未破裂脳動脈瘤

@ 未破裂脳動脈瘤とは

脳の中ー小動脈(径1~6 mm)にできる風船のようなふくらみを脳動脈瘤といいます(図1)。このよう瘤のできる理由は明確とはなっておりませんが、高血圧や血流分布の異常などの血管壁へのストレスや喫煙、遺伝などによる動脈壁の脆弱性に関連すると考えられています。成人の2~6%(100人に数人)にこのような瘤が発見され、たまたま脳のMRIやCT検査をうけたり、脳ドックをうけたりして見つかる場合がほとんどです。中には未破裂脳動脈瘤が大きくなって脳の神経を圧迫しその障害を生じてみつかる場合もあります。脳動脈瘤は脳の底部の血管(ウィルス輪といいます)の分岐部にできることが多く、中大脳動脈、内頚動脈、前交通動脈、脳底動脈などが代表的な発生部位です(図2)。大きさは径2mm程度の小さなものから25mm以上の大きなものまでできますが、75%以上は10mm未満の大きさです。


図1: 未破裂脳動脈瘤の3次元血管撮影像と術中写真


図2: 代表的な瘤の発生部位

A 未破裂脳動脈瘤をほうっておくとどうなるのか?

未破裂脳動脈瘤の多くは症状をきたしません。しかし中には年々大きくなり神経の圧迫をきたしたり、また破裂してくも膜下出血をきたす場合があります。くも膜下出血は発生すると半数以上の方が死亡するか社会復帰不可能な障害を残してしまう極めて重篤な病態です(図3)。この出血率は個別の瘤により異なるため一概にその危険性をまとめることは困難ですが、総合すると年0.5~3%の破裂の危険性があるといわれています。大きさの大きい瘤、脳の後方にできる瘤、形のいびつなもの、多数できている瘤、また喫煙者、高血圧を有する患者、高齢者は破裂率が高いと考えられています。表1に破裂をきたしやすい因子をまとめます。日本では10年位前から動脈瘤が破れる前に発見して治療しようという予防的診療が脳ドックの一部として進められています。

動脈瘤がなぜ破れるのかに関しては明確な原因は示されていません。瘤の中には動脈瘤が発生したときに血管壁が血圧に耐えられずすぐに破裂するもの、脳動脈瘤が形成された後に安定化し、その後に動脈瘤の壁に変化がきたされ破裂するもの、また安定化しておちついているものがあるとされます。後者が未破裂脳動脈瘤としてみつかるものですが、破裂した瘤の血流解析などを行うと、特に細長い瘤や形状の不整なものでは動脈瘤の壁の変性をきたしやすく破れやすいのではないかと考えられています。


図3:クモ膜下出血の予後

表1:破裂しやすいと考えられる未破裂脳動脈瘤

関与する因子  
大きさ 大きいもの(7mm以上)
部位 後方の瘤(脳底動脈瘤、内頸動脈-後交通動脈瘤)、中央よりの瘤(前交通動脈瘤、脳底動脈瘤)など
形状 不規則な形のもの、ブレブを伴うもの、ドームとネックの比(瘤の長さ/首の長さ)、瘤サイズと母血管の比(瘤の長さ/発生している血管径)の大きいもの
複数あるもの
病気・習慣 高血圧、多発性嚢胞腎症、喫煙
くも膜出血の有無 くも膜下出血をきたした瘤に合併したもの
家族歴 家族(特に同朋;兄弟姉妹)にくも膜下出血患者さんのいる家系

 

B 未破裂脳動脈瘤の治療方法と危険性

では未破裂脳動脈瘤がみつかったらどうすればよいのでしょう?現在動脈瘤の治療はA: 慎重に経過を追うという方法、B: 開頭によるクリッピングといわれる手技とC: 脳の血管の内側から動脈瘤はその本血管にコイルやバルーン・ステント等をつめる血管内手術があります(図4)。

経過を追う場合、上記にあるように瘤が拡大し破裂したり、また脳・神経の圧迫をきたして障害をきたす場合もあるので、慎重な経過観察が必要です。瘤の大きくなる率や頻度は明らかとなっていませんが、最低年に1度、または6ヶ月に一度は瘤のサイズの経過を追われることが推奨されます。また症状をきたした瘤は極めて破裂しやすいと考えられており迅速な対応が必要と考えられています。

開頭術によるクリッピングはチタンやステンレスでつくられた小さな洗濯鋏のようなクリップで動脈瘤の首の部分を閉塞し瘤への血流をせきとめる方法です。この方法は20年来おこなわれてきており長期の効果も実証されています。

血管内手術はここ10年来発展してきた技術ですが、心臓血管における治療とも同期して非常に進歩の早い分野です。頭を切らずに動脈瘤をつめることができる こと等の利点から日本、欧米でも急速に普及し始めています。しかし本法でも動脈瘤が術中に破裂したり、血管閉塞による脳梗塞などをきたすこともおこり得ます。もし不十分な閉塞に終わった症例では、瘤が再発することも報告されており慎重な経過観察が重要です。

大きな動脈瘤はどちらの治療法でも困難な場合もあり、親血管の血流を残すためにバイパスをして親血管そのものを塞ぐ手術などが行われることがあります。今後は血管内に補強をするステントの技術などが進歩しさらに低い侵襲で治療がおこなわれるようになると信じられています。

どのような治療にも合併症の危険性があります。開頭術クリッピングによる合併症として、脳内出血や、血管の閉塞による脳梗塞、手術中の脳の損傷、感染症、痙攣や美容上の問題などが報告されています。重篤な合併症は5~10%程度、死亡する可能性は1%程度と報告されています。また脳動脈瘤の血管内治療の合併症は、コイルの逸脱や手技中の血管閉塞、瘤の破裂、血腫の形成などが挙げられます。重篤な合併症は5〜10%程度と報告されています。

治療方針の関しては、十分に医師と相談して、治療の目的と危険性についてよく理解して、ご自身の生き方に照らし合わせて決定することがとても重要です。もし担当医の説明により決めかねる場合にはセカンドオピニオンを求めるのも良いほうです。

未破裂脳動脈瘤に要する費用は患者様の合併疾患や、動脈瘤の大きさや形状、部位、治療の困難さなどにより多少の変動はありますが、開頭手術でも、血管内治療でも総額200万円前後(その3割負担)と計算されています。

図4: 動脈瘤治療の図

A: 開頭 クリッピング術 B: 血管内コイル塞栓術

 

C その他の情報

日本脳ドック学会により未破裂脳動脈瘤診療のガイドラインが出版されています。

現在日本では未破裂脳動脈瘤悉皆調査(UCAS Japan)が日本脳神経外科学会の事業として進められています。また同調査の参加施設を中心に厚生労働省研究班が構築され未破裂脳動脈瘤を持つ患者の生活の質を含めた詳細な検討(UCASII)や小型脳動脈瘤の観察研究(SUAVe)がなされています。

2010年SUAVe研究の結果がStroke誌に掲載され、5mm未満の未破裂脳動脈瘤の破裂の率は約0.5%であり比較的低いこと、多発性の瘤、高血圧を有する人、また若い人の瘤は拡大しやすく破裂しやすいという結果が報告されました。5mm 未満の脳動脈瘤の治療適応に関しては慎重な対応が必要であることが示されました。

今後スタチンなどの薬剤負荷が動脈瘤破裂を防止するかについて無作為比較試験などの計画も立てられています。このような調査の進行によって、未破裂脳動脈瘤の自然歴や治療効果が示され、より精密な治療指針を立てることができるようになると考えられています。

以下に脳ドックのガイドライン2008より未破裂脳動脈瘤への対応の項をまとめます。

  1. 未破裂脳動脈瘤が発見された場合、年齢・健康状態などの患者の背景因子、個々の動脈瘤のサイズや部位・形状など病変の特徴から推測される自然歴、および施設や術者の治療成績を勘案して、治療の適応を検討することが推奨される。なお、治療の適否や方針は十分なインフォームド・コンセントを経て決定されることを推奨する。
  2. 未破裂脳動脈瘤診断により患者がうつ症状・不安をきたすことがあるため、インフォームド・コンセントに際してはこの点への配慮が重要である。うつ症状や不安が強度の場合はカウンセリングを推奨する。
  3. 患者および医師のリスクコミュニケーションがうまく構築できない場合、他医師または他施設によるセカンドオピニオンが推奨される。
  4. 破裂率や合併症のリスクに基づいた治療の有用性の分析ないし費用効果分析は総合的評価であり、個々の動脈瘤に関する評価ができない。単純化された費用効果分析に基づいて治療方針を決定すべきではない。
  5. 未破裂脳動脈瘤の自然歴(破裂リスク)から考察すれば、原則として患者の余命が10〜15年以上ある場合に、下記の病変について治療を検討することが推奨される。
    • @5~7mm以上の未破裂脳動脈瘤
    • A上記未満であっても、
      • A. 症候性の脳動脈瘤
      • B. 後方循環、前交通動脈、および内頚動脈-後交通動脈部などの部位に存在する脳動脈瘤
      • C. Dome/neck aspect比が大きい・不整形・ブレブを有するなどの形態的特徴をもつ脳動脈瘤
  6. 治療成績の評価にあたっては、単純なアウトカムスケールのみではなく、脳高次機能や生活の質評価などを併用して術前・術後の評価を行うことが推奨される。
  7. 治療に当たっては、治療施設の成績を提示しインフォームド・コンセントを得る事が推奨される。
  8. 開頭手術や血管内治療などの外科的治療を行わず経過観察する場合は、喫煙・大量の飲酒をさけ、高血圧を治療する。経過観察する場合は半年から1年毎の画像による経過観察をおこなうことが推奨される。
  9. 経過観察にて瘤の拡大や変形、症状の変化が明らかとなった場合、治療に関して再度評価を行うことが推奨される。
  10. 血管内治療においては、治療後も不完全閉塞や再発などについて経過を観察することが推奨される。
  11. 開頭クリッピングの術後においても、長期間経過を追跡することが推奨される。

参考文献・ホームページ


 

専門的ノート

未破裂脳動脈瘤の自然歴についてこれまでの報告のまとめ

では未破裂脳動脈瘤はどのくらいの率で出血するのでしょうか?その数値に関しては日本や欧米から多くの後ろ向き研究報告がなされています(表2)。日本では10年以上まえから様々な検討がなされており、動脈瘤が発見され、なんらかの理由で治療されなかった症例を数年から10年以上にわたり経過観察した患者様のまとめから年間1~3%の破裂率が報告されています。すなわち未破裂脳動脈瘤が見つかった場合、何もしないで10年間みていると約10~30%の確率でくも膜下出血をおこすと考えられるわけです。フィンランドからもくも膜下出血をきたした患者さまで、その他に破れていない未破裂脳動脈瘤を経過観察したところ年間1.3%程度の破裂が観察されたと報告されました。また最近国際未破裂脳動脈瘤調査(ISUIA)という白人を中心とした研究結果がNew England Journal of Medicine(1998年)やLancet(2003年)という極めて権威のある欧米紙に発表されました。その結果はこれまでの症例をまとめたものと、前もって決めた症例をその後の経過をみてまとめたもの2種類が報告されました。それらの報告によると最初に報告された論文では1センチ未満の小型の動脈瘤でくも膜下出血に合併していないものは殆ど破裂しない(年間0.05%)と報告されました。しかしその後その値は変更され7ミリ以下で、脳の前方になる動脈瘤では年間0.5%以下、7ミリ以上であれば大きさにより0.5~8%程度、脳の後方の瘤では7ミリ以下では0.5~0.7%、7ミリ以上では数%以上と報告されました。上記ISUIAの前向き報告を含めてこれまで3つの前向き研究が報告されています。以上のような検討から未破裂脳動脈瘤の破裂しやすさはその大きさ、場所(脳の前方か後方か、中央にある瘤かはじのほうにある瘤か)、形状(不規則な形をしているか)、多発性か、くも膜下出血をきたした破裂動脈瘤に合併したものか?くも膜下出血の家族歴があるか?高血圧はあるか?喫煙はするか?など様々な因子に影響されることが明らかとなりつつあります。また2010年日本の国立病院グループを中心としたSUAVe研究の結果がStoke誌に報告されました。この結果によると5mm未満の瘤の破裂率は年0.54%でした。破裂に有意に関与する因子は多発性、4mm台のサイズ、高血圧を有する患者、50歳以下の若年者でした。また本研究の観察期間中25例30個の瘤の拡大が認められ年間拡大率は1.9% でした。こちらも上記と同様な因子と喫煙、女性の性が関与することが示されました。

以上のような情報をまとめると現段階では、未破裂脳動脈瘤の破裂率は5~7ミリ以上の大きいもの。脳の後方の瘤で破裂率が高く。7ミリ以上であれば10年間で10%以上の破裂率を有しているようです。また5ミリ未満でも10年間で5%程度の破裂率はあるようです。また瘤は年数とともに大きくなってゆく可能性がありますので、小型の瘤でも慎重な経過観察が必要です。また観察される場合、また治療後も瘤の拡大、新生を防ぐためには高血圧を良好に治療し、禁煙を心がけることが重要と考えられます。

日本においては以前からくも膜下出血の人口別の頻度は欧米の2~数倍あるといわれており、未破裂脳動脈瘤の破裂率も欧米の結果よりも高い可能性があります。そこで現在日本脳神経外科学会がUCAS Japan(日本未破裂脳動脈瘤悉皆調査)という研究を推進し、調査に参加している施設であらかじめ登録された未破裂脳動脈瘤をもつ患者さんの動脈瘤は同様な自然歴をたどるのか、また治療の危険性はどの程度であるのかを把握するよう検討しています(UCAS Japan)。

表2:未破裂脳動脈瘤自然歴にかんする後ろ向き研究のまとめ

著者、年度 症例数 平均年齢 観察期間 年間破裂(%) 破裂に関与する因子
Yasui,1997 234pt, 303an 59.6 75.1mo 2.3 multiplicity
Rinkel,1998 3907 pt・yr -   1.9(1.5~2.4)
<1cm:0.7
>1cm:4.0
symptomatic,
sex
size,
location
ISUIA, 1998 727pt, 977an 56 8.3yr, 12,023pt・yr <1cm: 0.05
>1cm: 0.5%
size
722pt, 960an 49.4   0.5%  
Juvela, 2000 142pt, 181an 41.9 19.7yr
2575pt・yr
1.3 smoking
older age, size
Tsutsumi, 2000 62pt, 70.8 4.8yr 2.3 size
Morita, 2005 911pt   3801pt・yr 2.7 Size, Posterior, Symptom
Wermer,2007 4705pt, 6556 an   26122 Pt・yr 1.2%:~5y
0.6% 5-10y
1.3%:10y~
Age>60, Female, Japanese or Finish, size>5mm, Posterior, symptom

略語: pt: patients, an: aneurysms, pt・yr: patient・year

表3:未破裂脳動脈瘤前向き研究のまとめ

著者、年度 症例数 平均年齢 観察期間 年間破裂率(%) 破裂に関与する因子
ISUIA, 2003 1692pt,
2686an
55.2 4.1yr, 6544pt*yr 0.78 Size, Posterior location, history of SAH
Ishibashi, 2009 419pt,
529an
  2.5yr
1039pt*yr
1.4 History of SAH, size, posterior location
Sonobe
2010
376pt
448an
All<5mm
62 41mo
1306pt*yr
0.54 Multiple, size, HTN, Age<50

略語 pt: patients, an: aneurysms, pt・yr: patient・year an*yr: aneurysm-year SAH: subarachnoid hemorrhage

専門的ノート

治療のリスクに関して

治療に伴う合併症率も未破裂脳動脈瘤の治療適応を決定する上で、大きな因子である。治療による合併症の発生率は1.9〜12%と報告されている。

しかし論文に掲載されている治療成績は注意して検討する必要がある。Yoshimotoらによると、50例以上の未破裂脳動脈瘤報告のうち報告の種類により合併症率が大きく異なる。単一施設の後ろ向き報告では1457例のうち合併症+死亡率7.8%と比較的合併症率が低い傾向があり、一方で4つの多施設研究またはコミニュティー研究(5401例)ではこの値は20.3%、メタアナリシスは合併症+死亡率はそれぞれ5.0%,12.7%であり、単一施設報告の結果を反映していた。成績の良い報告が出版されやすく、その出版されたデータをもとにしたメタアナリシスは良い成績になりやすい。また各施設の治療成績も各々の施設へ紹介される患者の重症度や各施設の治療適応によって成績も異なる。

表4にこれまで報告されている未破裂脳動脈瘤治療成績をまとめる。特に近年の報告では脳高次機能や生活の質(QOL)に配慮した慎重な治療を行うことが重要視されています。

表4:未破裂脳動脈瘤の治療成績

著者、年度 症例数 研究方法 治療リスク 治療成績に関与する因子
Wirth, 1983 107pt, 119an
open surgery
Multicenter
Retrospective cohort
12centers
Mortality:0
Morbidity:6.5%
Size, location
King, 1994 733pt
open surgery
Meta-analysis
28studies
Mortality:1.0(0.4~2.0)%
Morbidity: 4.1(2.8~5.8)%
None
Raaymarker, 1998 2,460pt
open surgery
Meta-analysis
61studies
Mortality:2.6(2.0~3.3)%
Morbidity:10.9(9.6~12.2)%
Old publication, Giant an, Posterior circulation
Murayama, 1999 115pt, 120an
endovascular
Case series
retrospective
Morbidity: 4.3%
Complete occlusion: 91%
Unsuccessful coil: 5%
Delayed rupture: 1
Early series
Johnston, 2001 2,069pt
1699: open surgery  370: endovascular
Multicenter retrospective
cohort
Mortality:3.5%(open), 0.5%(endo)
Morbidity:25%(open), 11%(endo)
Open surgery
ISUIA, 2003 1917pt
open surgery
Multicenter, prospective
cohort
61centers
Mortality: 1.5%
Morbidity:11.7%
(1month)
Size, Age,
Location,
Ischemic disease,
symptom
451pt
endovascular
Mortality: 1.7%
Morbidity:7.3%
(1mo.)
Complete occlusion: 51%
Unsuccessful:5%
 

 

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