoid hemorrhage: a systematic review. Stroke 27: 544-549, 1996
- Raaymakers TW. Aneurysms in relatives of patients with subarachnoid hemorrhage: frequency and risk factors. MARS Study Group. Magnetic Resonance Angiography in Relatives of patients with Subarachnoid hemorrhage. Neurology 53: 982-988, 1999
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- Molyneux A, et al. International Subarachnoid Aneurysm Trial (ISAT) of neurosurgical clipping versus endovascular coiling in 2143 patients with ruptured intracranial aneurysms: a randomised trial. LANCET 360: 1267-1274, 2002
