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6種混合ワクチン承認
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Sanofi/Merck 6疾患を防ぐ小児ワクチンVAXELISが米国FDAに承認された 2018年12月28日
6疾患（ジフテリア、破傷風、百日咳、ポリオ、B型肝炎、ヘモフィルスインフルエンザb菌による侵襲性疾患）まとめて予防するSanofi/Merck & Coの小児ワクチンVAXELISが米国FDAに承認されました。安定供給に必要な生産体制の構築に両社は取り組んでおり、米国での発売は2020年以降になります。
Sanofi's pediatric hexavalent vaccine approved by U.S. FDA
Sanofi: FDA Approves VAXELIS(TM), Sanofi and MSD's Pediatric Hexavalent Combination Vaccine
変形性関節症薬の有効性評価
一口に無作為化試験というけれど，有効性評価は難しい．まず，複合エンドポイントにするとして，評価項目には痛みの軽減はもちろん含まれるだろうが，鎮痛薬を全く処方していない人はいないだろうから，そこにどう対応するか？また，循環器疾患のように確立された複合エンドポイントがあるわけではないから，それをどうするか？
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変形性関節症薬の効果の程は不確か〜長期効果を調べる大規模無作為化試験必要 2018年12月26日
これまでの無作為化試験結果をまとめて解析したところ、NSAID・セレコキシブ（celecoxib）やグルコサミン硫酸は変形性関節症（OA）患者の膝痛緩和と関連しましたが、著者によると効果の程は不確かであり、長期の有効性を調べる大規模な無作為化試験が必要です。グルコサミン硫酸は痛みの緩和に加えて関節腔の狭まりの抑制や体の自由がより効くことと関連しました。
Long-term impact unclear for knee OA medications
Association of Pharmacological Treatments With Long-term Pain Control in Patients With Knee Osteoarthritis: A Systematic Review and Meta-analysis. JAMA. 2018;320(24):2564-2579
認知症患者の運転リスク評価
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認知症患者の運転の危険性を医師が検討するのを助けるガイドラインができた Biotoday 2018-12-14
認知症や軽度認知機能障害（MCI）患者の車の運転の危険性を医療従事者が検討してうまく取り成し、いつ運転を止めるべきかの判断を助ける手引きを英国ニューキャッスル大学の研究者等が作成しました。 22ページには運転の危険性を判断するための患者やその家族への質問の具体例が記されています。
Driving with dementia - new guidance for doctors / Newcastle University
Guidelines Issued on Dementia and Driving / PHYSICIAN'S FIRST WATCH
Driving with Dementia or Mild Cognitive Impairment: Consensus Guidelines for Clinicians. Newcastle University
アスベスト混入を隠していたJ&J
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ベビーパウダーの発癌性物質アスベスト混入をJ&Jがずっと隠していた/Reuters 2018-12-15 -
タルク粉製品で癌を被ったという数多の訴訟でJ&Jは同社を象徴するそのベビーパウダー製品が安全で有害物質の混入はないと主張していますが、Reutersの調べによると、同社は発癌性物質アスベスト混入を何十年も前から把握しながら秘密にしていました。
裁判資料によるとJ&Jの幹部や医師等はタルクのアスベスト陽性検査について1971年から社内で検討していましたが、その結果を通知しませんでした。
J&J stock tumbles after Reuters reports it hid asbestos in talc
Johnson & Johnson knew for decades that asbestos lurked in its Baby Powder
参考：米Ｊ＆Ｊ、アスベスト混入隠ぺいか 社内報告書などで発覚（ロイターの日本語記事）
場所が悪かった
つまり，飲酒運転者の99％でBACが80 mg/dL超だったら，この引き下げは何の意味も無いわけ．そしてスコットランドというのは，世界中でその可能性が一番高い場所なのだよ．逆の意味で日本でもこの法改正は意味がないことになる．なぜならもともと全員50 mg/dL未満である可能性が高いから．
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違法運転となる血中アルコール濃度を50 mg/dL超に引き下げても交通事故減らず BioTodayニュースレター 2018年12月17日
英国スコットランドは4年前の2014年12月5日に違法運転となるアルコール血中濃度（BAC）を80 mg/dL超から50 mg/dL超へと引き下げたものの交通事故の減少は認められませんでした。BAC 80 mg/dL超での運転を違法としているお隣のイングランドやウェールズに比べた減少も認められませんでした。違法運転とするBAC下限を単に引き下げるだけで他の対策が伴わないなら交通事故は減らないようだと著者は言っています。酔っぱらいの運転事故はスコットランドに毎年8000万ポンドの負担を強いています。
REDUCTION IN THE LEGAL BLOOD ALCOHOL LIMIT HAS HAD NO IMPACT ON NUMBER OF ROAD TRAFFIC ACCIDENTS
Lower Drink-Drive Limits 'Must be Enforced to Cut Accidents'
Reduction in the legal blood alcohol limit has had no impact on number of road traffic accidents
Toward improved evaluations of laws against drink-driving. Lancet. December 12, 2018
An evaluation of the effects of lowering blood alcohol concentration limits for drivers on the rates of road traffic accidents and alcohol consumption: a natural experiment. Lancet. December 12, 2018
前立腺癌：やはりまずは保存的に
この論文を正しく理解するには，著者の所属するウプサラ大学の簡潔明瞭なコメントが役に立つ．
It is evident from the study that men who are otherwise healthy and whose advanced prostate cancer is confined to the prostate gland alone may benefit greatly from the surgery. Nevertheless, it was also found that, despite their diagnoses of prostate cancer, many men never suffered from a serious relapse during their lives, nor died from the disease. For the treatment to be optimally beneficial for men with prostate cancer, it is therefore crucially important to find the correct balance between the benefit from prostatectomy, on the one hand, and its side-effects on the other.Through PSA, many men are now being diagnosed with prostate cancer who will never develop advanced or life-threatening symptoms. Compared with the 1990s, more men with prostate cancer should thus be actively followed up and treated only if signs of advanced cancer are present.
つまり，「PSAというツールがある現在は，それで経過を追った結果，進行癌になった時点で，ベネフィットがリスクを上回ると慎重に判断した上で手術をしても決して遅くはない」という，至極わかりやすい説明．さらに，具体的な研究結果は，論文の要約にも書いてある．
●組み入れ期間は今から20-30年前，つまりPSAが一般的になる前の時代である．”The authors note that during enrollment for their trial, most men had palpable tumors. Now, most tumors are detected at earlier stages via prostate-specific antigen tests.” つまり今と状況が全く異なる．
●前立腺切除群では72％、症状のみの治療群では84%というのはあくまで全死亡である．
●肝心の前立腺癌については以下の通り．
71 deaths in the radical-prostatectomy group and 110 in the watchful-waiting group were due to prostate cancer (relative risk, 0.55; 95% confidence interval [CI], 0.41 to 0.74; P<0.001; absolute difference in risk, 11.7 percentage points; 95% CI, 5.2 to 18.2).
●絶対リスク減少が11.7％ならば，その逆数となるNNT (number needed to treat)は8.4
●つまり自分が意を決して手術を受けても，その恩恵に預かって目出度く命を長らえる確率は12％にも満たない＝外れくじを引く確率が88％
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局所前立腺癌の前立腺全摘治療と生存延長が関連〜ただし殆どの患者には不要 Biotoday 2018/12/14
診断手順がMRIなどを使う昨今とは随分違うおよそ30年前の1989年から1999年を患者組み入れ期間とする無作為化試験（SPCG-4）の23年間の追跡調査の結果、局所前立腺癌男性の前立腺切除治療は症状のみの治療（watchful waiting）に比べておよそ3年間の生存延長をもたらしました。23年間の累積死亡率は前立腺切除群では72％、症状のみの治療群では84%でした。この試験を率いたスウェーデンのウプサラ大学は、死亡は前立腺癌以外の原因によるものが大半だったことなどを指摘し、手術はたいてい不要との見解を示しています。
Surgery unnecessary for many prostate cancer patients
Long-Term Survival Gains Seen with Radical Prostatectomy in Localized Prostate Cancer
Radical Prostatectomy or Watchful Waiting in Prostate Cancer - 29-Year Follow-up. NEJM. December 13, 2018
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論文そのものもさることながら，既に1989年の時点で，本質的な臨床疑問にランダム化試験で答えを出そうという考え，それを実行に移し，30年後（試験を計画した研究者の多くは引退・死亡しているはず）に結果を報告した著者らの執念に鳥肌が立ちます．
健康あっての移民だろうが
健康でなければ移民なんぞできるわけがない．
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移民の死亡率は低い〜移民は健康であるという仮説と一致する BioTodayニュースレター 2018年12月10日
これまでの報告を総ざらいしてメタ解析したところ、国境を超えた移民の死亡率は受け入れ国の人に比べて低いことが示されました。移民が受入国の健康のお荷物になるという俗説は見当違いであり、移住を決意してやり遂げた移民はいたって健康であるという仮説や死ぬ前/不健康になると移
民は元いた場所に還るという考えに今回の結果は沿うものだと論評者は言っています。
Do migrants have a mortality advantage?. Lancet. December 05, 2018
Global patterns of mortality in international migrants: a systematic review and meta-analysis. Lancet. December 05, 2018
インクレチン関連薬と胆管癌
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GLP-1受容体刺激薬やDPP-4阻害薬は胆管癌リスクが高いようだ BioTodayニュースレター 2018年12月10日
英国の一般診療の糖尿病患者データを調べたところ、腸から出てインスリン分泌を促すインクレチンホルモン・GLP-1の受容体を直接刺激するGLP-1作動薬やGLP-1の分解を防ぐDPP-4阻害薬は同じ使われ方をする他の糖尿病薬に比べて胆管癌発現率がより高いようです。
補正解析によると、DPP-4阻害薬と胆管癌リスク上昇の関連は有意で、GLP-1受容体刺激薬も同様でしたがその関連は有意ではありませんでした。
インクレチン作用を担う薬は2型糖尿病患者の胆管癌を生じやすくするかもしれないと著者は言っています。
Newer Diabetes Drugs Linked to Increased Risk for Bile Duct Cancer
Incretins and cancer of the bile duct in type 2 diabetes. BMJ. 05 December 2018
Incretin based drugs and risk of cholangiocarcinoma among patients with type 2 diabetes: population based cohort study. BMJ. 05 December 2018
AHAの反論になんか興味はない
そんなことよりHbA1cの対決（ACP vs ADA）の方はどうなったのかな？（AHAnの反論なんて，どうせADAの反論と同じようにしょーもないもんに決まってる）
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ガイドライン通りのスタチン使用は危険性を相当上回る恩恵をもたらす/AHA見解 Biotoday 2018-12-11
スタチンの開始基準を疑問視する最近のAnnals of Internal Medicine誌掲載報告とは対照的に、スタチンは危険性を遥かに上回る恩恵をもたらすとの見解を米国心臓協会（AHA）が示しました。現在のガイドラインで投与が必要とされている患者にスタチンは安全性懸念を随分上回る心血管被害抑制効果をもたらすとAHAは結論しています。
Heart Group: Statins' Benefits Greatly Outweigh Their Risks / PHYSICIAN'S FIRST WATCH
[AHA見解とは対照的なAnn Intern Med報告] Finding the Balance Between Benefits and Harms When Using Statins for Primary Prevention of Cardiovascular Disease: A Modeling Study. Annals of Internal Medicine. 4 DECEMBER 2018
[AHA見解] Statin Safety and Associated Adverse Events: A Scientific Statement From the American Heart Association. Arteriosclerosis, Thrombosis and Vascular Biology. 10 Dec 2018
スタチン乱用
「過量」というのは，適切な表現ではない．ましてや「甘すぎる」というのは，誤った表現だ．有効性のないところに，患者を副作用のリスクだけに晒しているのだから，乱用と表現すべきだ．
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ガイドラインの大半が示しているスタチン開始基準は甘すぎるようだ Biotoday 2018-12-05
多くのガイドラインは10年間の心血管疾患（CVD）発現率予想7.5-10％からのスタチン開始が必要としていますが、スタチンのCVD予防効果と筋症・肝/腎障害・白内障・出血性脳卒中・2型糖尿病・癌等の害を天秤にかけると、CVD一次予防を目的としたスタチン使用の価値が害を上回るのは10年間CVD発現率予想がもっと上の人に限られるようです。 CVDの経験がない40-75歳の人を想定した今回の解析によると、40-49歳の男性のスタチンの価値が害を上回り始める10年間のCVD発現率予想は14％、70-75歳だと21％です。女性ではそれぞれ17％と22%となりました。
Benefits of Statins Only Exceed Harms at Higher 10-Year Risk Thresholds, Study Suggests / tctmd
Statins are overprescribed for primary prevention, study suggests / BMJ
Higher Risk Thresholds May Be Needed for Starting Statins for Primary CVD Prevention, Study Suggests / PHYSICIAN'S FIRST WATCH
Weighing the Harms and Benefits of Using Statins for Primary Prevention: Raising the Risk Threshold. Annals of Internal Medicine. 4 DECEMBER 2018
Finding the Balance Between Benefits and Harms When Using Statins for Primary Prevention of Cardiovascular Disease: A Modeling Study. Annals of Internal Medicine. 4 DECEMBER 2018
喜ぶ顔が見たい
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ヤギも喜ぶ顔が見たい Biotoday 2018-12-12
イヌやウマと同様にヤギも笑顔の人が好きなようです。ただ、共感する力があるかどうかは不明です。
Goats Prefer Happy Human Faces / TheScientist
Goats prefer positive human emotional facial expressions. R Soc Open Sci. Published:01 August 2018
米国人の平均余命が2年続けて減少
もちろん医療が全てではないが，平均余命に影響する因子として，医療は主要なものの一つである．そして医療サービスの水準が（地域差はあれど）米国全体で2年続けて減少することはまず考えられないから，やはり医療以外の原因を考えるべきなのだろう．
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米国人の平均余命が2年続けて減少〜78.6歳へ BioTodayニュースレター 2018年12月3日
死ぬほど大量の薬物乱用や自殺の増加を背景にして、米国人の平均余命が2年続けて減少しました。2015年には78.7歳だったのが2016年には78.6歳へ減少しました。15-24歳の若者の自殺は今や2番めに多い死因となっています。
U.S. Life Expectancy Down, Overdose and Suicide Rates Up
[highlights] Health, United States, 2017, With Special Feature on Mortality. NCHS
[full report] Health, United States, 2017, With Special Feature on Mortality. NCHS
ADHDの「早期診断」に御用心
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学年の最も幼い子はADHD（注意欠如・多動症）と誤診されやすい BioTodayニュースレター 2018年11月30日
米国での試験によると、最も幼くして就学する8月生まれの子は1年近く先を行く9月生まれの子に比べてADHD（注意欠如・多動症）と誤診されやすいようです。
8月生まれの子は9月生まれの子に比べて7歳時点でADHD診断率が1.34倍高いという結果が得られています。喘息、糖尿病、肥満の有意差は認められませんでした。
Harvard study: Children who start school early more likely to get ADHD diagnosis − even if they don’t have it
When starting school, younger children are more likely to be diagnosed with ADHD
Classroom's Youngest Kids Have Higher Rates of ADHD Diagnoses
Attention Deficit-Hyperactivity Disorder and Month of School Enrollment. N Engl J Med 2018; 379:2122-2130
3人に1人は誤診：認知症検査
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一般診療での簡易認知検査の認知症判定はしばしば不正確 BioTodayニュースレター 2018年11月30日
一般診療での簡易認知検査（brief cognitive assessment）の認知症診断はしばしば間違っていることが示されました。 平均年齢82歳の米国高齢者824人が受けた3種の検査・Mini-Mental State Examination, Memory
Impairment Screen, Animal
Namingのデータを調べたところ、およそ3人に1人（35.7%）のいずれかの検査の判定は間違っていました。認知症をより速やかに正確に偏りなく見出す検査が必要と著者は言っています。
Study Finds Biases in Widely Used Dementia Identification Tests / University of Exeter
Brief Cognitive Exams Commonly Misdiagnose Dementia / PHYSICIAN'S FIRST WATCH
Predictors of dementia misclassification when using brief cognitive assessments. Neurology: Clinical Practice. November 28, 2018
要するに検診なんて
AIに丸投げしちゃえばいいってこと．そうすれば「見逃し」で人間が裁判にかけられることもなくなる．
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無症状成人のMRI検査での深刻かもしれない病変の偶然の検出率3.9％/メタ解析 BioTodayニュースレター 2018年11月26日
これまでの試験結果をまとめて解析したところ、無症状成人のMRI検査のおよそ4%（3.9％）で深刻かもしれない病変が偶然に見つかっていました。脳MRIでのその割合は1.4%、胸部MRIでは1.3％、腹部MRIでは1.9％でした。それらの病変の健康への影響は殆ど分かっておらず、長期の追跡調査で理解を深める必要があります。
Potentially serious incidental findings on brain and body magnetic resonance imaging of apparently asymptomatic adults: systematic review and meta-analysis. BMJ. 22 November 2018
星占いの直販始まる
「いよいよアマゾンで遺伝子検査を売る時代になったか」なんて言っているようじゃあね．とっくの昔から売ってるよ．ただし，「キットにサンプルを入れて送ったあと、結果が全然帰ってこない」という，純朴なreviewも，そこここに見受けられるが，そのコメントからは「騙された！金返せ！！」という怒りは感じられない．ま，「所詮は星占いみたいなもんだから」と割り切っているんだろうね．
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23andMe社の薬剤代謝遺伝子検査を処方なしで直販することをFDAが承認 BioTodayニュースレター 2018年11月5日
心臓発作や脳卒中を防ぐ抗血小板薬クロピドグレル（clopidogrel）等の特定の薬剤の代謝に影響しうる33の遺伝子変化を唾液検体のDNAから検出して薬剤の効果や副作用に及ぼしうる影響を依頼者本人に直接報告する23andMe社の検査23and me Personal Genome Service Pharmacogenetic Reportsを米国FDAが許可しました。
今回の承認に先立つ試験の結果、手にした報告に基づいて医師の診察なしで治療を勝手に変えるべきでないことを利用者のほぼ全員（97%）が理解しました。医療従事者も23andMe Personal Genome Service Pharmacogenetic Reportsに基づいて治療方針を決めてはならず、別の検査で確認の上で意思決定する必要があります。
FDA clears 23andMe’s DTC drug metabolism test
23andMe Granted the First and Only FDA Authorization For Direct-to-Consumer Pharmacogenetic Reports
FDA authorizes first direct-to-consumer test for detecting genetic variants that may be associated with medication metabolism
FDA Approves First Genetic Test for Medication Metabolism
過猶不及 vs 多多益善：酸素の場合
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急病患者の酸素供給の酸素飽和度上限を96%とする方針が示された BioTodayニュースレター 2018年10月29日
病院で酸素補給を受けている急病患者の末梢毛細血管酸素飽和度（Spo2）上限は96%とし、それを超えたら酸素供給を止めることを求める方針が発表されました。また、急性脳卒中や心筋梗塞患者の酸素供給はSpO2が90〜92%なら恐らく開始する必要はなく（weak recommendation）、93%以上なら開始はほぼ不要（strong recommendation）であり、SpO2 92%超での酸素供給開始は恐らく無益でむしろ害をもたらしうるとされています。
New guidance recommends minimal oxygen use for most people in hospital
Guidelines Set Upper and Lower Limits for Supplemental Oxygen
Oxygen therapy for acutely ill medical patients: a clinical practice guideline. BMJ. Published 24 October 2018
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原典である史記・淮陰候列伝では，多多益善であって，多々益々弁（辨）ではありません．『漢書』の韓信伝で【多多益辦】となっています。『十八史略』も【多多益辦】ですから，後年の多々益々弁の方が中国でも日本でもよく使われるようになったということなのでしょう．
氏より育ち
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生まれつきの遺伝情報がどうあれ健康的な生活を送れば脳卒中は生じ難くなる BioTodayニュースレター 2018年10月29日
英国の40-73歳男女30万人超のデータによると、食べ過ぎずに体に良い食事をしてつね日頃運動をして喫煙しなければ生まれつきの遺伝情報がどうあれ脳卒中は生じにくくなります。健康的な生活を定義する4つの基準・非喫煙、体に良い食事、BMI 30未満、日頃の運動のどれも当てはまらないかどれか1つしか当てはまらない不健康な生活習慣の人は3つか全て当てはまる健康的な生活習慣の人に比べて脳卒中をおよそ1.7倍生じやすいという結果が得られています。健康的な生活習慣を促す取り組みは遺伝的リスクがどうあれ皆の脳卒中リスク低下をもたらしうると結論されています。
A healthy lifestyle cuts stroke risk, irrespective of genetic profile
Genetic risk, incident stroke, and the benefits of adhering to a healthy lifestyle: cohort study of 306,473 UK Biobank participants. BMJ. 24 October 2018
牛刀割鶏
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低リスクの軽症高血圧患者を降圧剤治療しても死亡や心血管疾患は減らず Biotoday 2018-10-30
米国の心臓病学会・ACCとAHAは軽い高血圧の段階から降圧薬治療が必須としていますが、英国のデータを調べたところ、心血管疾患リスクが低い軽い高血圧（140/90-159/99 mm Hg）の人の降圧剤治療と死亡や心血管疾患の発現率低下の関連は認められませんでした。 降圧剤非使用の同じような人に比べて降圧剤治療は低血圧・失神・電解質異常等の有害事象リスク上昇と関連しました。高リスクな人を集めて実施した試験結果を拠り所とする低リスクな人も含む治療方針は無闇に使用してはいけないと著者は言っています。
Study Questions Whether Treating Mild Hypertension Benefits Patients / PHYSICIAN'S FIRST WATCH
Benefits and Harms of Antihypertensive Treatment in Low-Risk Patients With Mild Hypertension. JAMA Intern Med. October 29, 2018
毎年打とうインフルエンザワクチン
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毎年のインフルエンザワクチン接種でその効果が衰えることはない Biotoday 2018-10-30
- インフルエンザワクチンの効果は先立つ1年間の接種で衰えることはなくむしろ向上しうることが米国小児の試験で示されました。 小児に毎年のインフルエンザワクチン接種が必要という方針を今回の結果は支持しています。
Repeat flu vaccinations don't hurt kids and might help boost immunity, study finds / NBC
Getting Flu Vaccine One Year Doesn't Reduce Vaccine Effectiveness the Next Year / PHYSICIAN'S FIRST WATCH
Repeated Vaccination May Protect Children From Influenza Infection. JAMA Netw Open. October 26, 2018
Association of Prior Vaccination With Influenza Vaccine Effectiveness in Children Receiving Live Attenuated or Inactivated Vaccine. JAMA Netw Open. October 26, 2018
格付けのアウトカム研究
債権と病院とを一緒にしてはならない．
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第三者機関認定病院へ入院した患者の転帰が特に良いわけではない BioTodayニュースレター 2018年10月22日
米国の4400病院を調べたところ、第三者機関の認定を受けた病院への入院と予後改善の関連は認められませんでした。また、最大の認定機関The Joint Commissionによる認定と患者の転帰改善の関連も認められませんでした。
Joint Commission accreditation doesn't lead to better outcomes, study shows
Association between patient outcomes and accreditation in US hospitals: observational study. BMJ. 18 October 2018
PFSの延長はQOLの改善に直結しない
癌の臨床試験で使う評価指標を見直す 日経メディカルオンライン 2018/10/18
癌治療の臨床試験では、無増悪生存期間（PFS）が主要評価項目に設定される場合が少なくない。カナダMcMaster大学のBruno Kovic氏らは、PFSの延長が患者の健康関連QOL（HRQoL）の改善につながるかどうかを検証するために、系統的レビューと定量的分析を行ったところ、PFSとHRQoLの間に有意な関係は見いだせなかったと報告した。分析結果は、JAMA Intern Med誌電子版に2018年10月1日に報告された。（以下略）
2型糖尿病に対する断食の有効性
私が特に素晴らしいと思ったのは以下の点である．
我々は臨床試験の魅力を損なう研究ばかりやっていないだろうか？難しいデザインの試験結果を示した論文ほど価値が高いという妄想に囚われていないだろうか？
●研究デザインが簡単でわかりやすい．n=3のone arm．組み入れ基準が非常に緩く，ランダム化や盲検といった面倒なデザインも要らないこと．介入の内容も，カロリー制限ではなく，1日おき，または週3日，食事を夕食だけにする．つまり24時間の断食．それ以外の日は昼食と夕食にする という，誰にでもわかりやすいプログラム．
●追試の実行可能性が極めて高いこと：医師不要，被験者自身によるn=1の自主臨床試験ができること．
●被験者の自己評価を高くする．「『薬に頼るしかないデブ』から，「資金ゼロ（逆に食費が節約できてお金を貯まる）で自分の行動を変容させ，薬物依存から脱却したスーパースターへ変身」という，感動物語の主人公はあなたです！というメッセージを被験者が受け取れる点．
●アウトカムを被験者自身が実感できる．新しい薬を飲むのではなく，薬が減る→ついには要らなくなるという成果を被験者自身が試験の最中から実感できること．
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週に何日か食事を夕食だけにする断食で糖尿病男性3人がインスリンを止められた Biotoday 2018-10-11
1日おきまたは週3日食事を夕食だけにする計画的な断食により、糖尿病歴10-25年の40-67歳の2型糖尿病男性3人が僅か5-18日でインスリンを止めることができました。 また、3人中2人は糖尿病薬が全て不要になり、残りの1人はそれまで服用していた4種類の糖尿病薬の3つが不要になりました。
3人は断食の価値を実感しており、それぞれ最高（excellent）、劇的（terrific）、エネルギーが満ちる（higher energy levels）と答えています。また、断食の実行はさほど困難ではなかったと回答しています。断食の価値を説くことは糖尿病の解消の助けになりそうだと著者は言っています。
Planned intermittent fasting may help reverse type 2 diabetes, suggest doctors / BMJ
Therapeutic Fasting Could Be an Alternative to Insulin for Some Diabetes Patients / PHYSICIAN'S FIRST WATCH
Therapeutic use of intermittent fasting for people with type 2 diabetes as an alternative to insulin. BMJ Case Reports. Published 9 October 2018
以下参考までに：
●断食の継続期間は8-10ヶ月
●腹囲，体重共に10％あるいはそれ以上減少した．
●なお，3人の患者さんの宗教について（つまりラマダンの経験があるかどうか）は全く記載がなかった．
RWE real world evidence：アロプリノールの場合
1956年に誕生してから60年以上も経って，迷信を覆すリアルワールドエビデンスが出てくるとは．とんだpublication biasもあったものだ．
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尿酸降下薬アロプリノールは痛風患者の慢性腎疾患発現を増やさずむしろ減らす Biotoday 2018-10-09
痛風患者の実に5人に1人が患う慢性腎疾患（CKD）が尿酸降下薬で悪化しうるという懸念が米国の痛風患者の僅か1/3しか尿酸降下薬を服用していないことに寄与しているようですが、英国の一般医療データを調べたところ、尿酸降下薬アロプリノール（300 mg/日）を新たに服用し始めた腎機能正常/ほぼ正常な痛風患者の病期3以上のCKD発現リスクは高くなくむしろ同剤非使用患者より低いことが示されました。 病期3以上のCKD発現率はアロプリノール服用開始患者では12.2％（579/4760人）、非服用患者では13.1%（623/4760人）でした。300 mg/日未満のアロプリノール使用開始患者では同様の効果は認められませんでした。痛風患者が腎機能低下を呈したらアロプリノールを減らしたり止めたりすのではなく他に目を向けるべきと著者は言っています。
Gout Drug May Protect Against Chronic Kidney Disease / Medscape
Studying Drug Safety in the Real World. JAMA Intern Med. Published October 8, 2018
Association of Chronic Kidney Disease With Allopurinol Use in Gout Treatment. JAMA Intern Med. Published October 8, 2018
Studies analyze causes of hyperuricemia, kidney effects of gout treatment with allopurinol
子宮頸がん根絶
種痘では10 〜50 万人接種あたり1 人の割合で脳炎が発生し、その致死率は40%と高かった（天然痘について）．天然痘が根絶されたのは，それでも種痘を継続したからである．それに対し，HPVワクチンとの関係が否定できない病態・疾患の頻度は，アナフィラキシーが1/96万接種，ギラン・バレ−症候群と急性散在性脳脊髄炎（ADEM）が，それぞれ同頻度で，1/430万接種，複合性局所疼痛症候群（CRPS）が1/860万接種である（厚生労働省 子宮頸がん予防ワクチン Q&A）
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子宮頸がん「根絶」を予測 豪、2035年までに 共同通信 2018年10月5日
【キャンベラＤＰＡ＝共同】オーストラリアのがん研究団体は３日、同国の子宮頸（けい）がん発生率について、現在のワクチン接種と検査の基準を維持すれば、２０２２年までに年間１０万人中６人以下、３５年までには４人以下の「根絶」レベルまで減少できるとの予測を医学専門誌に発表した。子宮頸がんはヒトパピローマウイルス（ＨＰＶ）の性行為による感染で起こる。同国では０７年に世界で初めて少女への予防接種を適用、その後少年にも接種を開始していた。
In Australia, Cervical Cancer Could Soon Be Eliminated. The New York Times. Oct 3, 2018
Cervical cancer could be eliminated in Australia within the next two decades because of a government program to vaccinate children against the cancer-causing human papillomavirus.
Hall MT et al. The projected timeframe until cervical cancer elimination in Australia: a modelling study. Lancet Public Health DOI:https://doi.org/10.1016/S2468-2667(18)30183-X
DAPTは6ヶ月で止めなさい
なぜなら6ヶ月以降はアスピリンのみの有効性と変わらないのに余計な出血リスクを与えるだけだから．
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ST上昇心筋梗塞患者の抗血小板薬2種併用は必要とあらば安全に短縮しうる BioTodayニュースレター 2018年10月5日
無作為化試験（DAPT-STEMI）の結果、ST上昇心筋梗塞（STEMI）患者への薬剤溶出ステント留置による経皮冠動脈インターベンション（PCI）後の抗血小板薬2種併用（DAPT）を6か月で止めて後の6か月はアスピリンのみ服用した場合の患者本位有害転帰はDAPTを12か月間続けた場合に引けを取りませんでした。STEMI患者のDAPTは必要とあらば安全に短縮しうることを今回の試験で示せたと著者は言っています。
Elvin Kedhi: Dual antiplatelet therapy in patients with STEMI−is longer treatment needed?
6 Months DAPT After Stent Placement Noninferior to 12 Months
Six months versus 12 months dual antiplatelet therapy after drug-eluting stent implantation in ST-elevation myocardial infarction (DAPT-STEMI): randomised, multicentre, non-inferiority trial. BMJ. 02 October 2018
問題の本質はJ&Jのdue diligence
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驚異的な奏効率の中国Legend Biotech社CAR-T治療のデータ粉飾が報告された BioTodayニュースレター 2018年10月1日
目を疑うばかりの奏効率94%が去年2017年のASCO年次総会で発表され、J&Jとの前金3億5000万ドルの提携を同年の暮れにものにしたNanjing Legend BiotechのCAR-T抗癌治療LCAR-B38Mの試験データが良い結果に限って公表されていたとの報告が中国で広く報じられ、Legend Biotechを所有する中国CRO・Genscriptの株価が大暴落しています。また、Legend Biotechはデータを恐らく粉飾したが、J&JはCelgeneとの多発性骨髄腫分野での競争で優位に立つことを急ぐあまり重要なデータ点検を怠ったとされています。さらに、ひとまず公表されただけでその後の追跡がない死亡例があるとしてLCAR-B38M治療の安全性もその報告は疑問視しています。
Scathing short attack from an obscure source accuses Nanjing Legend of manipulating CAR-T data − Genscript shares nosedive
自己評価低下による悪循環
肥満→自己評価低下（不満・不幸せ）→（自暴自棄とまではいかなくても）self neglect→過食→肥満という悪循環が当事者の中でぐるぐる回っている．喫煙（ニコチン依存症）や他の薬物依存でも同様の悪循環が生じている．
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太っているとより不幸せで不満な生活に陥る BioTodayニュースレター 2018年10月1日
太っていると健康状態に満足していないことが主な原因となってより不幸せで不満な生活に陥ることを裏付ける試験結果が得られました。今回の結果は肥満予防の取り組みを一層後押しするものだと著者は言っています。
Evidence that increased BMI causes lower mental wellbeing
Evaluation of the causal effects between subjective wellbeing and cardiometabolic health: mendelian randomisation study. BMJ. 25 September 2018
Mendelian randomization（メンデルランダム化）とは
虫垂炎はまず保存的に治療
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非複雑性虫垂炎成人の抗生剤治療は理に適っているようだ/APPAC試験追跡結果 BioTodayニュースレター 2018年9月28日
2015年に報告されたAPPAC試験の5年間の追跡調査の結果、成人の非複雑性虫垂炎をまず抗生剤のみで治療することは理に適っているようです。抗生剤治療＜3日間のertapenem静注とその後7日間の経口レボフロキサシン（levofloxacin）+メトロニダゾール（metronidazole）＞群の5年後時点で虫垂炎再発率は39%（100/256人）で、抗生剤治療患者の後の虫垂切除の70%（70/100人）は1年以内、残り30%（30/100人）は1-5年目に施されていました。合併症はすぐに手術した群の方がまず抗生剤治療を受けた群より多く生じました（24％ vs 7%）。虫垂切除の遅れと関連する合併症は認められませんでした。
Antibiotics Alone Seem Reasonable for Uncomplicated Appendicitis in Adults
Five-Year Follow-up of Antibiotic Therapy for Uncomplicated Acute Appendicitis in the APPAC Randomized Clinical Trial. JAMA.September 25, 2018
Antibiotic Treatment for Uncomplicated Appendicitis Really Works: Results From 5 Years of Observation in the APPAC Trial. JAMA.September 25, 2018
「燃焼依存症」の解明
こんな研究が繰り返されるのは，個人が「滅私奉公なんか真っ平御免だ」と離脱行動を取らないからだ．「こんな仕事，やってられるか」と思ったら，辞めればいいのだが，では，なぜ「燃え尽きるまで」辞めないのか？その「燃焼依存症」の解明の方が，燃え尽きの定義よりはるかに大切だ（そして面白い）と思うのだがね．
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米国の研修2年目医師の半数近くが燃え尽き症状経験〜燃え尽きの定義統一が必要 BioTodayニュースレター 2018年9月20日
米国の研修2年目の医師に燃え尽き症状は多く、専門分野によって差がありましたが（30-64％）、総じて半数近く（45％）に認められました。燃え尽き症状を経験した研修医は職業選択を後悔する割合が3.2倍高いという結果も得られています。一方、JAMA誌に同時に発表された系統的レビューによると燃え尽きの定義は一貫しておらず、統一する必要があるようです。また、医師の職業上の慢性ストレスの影響を把握する方法の統一も必要です。
Symptoms of burnout and career regret prevalent among U.S. resident trainees
Physician Burnout-A Serious Symptom, But of What?. JAMA. September 18, 2018
Association of Clinical Specialty With Symptoms of Burnout and Career Choice Regret Among US Resident Physicians. JAMA. September 18, 2018
Prevalence of Burnout Among Physicians: A Systematic Review. JAMA. September 18, 2018
これがホントの(?)「コカ」・コーラ
「スカッと爽やか」のスローガンの下，コカ・コーラがテレビジョンで宣伝を展開し始めたのが1962年である．その頃から「コカ・コーラの製造方法は重大な機密である．何となれば，その中には依存性の高い薬物が仕込まれているからだ」とのまことしやかな噂が，当時の小学生の間にも流れていたが，今回改めて調べてみて，根も葉もないだった噂とは簡単に片付けられないのかもしれないと改めて思いました．下記の記事にあるようなコカ・コーラ社の動きは，その風説を利用した商品開発なのかも(^^;)．
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コカ・コーラ社が大麻成分カンナビジオール入り飲料の開発を検討している BioTodayニュースレター 2018年9月20日
コカ・コーラ（Coca-Cola）社が大麻成分カンナビジオール（CBD）入り飲料の開発に向けてカナダの大麻メーカーAurora Cannabisと協議しているとBloombergが報じています。炎症、痛み、けいれんを緩和する飲料を目指して両社は話し合っています。CBDは別の大麻成分テトラヒドロカンナビノール（THC）が引き起こすような高揚感は誘発せず、医療でしばしば使われます。
Coca-Cola Looking at Expanding into Cannabis Drinks
Coca-Cola Is Eyeing the Cannabis Market
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参考：依存薬物の生涯経験率
国内外で大きな差があるが，中でも絶対値で大差がついているのが大麻で，欧州米国では一番低いドイツでも25.6％，米国に至っては41.9％なのに対し，日本は1.2％となっている．コカインについては，日本がほぼゼロなのに対し，欧米では3.3％（ドイツ）-14.7％（アメリカ．中南米と結びつきが強いからでしょうか）となっている．
有名無実の規制
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欧州臨床試験の半数はルールに準じた結果報告しておらず BioTodayニュースレター 2018年9月14日
全ての臨床試験結果の発表を目指す取り組みAllTrialsの設立者の一人Ben Goldacre氏等による解析によると、欧州委員会（EC）の決まりを守って終了（完了/中止）から1年以内に結果が報告されていた欧州臨床試験は僅か半数（49.5%）のみで、残り半数はそのルールを破っていました。欧州臨床試験の報告状況を記録する新たなインターネットサイトEUTrialsTrackerによると、製薬会社の方が大学より試験結果をより報告しており、企業の期限内の報告率は68%、学問機関はたったの11%でした。ECの報告ルールを破ったことに伴う制裁は一切ありませんでした。
Half of European clinical trials haven’t reported results
Nearly half of the EU’s clinical trial results go unreported
Haven't Gotten Around to It Yet
Half of European studies fail to report results: BMJ
Compliance with requirement to report results on the EU Clinical Trials Register: cohort study and web resource. BMJ. 12 September 2018
tPAのみでOKの虚血性脳卒中
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脳卒中の血栓がより遠位にある場合や浸透しやすいならtPAのみで血流再開しうる BioTodayニュースレター 2018年9月14日
カナダ, スペイン, 韓国, チェコ共和国, トルコの12病院の急性虚血性脳卒中患者575人を調べたところ、脳血栓が頸動脈ではなくより遠位にある場合や浸透しやすいなら十分な時間のtPA投与のみで血流が再開しうると示唆されました。欧州のデータでは脳卒中患者の最大1/3は血栓回収（thrombectomy）のための専門病院搬送不要という結果が得られています。
Time, Flow, and Location Key to Lytic Sufficiency for Stroke
UCalgary researchers discover critical differences in the clots that cause a stroke
Association of Clinical, Imaging, and Thrombus Characteristics With Recanalization of Visible Intracranial Occlusion in Patients With Acute Ischemic Stroke. JAMA. September 11, 2018
ベンゾジアゼピンの長期使用：日本だけではない
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ベンゾジアゼピン開始高齢成人の4人に1人がその長期使用に陥っていた Biotoday 2018-09-11
ベンゾジアゼピンの使用は短期間にとどめることが推奨されているにもかかわらず、非精神科医からの処方でその使用を始めた高齢成人の約4人に1人（26％）は
長期使用に至っていました。
Long-Term Benzodiazepine Use Common Among Older Adults / PHYSICIAN'S FIRST WATCH
1 in 4 Older Adults Prescribed a Benzodiazepine Goes on to Risky Long-Term Use, Study Finds / Newswise
Factors Associated With Long-term Benzodiazepine Use Among Older Adults. JAMA Intern Med. September 10, 2018
後期高齢者に対するスタチンの使用
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健康な75歳以上高齢者がスタチンを使っても死亡や動脈硬化疾患は減らず BioTodayニュースレター 2018年9月10日
スペインでのレトロスペクティブ試験の結果、心血管疾患（末梢動脈疾患、脳卒中、心不全、狭心症、心筋梗塞、冠動脈血行再建）未経験で糖尿病でない75歳以上高齢者のスタチン治療は死亡や動脈硬化疾患（狭心症、心筋梗塞、冠動脈血行再建、脳卒中）の減少をもたらしませんでした。糖尿病を有している場合にはスタチンは死亡や動脈硬化疾患の減少と関連しました。英国では向こう10年間の心血管疾患発現リスクが10%以上の人はスタチンが必要とされており、75歳以上の高齢者の大部分はその基準を満たします。
Statins 'may not help over-75s without diabetes'
Statins Not Supported for Primary Prevention in Healthy Elders
Primary prevention with statins for older adults. BMJ. 05 September 2018
Statins for primary prevention of cardiovascular events and mortality in old and very old adults with and without type 2 diabetes: retrospective cohort study. BMJ. 05 September 2018
米国成人の糖尿病有病率
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米国成人の1型糖尿病と2型糖尿病の有病率はそれぞれ0.5％と8.5％ BioTodayニュースレター 2018年9月6日
2016-2017年の米国成人（20歳以上）の1型糖尿病と2型糖尿病の有病率はそれぞれ0.5％と8.5％と推定されました。糖尿病全体に占める1型の割合は5.6％、2型は91.2％でした。
Prevalence of diagnosed type 1 and type 2 diabetes among US adults in 2016 and 2017: population based study. BMJ. 04 September 2018
SGLT2阻害剤による会陰部壊死性筋膜炎
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SGLT2阻害剤の稀ながら深刻な性器領域感染症について米国FDAが警告 Biotoday 2018-08-31
2型糖尿病薬の一つであるSGLT2阻害剤使用患者の深刻な性器/性器周囲感染症について米国FDAが警告を発しました。その非常に稀な感染症・フルニエ壊疽（会陰の壊死性筋膜炎）は糖尿病自体によっても引き起こされますが、FDAはSGLT2阻害剤全てににその危険性を表示することをメーカーに義務付けています。
2013年3月〜2018年5月のおよそ5年間にSGLT2阻害剤使用患者12人にフルニエ壊疽が認められており、12人は全員入院して手術を受けました。フルニエ壊疽は通常殆どが男性に生じますが、GLT2阻害剤使用の副作用としての12例のうち5例は女性でした。2017年の米国でのSGLT2阻害剤処方外来患者数は170万人と推定されています。
FDA warns about rare occurrences of a serious infection of the genital area with SGLT2 inhibitors for diabetes
FDA slaps flesh-eating infection warning on SGLT2 diabetes drugs from Lilly, J&J and more
銃という名の風土病
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世界で2016年に25万人超が銃で死んだ〜その半数はアメリカ大陸6か国で発生 BioTodayニュースレター 2018年8月30日
世界で2016年に戦争を除いて251,000人（195,000〜276,000人）が銃で死に、そのおよそ2/3（64％）は殺人、1/4（27%）は自殺、9％は事故によると推定されました。銃による死亡のおよそ半数はブラジル、米国、メキシコ、コロンビア、ベネズエラ、グアテマラで起きたと推定されました。それら6か国は全て南北アメリカ大陸にあります。
JAMA Provides Global View of Gun Deaths
Firearm-Related Mortality: A Global Public Health Problem. JAMA. August 28, 2018
Global Mortality From Firearms, 1990-2016. JAMA. August 28, 2018
10日経ったら経口に切り替えていい
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心内膜炎患者への抗生剤静注から経口への切り替えの効果は静注継続に劣らず BioTodayニュースレター 2018年8月30日
無作為化試験（POET）の結果、心内膜炎患者の少なくとも10日間の抗生剤静注治療後に抗生剤経口投与に切り替えた場合の効果が抗生剤静注を続けた場合に劣らないことが示されました。治療完了から6か月後までの死亡、予定外の心臓手術、塞栓症、菌血症再発の発現率は経口投与への切り替え群では9％、静注治療群では12％であり、非劣性基準を満たしました。
ESC Congress News: Oral Antibiotics & Endocarditis / Ultrathin Stents
Partial Oral versus Intravenous Antibiotic Treatment of Endocarditis. NEJM. August 28, 2018
感度を高くすることのリスク
検診以外にも日常の検査のついても，どんどんハードアウトカムにより評価を行わなければ，偽陽性による誤診と過剰治療と真の診断の見逃しが増えるだけ．
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心筋梗塞の診断に使われるトロポニン濃度基準を疑問視する試験結果が得られた BioTodayニュースレター 2018年8月30日
急性冠症候群（ACS）が疑われる救急科（ED）患者が参加した無作為化試験（High-STEACS）の結果、高感度アッセイでの心筋トロポニンI（cTnI）濃度が正常範囲上限から下に1%まで（99th centile of the normal range）を診断基準の一つに取り入れてもその後1年間の心筋梗塞や心血管死は減りませんでした。正常範囲上限から下に1%までのcTnI濃度に基づく心筋梗塞診断基準は再考を要すると著者は示唆しています。
First randomised trial tests criteria used to diagnose heart attack
Diagnosing myocardial infarction: a highly sensitive issue. Lancet. August 28, 201
High-sensitivity troponin in the evaluation of patients with suspected acute coronary syndrome: a stepped-wedge, cluster-randomised controlled trial. Lancet. August 28, 201
一次予防の難しさ
これらの試験結果は，血小板凝集抑制薬と同様，抗凝固薬でも，血栓塞栓イベントの一次予防の有効性を示すのは，ある程度のリスクを持った患者でも，二次予防よりもはるかに困難であることを示している．
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J&JのXareltoが二たてを食う〜入院患者血栓抑制や心不全患者転帰改善を示せず BioToday.com 2018/8/29
入院患者の退院後の静脈血栓塞栓症（VTE）予防試験（MARINER）と，心不全の治療後の重大転帰予防試験（COMMANDER HF）のどちらでもJ&J/Bayerの抗凝固薬Xarelto（Rivaroxaban）の有意な効果が認められませんでした。MARINER試験では，退院時から45日間のRivaroxaban治療のVTEやVTEによる死亡の発生率は，プラセボ群と有意差がつきませんでした（0.83% vs 1.10%）。COMMANDER HF試験では，心不全悪化治療後で洞調律の患者にRivaroxabanを投与しても死亡・心筋梗塞・脳卒中の発現率はプラセボと有意差が付きませんでした（25.0% vs 26.2%）。
Janssen Announces Results from MARINER and COMMANDER HF Studies / PRNewswire
ESC: Johnson & Johnson hunts for silver lining as Xarelto bombs blood clot, heart failure studies / FiercePharma
J&J, Bayer fail at their second big attempt to spotlight a safe benefit for clot-buster Xarelto in VTE / Endpoint
Rivaroxaban for Thromboprophylaxis after Hospitalization for Medical Illness. NEJM. August 27, 2018
Rivaroxaban in Patients with Heart Failure, Sinus Rhythm, and Coronary Disease. NEJM. August 27, 2018
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「イグザレルト」、心不全の国際P3試験で有意差示せず バイエル 日刊薬業 2018年08月29日
バイエル薬品は28日、抗凝固剤リバーロキサバン（日本製品名「イグザレルト」）について、冠動脈疾患を合併した急性非代償性心不全患者を対象とした国際臨床第3相試験（COMMANDER HF試験）で主要評価項目が統計学的な有意差に至らなかったと発表した。ドイツで開催中の欧州心臓病学会で発表された。
試験は世界32カ国から参加した5025人の患者に対し、全死亡、心筋梗塞、脳卒中の複合エンドポイントの発現率を評価。プラセボ群との間に統計的有意差はなかった。リバーロキサバン群の心筋梗塞の発現はプラセボ群と比べて17％リスクが低下し、脳卒中の発現でも34％低下したものの、統計学的に有意な結果ではなかった。安全性の主要評価項目はプラセボ群と同程度だった。
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軽症頭部外傷患者におけるCTの必要性についてのclinical prediction ruleの比較
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頭部CTが必要な軽度頭部外傷患者の同定ルーツ4種の検討〜CHIPが好ましい BioTodayニュースレター 2018年8月28日
合併症を予想して頭部CTが必要な軽度頭部外傷患者の同定を助ける意思決定法4つを調べた結果、CT in Head Injury Patients (CHIP) の使用が好ましいと結論されました。
病院救急科（ED）に来た軽度頭部外傷患者の100人に1人か2人は家に帰してから昏睡やときに死として初めて発覚する硬膜下/硬膜外血腫を有している恐れがありますが、CHIPはそのような深刻な病変を殆ど見逃すことなく頭部CTをかなり減らせるという結果が得られています。著者は2007年に確立したCHIPの改定に着手しており、近々その成果を報告したいと言っています。
Kelly A. Foks and Crispijn L. van den Brand: CT decision guidelines in patients with minor head injury
External validation of computed tomography decision rules for minor head injury: prospective, multicentre cohort study in the Netherlands. BMJ. 24 August 2018
耳が痛い
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健康に良い飲酒などない〜体を壊さないアルコール量は0ｇ/週 BioTodayニュースレター 2018年8月27日
2016年の世界の男性の死亡の2.2％、女性の死亡の6.8％が飲酒に起因することが示されました。健康に良い酒量などなく、健康を害さないようにするには飲まない（1週間あたりのアルコール摂取量0g）ことが必要です。
Alcohol a Leading Risk Factor for Premature Death
No level of alcohol consumption improves health. Lancet. August 23, 2018
Alcohol use and burden for 195 countries and territories, 1990-2016: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2016. Lancet. August 23, 2018
ロルカセリンには心血管イベント抑制効果なし
心血管イベント抑制効果がないという意味では，血糖降下を謳う多くの薬（インスリン，スルフォニル尿素，から始まって，チオリダジン，DPP-4阻害薬）も同じなんだが．それにしても下手な報道発表をして，みっともないったら，ありゃしない．NEJM誌上で堂々発表されるのがわかっていながら，どうして誤魔化そうとするんだろうか．→報道発表の「隠し味」
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エーザイの肥満薬BELVIQ (lorcaserin)で体重は減少するが心血管イベントは減らず BioTodayニュースレター 2018年8月27日
エーザイの肥満薬BELVIQ（lorcaserin）の心血管イベント（心血管死, 心筋梗塞, 脳卒中, 心不全, 不安定狭心症による入院, 冠血行再建）抑制効果がプラセボを上回らなかった大規模試験（CAMELLIA-TIMI 61）結果が論文報告されました。心血管イベントの1年あたりの発現率はlorcaserin群では4.1％、プラセボ群では4.2％でした（P=0.55）。lorcaserinは持続的な体重低下をもたらし、1年時点での5%以上の体重低下患者の割合はlorcaserin群では38.7%、プラセボ群では17.4%でした（P<0.001）。
Cardiovascular Safety of Lorcaserin in Overweight or Obese Patients. NEJM. August 26, 2018
アスピリンには心血管イベントの一次予防効果無し
一つ確かなことは，MRIで無症候性の小梗塞を見つけても，それだけでアスピリンを処方してはならない，ましてやクロピドグレルなどもってのほかということ．
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平均的心血管状態の高齢成人がアスピリンを服用しても心血管転帰は改善せず BioTodayニュースレター 2018年8月29日
プラセボ対照無作為化試験（ARRIVE）の結果、心血管の状態が平均的（向こう10年間の冠動脈心疾患発現率が10-20％）な高齢成人（男性は55歳以上、女性は60歳以上）がアスピリン100 mg錠を1日1回服用しても心血管一大事（心血管死、心筋梗塞、不安定狭心症、脳卒中、一過性脳虚血発作）は減りませんでした。心血管イベントの発現率は予想より低く、アスピリン群では4.3%、プラセボ群では4.5％でした（p=0.6）。
気になる消化管出血については (そのほとんどが中等症未満mostly mild) アスピリン群で 61例 (0·97%) プラセボ群 29例
(0·46%) で (HR 2·11; 95% CI 1·36–3·28; p=0·0007).
全有害事象については両群間で有意な差はなかった (アスピリン群で1266例 [20·19%] プラセボ群で 1311例 [20·89%] .
全副作用は アスピリン群でn=1050 [16·75%] プラセボ群で n=850 [13·54%] in the placebo
group; p<0·0001). ITT解析群での全死亡は アスピリン群160例 [2·55%] プラセボ群で n=161
[2·57%] だった.
Jury still out on aspirin a day to prevent heart attack and stroke
Use of aspirin to reduce risk of initial vascular events in patients at moderate risk of cardiovascular disease (ARRIVE): a randomised, double-blind, placebo-controlled trial. Lancet. August 26, 2018
Aspirin for primary prevention of cardiovascular disease. Lancet. August 26, 2018
糖尿病患者における心血管イベントのアスピリンによる一次予防
投与量は100mg/day．癌の予防効果なんて「あわよくば」だから話にならないとして，吐血を取るか，心筋梗塞・脳梗塞を取るかって話．
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心血管疾患未経験糖尿病患者のアスピリン服用で心筋梗塞/脳卒中/血管死が減少 BioTodayニュースレター 2018年8月27日
心血管疾患を患っていない糖尿病患者15,480人が参加した無作為化試験（ASCEND）の結果、アスピリンはプラセボに比べて頭蓋内出血以外の血管一大事（心筋梗塞、脳卒中/一過性脳虚血発作、血管起因死）を減らしました（8.5% vs 9.6％、P=0.01）。ただし、アスピリンはプラセボに比べて重大出血をより引き起こしました（4.1% vs 3.2%、P=0.003）。アスピリンの重大出血過剰分は主に胃腸出血やその他の頭蓋内以外の出血が主でした。
“Even though we showed clearly that aspirin reduces the risk of vascular events, including heart attacks, strokes, and mini-strokes, it also increased the risk of major bleeds, mainly from the gastrointestinal tract, so overall there was no clear benefit. It had been suggested that low-dose aspirin might protect against cancer, but we saw no reduction in any cancers.”（Bleeds and benefit with aspirin balanced in patients with diabetes and no effect on cancer）
Effects of Aspirin for Primary Prevention in Persons with Diabetes Mellitus. NEJM. August 26, 2018
心不全の原因としてのシャガス病（合衆国）
High clinical suspicion needed for Chagas cardiomyopathy in the U.S., heart society says/ ACP Internist Weekly | CARDIOLOGY | AUGUST 28, 2018
Chagas
Cardiomyopathy: An Update of Current Clinical Knowledge and Management:
A Scientific Statement From the American Heart Association/Circulation. 2018;0:CIR.0000000000000599
CDCによれば合衆国の州のうち40がシャガス病の感染地域だそうな．
Chagas disease, which now affects at least 300,000 U.S. residents, is
widely scattered across more than 40 states and growing in prevalence
in traditionally nonendemic areas
シャガス病は急性期は「風邪」のような非特異的症状ゆえに見逃され，その後長期間の潜伏期間の後に拡張型心筋症が顕性になるとのこと．潜伏期間中は，血清抗体価以外には心電図，胸部レ線を含めてスクリーニングの手段はないとのこと．
After the acute phase of infection, most patients pass into a chronic indeterminate form defined by positive anti-T. cruzi serology, no physical signs or symptoms of disease, a normal EKG, and normal radiographs of the chest, esophagus, and colon.
Doctors as well
「患者は嘘をつく」としばしば訳されるGregory House の口癖は，実際にはEverybody lies. つまり嘘をつくのは患者だけではない．
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肺癌検診の害を医師は患者に説明しない〜検診の肺癌の殆どは藪蛇な過剰診断 Biotoday 2018-08-18 -
低用量CT（LDCT）による肺癌検診で被りうる害を医師は患者に説明せず、そういうLDCT検診に伴う肺癌診断の殆ど（67％）は放っておいても良い藪蛇なものと推定されました。
患者が納得の上で意思決定をするには過剰診断のリスクを含む全ての害を医師は説明する必要があると論評者は言っています。
Lung Cancer Overdiagnosis Rate 67% in Danish Low-Dose CT Trial / Medscape
Clinicians Not Discussing Harms of Lung Cancer Screening with Patients / PHYSICIAN'S FIRST WATCH
Evaluating Shared Decision Making for Lung Cancer Screening. JAMA Intern Med. Published online August 13, 2018
[Commentary] Accounting for the Harms of Lung Cancer Screening. JAMA Intern Med. Published online August 13, 2018
Estimation of Overdiagnosis of Lung Cancer in Low-Dose Computed Tomography Screening. JAMA Intern Med. Published online August 13, 2018
[Editorial] Failing Grade for Shared Decision Making for Lung Cancer Screening. JAMA Intern Med. Published online August 13, 2018
糖尿病そのものによる死亡リスクは？
なぜこのような臨床疑問が生まれるかというと，今や高血圧や脂質異常症の合併のない糖尿病だけを持つ患者が，糖尿病の治療だけを受け続けることによって，血糖降下薬の有効性だけを取り出して観察し続けることなどできないからである．
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喫煙せず血糖/心血管指標が正常な2型糖尿病患者の死亡リスクは高くない BioTodayニュースレター 2018年8月20日
5つの健康不安要素・糖化ヘモグロビン高値、高血圧、蛋白尿、喫煙、LDL-C高値のどれもない2型糖尿病患者の死亡、心筋梗塞、脳卒中リスクは糖尿病でない人
に比べて高くないことが示されました。2型糖尿病患者の糖化ヘモグロビン高値は心筋梗塞や脳卒中を最も生じやすくし、喫煙は死亡リスク上昇と最も強く関連しました。
Diabetes Patients Can Achieve CV Event Rates Similar to Patients Without Diabetes
Risk Factors, Mortality, and Cardiovascular Outcomes in Patients with Type 2 Diabetes. NEJM. August 16, 2018
禁煙後肥満のトレードオフ
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禁煙で一時的に2型糖尿病が生じ易くなるが、長い目で見ると死に難くなる BioTodayニュースレター 2018年8月20日
禁煙は一時的に2型糖尿病を生じやすくしますが、長い目で見ると死亡率低下をもたらします。2型糖尿病のリスク上昇は禁煙後5kg超太った人に限られました。
Weight gain temporarily hikes diabetes risk when smokers quit
Smokers Are Better Off After They Quit Even if They Gain Weight
Smoking Cessation, Weight Change, Type 2 Diabetes, and Mortality. NEJM. August 16, 2018
ナトリウム摂取制限のカットオフポイント
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ナトリウム摂取が5 g/日を超える人に限ってその制限をすることが最も有益らしい BioTodayニュースレター 2018年8月13日
21か国での試験・PURE（Prospective Urban Rural Epidemiology）のうち臨床転帰が得られている18か国の255集団（community）のデータを解析した結果、ナトリウム摂取量が多い（5 g/日）人（主に中国）を除く大部分の人にナトリウム摂取に伴う心血管疾患リスク上昇は認められませんでした。
ナトリウム摂取量が最も少ない集団ではむしろナトリウム摂取が増えるほど心血管有害事態の頻度が低下しました。カリウム摂取が多いことはどの国でも心血管有害事態の減少と関連しました。ナトリウム摂取が5 g/日を超える人に限ってその制限をすることが最も有益なようだと著者は示唆しています。
The Lancet: Sodium reduction programmes may only be appropriate for communities with very high salt intake
Pass the salt: Study finds average consumption safe for heart health
Salt Restrictions for Some May Be Better Than for All
Urinary sodium excretion, blood pressure, cardiovascular disease, and mortality: a community-level prospective epidemiological cohort study. Lancet. AUGUST 11, 2018
Salt and heart disease: a second round of “bad science”?. Lancet. AUGUST 11, 2018
1型糖尿病の診断時期と生命予後
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より若くして1型糖尿病と診断された人ほど早く死ぬ〜心血管疾患も生じやすい BioTodayニュースレター 2018年8月13日
1型糖尿病の発症年齢は生存や心血管転帰と密接に関連しており、より若くしてそう診断された人ほど心血管疾患を生じやすく、より早く死ぬことが示されました。特に女性は診断年齢の影響が大きく、たとえば10歳までに1型糖尿病と診断された女性は非糖尿病の女性に比べて平均して18年（男性では10年）早く死ぬという結果が得られています。→BCGが1型糖尿病ワクチンに！
事前確率を考える
検診は無駄さ．だってそれまでサッカーをやっているという事自体が，基礎に心疾患を持っている事前確率を（スポーツをやっていない対照集団における事前確率よりも）低くするわけだから．
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若いサッカー選手の突然心臓死の割合は10万人あたり6.8人〜殆どが検診結果正常 BioTodayニュースレター 2018年8月13日
英国の若いサッカー選手11,168人（平均年齢およそ16歳）の平均およそ11年間の追跡調査の結果、8人が運動中の突然心臓死（SCD）で死亡し（選手10万人あたり6.8件）、それら8人のうち6人（75%）の心臓検診の結果は正常でした。SCDをもたらした心臓病態の殆どは検診では検出されなかったと著者は言っています。
Cardiac Screening in Adolescent Soccer Players
How Informative Is Cardiac Screening of Adolescent Soccer Players?
Outcomes of Cardiac Screening in Adolescent Soccer Players. NEJM. August 9, 2018
それはprecision medicineではない
「とにかく何でも検査すりゃいい」ってのを”precision”とは言いませんぜ
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進行肺癌患者の腫瘍の変異を手広く調べても生存は改善せず BioTodayニュースレター 2018年8月13日
進行非小細胞肺癌（NSCLC）患者の腫瘍の変異を手広く調べても生存は改善しませんでした。その1年間の死亡率はEGFR/ALK遺伝子変異のみ検査に比べてむしろ高いという結果となっています（49% vs 36%）。
Broad genetic testing for advanced lung cancer may not improve survival
Broad-based genomic screening benefits questioned for advanced NSCLC
Broad-Based Molecular Testing for Lung Cancer: Precisely the Time for Precision. JAMA. 2018;320(5):445-446
Association of Broad-Based Genomic Sequencing With Survival Among Patients With Advanced Non-Small Cell Lung Cancer in the Community Oncology Setting. JAMA. 2018;320(5):469-477
台湾沖航空戦今昔
台湾沖航空戦の場合には，数ある大本営発表の中でもトップクラスの「誤報」だったことが，日本の一般市民の間で共有されるまで60年以上の年月がかかった．一方BAN2401(aducanumab)の場合は，7月10日の報道発表から，わずか1ヶ月でここまで情報公開が進んだ．これなら，たとえ今日，社長がエーザイの株を全て売っても，インサイダー取引には決して問われないだろう．
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有力研究者がBiogen/EisaiのBAN2401試験の効果はAPOE4の差によると示唆 BioTodayニュースレター 2018年8月10日
Leerinkの有力アナリストGeoffrey Porges氏によると、アルツハイマー病研究分野で一目置かれる研究者（KOL Key
Opinion
Leader）が、最近発表されたBiogen/Eisai（エーザイ）の抗Aβ抗体BAN2401試験で示された効果の裏付けは無きに等しく、殆どまた
は全てはAPOE4の差によると示唆しています。また、Aβはアルツハイマー病の進展をどうにかする薬剤の標的として取るに足るものではないとそれらの匿
名のKOLは言っています。
Biogen’s high-stakes Alzheimer’s gamble is being roasted by the experts. Is the amyloid beta theory dead?
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参考：報道しない自由と子供だまし，ガダルカナル開発からの撤退，アルツハイマーは不沈艦か？
輸血もChoosing Wisely
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貧血や輸血に関してやめるべき医療行為5つ Biotoday 2018-08-01
不必要な医療を減らす取り組みChoosing Wiselyの一環として、貧血や輸血に関してやめるべき医療行為5つ（以下）を血液管理学会Society for the Advancement of Blood Management（SABM）が発表しました。
・治療可能な貧血患者の待機手術の延期は不要
・医療行為を原因とする貧血を避けるために無症状の患者の血液検査はしない
・出血も凝結障害もない患者に血漿輸血はしない
・トラネキサム酸などの抗線溶薬が使えるなら手術出血抑制に輸血はしない
・緊急事態以外での輸血はできるだけ避ける
Society for the Advancement of Blood Management / Choosing Wisely
Choosing Wisely: Five Anemia, Transfusion Practices to Avoid / PHYSICIAN'S FIRST WATCH
肺塞栓症の過剰診断・治療
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肺塞栓症の過剰治療の懸念を裏付ける試験結果が報告された Biotoday 2018-08-01
CT肺血管造影で見つかった肺塞栓症（PE）患者222人のデータを見直したところ臨床的意義不明の亜区域（subsegmental）PE（SSPE）患者は71人おり、それらの患者の抗凝固治療率はより近位のPE患者とほぼ同じ87%で、それら抗凝固治療SSPE患者の42%は静脈血栓塞栓症（VTE）以外の原因で3か月以内に救急科（ED）受診か入院を経験していました。また、抗凝固治療SSPE患者の34%はヘモグロビン値低下か輸血を被りました。
SSPE治療は無害ではなく、死が近い病人にしばしば認められる重大ではないかもしれない塞栓症に対して抗凝固治療が施されていると著者は言っています。
Overtreatment of Pulmonary Embolism Highlighted / PHYSICIAN'S FIRST WATCH
Rates of Overtreatment and Treatment-Related Adverse Effects Among Patients With Subsegmental Pulmonary Embolism. JAMA Intern Med. Published online July 30, 2018
検診は（そして論文も）世につれ
たとえばこういう，年々変化する疫学データを扱う研究では，そのデータを定期的にインプットすればresultは自動的に出てくる．考察の部分は前の論文のresultと変わった部分に注目して書けばいいだけだ．だとすると人間が論文を書く意味がない．AIが書けばいい．ランセットなんかにはそんな論文だけを載せておけばいい．そうすればランセットを旗艦誌と位置づけるエルゼビアも，ちったあ考えるだろうて．
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女性の腹部大動脈瘤（AAA）検診は経済的でない BioTodayニュースレター 2018年7月30日
英国の基準によると、男性に対するのと同様の女性の腹部大動脈瘤（AAA）検診は費用対効果的でないと判断されました。喫煙と強く関連するAAAは男性の病気とみなされてきましたが、いまや女性の喫煙は男性と同様に一般的となっており、女性の喫煙は男性に比べておよそ2倍強くAAAと関連し、AAA破裂による死亡例の1/3は女性です。そういう背景を受けて今回の解析が実施されました。男性のAAA関連死亡がかなり減っていることやAAA検診の害を考慮して男性のAAA検診についても費用対効果の検討をする必要があると論評者は言っています。
Should we screen women for abdominal aortic aneurysm?. Lancet. July 26, 2018
Analysis of clinical benefit, harms, and cost-effectiveness of screening women for abdominal aortic aneurysm. Lancet. July 26, 2018
ガイドラインでは変わらないけれど
ガイドラインでは変わりません．メディケア側の覚悟次第でどうにでもなります．どういう覚悟かって？そりゃ，どこかの国で，ウェルニッケ脳症が頻発するのを覚悟で片っ端から総合ビタミン剤点滴の査定をするぐらいの覚悟ですよ．
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抗生剤処方を減らす取り組みは好みを変えただけで使用量減少には至っていない BioTodayニュースレター 2018年7月30日
高所得国・米国の65歳以上高齢者のデータを調べたところ、不適切かもしれない抗生剤処方は2011-14年に全般的には若干減っていたものの、個々の抗生剤処方とガイドライン変更との一貫した関連は認められませんでした。今回の解析で示された抗生剤処方の変化はガイドラインの変更や抗生剤耐性の懸念がもたらしたというよりは値段・入手しやすさ・広告などの市場環境や安全性に応じたものらしく、外来抗生剤処方を減らす取り組みは抗生剤の好みを変えただけで抗生剤使用量の減少には至っていないようだと著者は言っています。単純な呼吸器症状へのレボフロキサシン使用を控えることを求める2016年のガイドラインはおそらくレボフロキサシン使用に代わってアジスロマイシンなどの他の抗生剤使用増加傾向をもたらしているだろうと著者は予想しています。
Medicare data show modest drop in improper prescribing
Trends in outpatient antibiotic use and prescribing practice among US older adults, 2011-15: observational study. BMJ. 27 July 2018
ICUでのベッド上リハの意義
背景にはPICS (post intensive care syndrome：「生きてICUを出られれば後は野となれ山となれ」という時代は終わった）への対処という課題があるでしょう．
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ICUの重病患者の自転車こぎ運動+大腿四頭筋電気刺激で筋力は改善せず BioTodayニュースレター 2018年7月30日
無作為化試験の結果、集中治療室（ICU）の重病患者に自転車こぎ運動をしてもらい、大腿四頭筋電気刺激を施しても筋力は改善しませんでした。
ICUを出るときのMedical Research Councilスコア中央値（大きいほど筋力がより良好）は通常治療群の51を下回る48でした。
Effect of In-Bed Leg Cycling and Electrical Stimulation of the Quadriceps on Global Muscle Strength in Critically Ill Adults: A Randomized Clinical Trial. JAMA. 2018;320(4):368-378
鰯の脂のその後
OTC化騒動のどんちゃん騒ぎから6年が経とうとしているが，その間，生産的な議論は一つも無かった
「エパデール」、中国で臨床試験開始 持田と大日本住友の現地子会社 日刊薬業 2018/7/17 18:32
持田製薬と、大日本住友製薬の中国子会社の住友制葯（蘇州）は17日、高純度EPA製剤「エパデールS」について、中国で臨床試験を開始すると発表した。持田製薬は住友制葯と中国における同剤の開発に関して契約を締結している。両社は今年4月、中国の国家薬品監督管理局から臨床試験許認可を取得した。
2012.11.13 医師会の猛反対を振り切りメタボ薬が大衆薬に「初」転用
2013.11.11 医師会配慮で自虐的販売規制 医療用大衆メタボ薬の悲惨
医師会がエパデールOTCに反対する理由が分からない・・・
切ない片思い
そりゃ，「今更なんだ！」って，話になるだろうよ．この期に及んでも腹をくくれねえんだから，そりゃ足下見られるだろうよ．情けねえ話だぜ．
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EU離脱後もEMAとの連携を維持すべきと英国議会が判断〜実現はまた別の話 BioTodayニュースレター 2018年7月20日
欧州連合（EU）離脱後も英国は欧州医薬品庁（EMA）との連携を維持すべきと同国議会が判断しました。
ただし、離れずにいたいという英国の見込みをEU側はこれまでことごとく袖にされており、議会が望むような関係が実現するとは限りません。
Pharmaceutical industry responds to Trade Bill amendment on medicines
Trade Bill
U.K. votes to ‘fully participate’ in EMA after Brexit
UK votes to stay in the EMA post-Brexit
もはやlegacyではない
メトホルミンの有効性を実証したUKPDS34 (Lancet 352:854) が発表されてから20年．その有効性はlegacyを超えて，明確なReal world evidenceになったということだ．論より証拠，各心血管イベントと低血糖のハザード比，95％信頼区間のforest plotを是非一度御覧いただきたい．私は臨床試験でこんな頑健なデータを見たことがない．
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2型糖尿病患者をスルホニル尿素治療するならメトホルミンは継続した方が安全 BioTodayニュースレター 2018年7月20日
メトホルミン治療を始めた英国の2型糖尿病患者77,138人を調べたところ、後にスルホニル尿素を追加するかメトホルミンを止めてスルホニル尿素に切り替えることはメトホルミン単独治療継続に比べて心筋梗塞・死亡・重度低血糖を生じやすくし、それらのうちの心筋梗塞と死亡リスクの上昇はスルホニル尿素の追加ではなくスルホニル尿素への切り替えに起因することが示されました。
現在の2型糖尿病の治療方針のとおり、スルホニル尿素を始めるならメトホルミンを続けたほうが止めるより安全と著者は結論しています。
Adding Sulfonylureas to Metformin May Be Safer Than Switching Entirely
Sulfonylureas as second line drugs in type 2 diabetes and the risk of cardiovascular and hypoglycaemic events: population based cohort study. BMJ 2018;362:k2693
オメガ3脂肪酸伝説の終焉
そう言えば，オメガはギリシャ文字の配列で最後なのでありました．
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オメガ3脂肪酸補給で心疾患、脳卒中、死亡は減らない BioTodayニュースレター 2018年7月20日
無作為化試験一式をまとめて解析した結果、オメガ3脂肪酸補給で心疾患、脳卒中、死亡は減らないことが裏付けられています。 オメガ3脂肪酸摂取を支持する方針は見直したほうがよいと著者は言っています。
Omega 3 supplements have little or no heart or vascular health benefit / University of East Anglia
Higher Omega-3 Intake May Not Provide CV Benefit / PHYSICIAN'S FIRST WATCH
Omega-3 fatty acids for the primary and secondary prevention of cardiovascular disease. Cochrane review. 18 July 2018
確かなことと不確かなこと
何が画期性に相当するのか，その判断は確かにひどく不確かだが，Breakthrough Therapyとやらのエビデンスが不確かなことは確かなようだ．
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米国FDA画期性優遇の承認治療の裏付けは対象外治療に比べて不確か BioTodayニュースレター 2018年7月19日
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既存治療を上回りそうな効果が臨床試験でひとまず示唆されている重病治療の開発を支援する画期性優遇（Breakthrough Therapy Designation）制度を米国FDAは2012年に開始しましたが、その指定を得た2017年までの46の承認治療を調べたところ、画期性優遇指定なしの承認治療に比べてそれらの裏付けはより不確かなことが示されました。画期性優遇指定薬の試験はしばしば被験者数がより少数で、無作為化や対照群を欠いていました。
Study examines strength of evidence of drugs granted 'breakthrough' approval
Are 'breakthrough' drugs as safe as other FDA-approved medicines?
Questions Raised About “Breakthrough” Therapies’ Clinical Support
Clinical Trial Evidence Supporting FDA Approval of Drugs Granted Breakthrough Therapy Designation. JAMA. July 17, 2018
C型肝炎全治時代のHCV感染腎移植
マルコフモデルを使った医療経済評価
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Transplanting Hepatitis C Virus–Infected Versus Uninfected Kidneys Into Hepatitis C Virus–Infected Recipients: A Cost-Effectiveness Analysis. Ann Intern Med. 2018. DOI: 10.7326/M17-3088
Background: Direct-acting antiviral agents are now available to treat chronic hepatitis C virus (HCV) infection in patients with end-stage renal disease (ESRD).
Conclusion:Transplanting HCV-infected kidneys into HCV-infected patients increased quality-adjusted life expectancy and reduced costs compared with transplanting HCV-uninfected kidneys into HCV-infected patients.
ここでも強化療法に疑問
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1型糖尿病妊婦は推奨範囲血糖値HbA1c6.5％未満でも心臓奇形の子を生みやすい BioTodayニュースレター 2018年7月9日
スウェーデンでの試験の結果、1型糖尿病妊婦の子の心臓奇形は妊娠開始3か月前から3か月後までの血糖値が高いほど生じやすく、その期間の血糖値が推奨範囲（糖化ヘモグロビン6.5%未満）であっても糖尿病ではない妊婦の子より依然として2倍ほど生じやすいことが示されました。糖化ヘモグロビン（HbA1c）が6.5%未満、6.5%以上7.8%未満、7.8%以上9.1%未満、9.1%以上の女性から生まれた子の重大な心臓奇形の割合はそれぞれ3.3％、4.9％、4.4％、10％でした。糖尿病ではない女性の子では1.5％でした。
Higher risk of heart defects in babies of mothers with type 1 diabetes
Periconception glycaemic control in women with type 1 diabetes and risk of major birth defects: population based cohort study in Sweden. BMJ 2018;362:k2638
わざわざ論文にするまでもないことか？
口先ではなく，お手本を示さなければ子供だって納得しないってことだが，わざわざ論文にするまでもないと多くの人が思うことこそ，論文にされていないのだから，論文にする意義がある．それに，この後に今度は父親の生活習慣がどう影響するかという研究もできることだし．
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母親の健康的な生活習慣が子を太りにくくする BioTodayニュースレター 2018年7月9日
子が小児期や思春期の時の母親の健康的な生活習慣がその子の肥満を防ぐことが示されました。家族や親を軸とした取り組みが子供の肥満を防ぐのに有益なことを今回の結果は示しています。
Mothers who follow five healthy habits may reduce risk of obesity in children
Association between maternal adherence to healthy lifestyle practices and risk of obesity in offspring: results from two prospective cohort studies of mother-child pairs in the United States. BMJ 2018;362:k2486
運動してこそ減量に意味がある
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低BMI男性が死に易いのは低脂肪ではなく除脂肪体重が乏しいことによるらしい BioTodayニュースレター 2018年7月9日
米国の医療従事男性4万人近くを死ぬまで追跡した結果、BMI値が低い人が死にやすいのは脂肪量が少ないことによるのではなく骨格筋が大部分を占める除脂肪体重が少ないことによるようです。脂肪量を横軸、死亡率を縦軸としたグラフは右肩上がりの直線となり、死亡率は脂肪量が少ないほど低く、多いほど高いという結果が得られています。
Predicted lean body mass, fat mass, and all cause and cause specific mortality in men: prospective US cohort study. BMJ 2018;362:k2575
霊感商法合法化
「破産権利法」という呼称は，如何にも米国らしい，直接的な表現ではあるが，問題は何もこの，ALS患者を食い物にした霊感商法に限ったことではなく，米国の薬価制度全体が「破産権利法」になっている現実ではないのか．参考→米国ではそれは「ビジネス」と呼ばれる
と書いたら，その2日後には撤回の記事が・・・もしかしたら私の書いたこの記事がお手元に届いたから？
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最近成立した米国法律の下でBrainStorm社が効果不明ALS薬を売ろうとしている BioTodayニュースレター 2018年6月25日
未承認の試験段階薬を末期患者が使えるようにする法律が米国で最近成立したことを受け、Bloombergによると、イスラエルのBrainStorm Cell Therapeutics社がPh3段階の筋萎縮性側索硬化症（ALS）治療剤NurOwnをその法律の下で患者一人あたり30万ドル超を目安に売ろうとしています。NurOwnは神経栄養因子（NTF）分泌間葉系幹細胞であり、傷んだ神経に神経栄養因子を届けてALS患者の健康を改善しうるとされています。しかしPh2試験で有意効果は示せていません。製薬ニュースEndpointによると、保険会社はNurOwnのような試験段階の治療の費用負担を検討すらしないでしょう。この治療を受けるために金を集めた患者はその治療を許した法律をやがて破産を招く法律（Right to Bankruptcy）と呼ぶようになるかもしれません。
BrainStorm mulls making ‘modest profits’ from providing unproven cell therapy on a right-to-try basis
Step right up: A biotech may soon sell an experimental med to dying ALS patients under ‘Right to Try’
The ‘Right to Try’ Could Cost Dying Patients a Fortune
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BrainStorm社 米国新法の下でのPh3段階ALS治療の販売はしないことにした BioTodayニュースレター 2018年6月27日
米国の末期患者が未承認治療を受けれるようにした新法・Right to Try (RTT) Actを慎重に検討した結果、その法律の下でのPh3段階の筋萎縮性側索硬化症（ALS）治療NurOwnの提供はしないことにしたとイスラエルのBrainStorm Cell Therapeutics社が発表しました。できるだけ早く進行中のPh3試験を済ませることに引き続き専念すると同社は言っています。
BrainStorm Provides Update on Right to Try Policy
Brainstorm backs off a controversial plan to sell its experimental ALS med, but this issue is far from over
BrainStorm backs down from providing ALS treatment under right-to-try
中国の科学研究の品質向上
ちなみに日本は上位100位内のうち6（東大，京大，阪大，理研，東北大，東工大）
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高品質な研究成果に基づく順位付けの上位に入る中国の研究所が増えている BioTodayニュースレター 2018年6月25日
高品質な研究成果に基づく順位付けの上位に入る中国の研究所が増えており、去年は上位100位内のうち16が中国の研究所でした。
この傾向が何を意味するかというと、製薬ニュースEndpointによれば、科学成果の改善に伴ってこれからは他所から手に入れたものではなく中国起源の薬の開発
がより増えるに違いありません。
2018 tables: Institutions
Latest ranking of top research institutions show China coming on strong − with significant implications for biotech
FDAが皮下植え込み型Continuous Glucose Monitoring (CGM)を承認
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皮下据え置き血糖測定装置を米国FDAが承認 BioTodayニュースレター 2018年6月25日
皮下据え置き血糖測定装置を米国FDAが承認しました。今回承認されたEversense Continuous Glucose Monitoring (CGM) の血糖検出器
は血糖に触れると光を放つ蛍光成分で覆われており、その光を測定して5分毎にスマートフォンやタブレットなどの携帯端末に測定値を送ります。
1つの血糖検出器を皮下に据え置ける期間は最大90日です。
FDA approves first continuous glucose monitoring system with a fully implantable glucose sensor and compatible mobile app for adults with diabetes
FDA Approves World's First Long-Term Implantable Continuous Glucose Monitoring System for Marketing in United States
FDA okays fully implantable continuous glucose monitor/mobile app combo for diabetes
polypharmacyとうつ病
リリカ（プレガバリン）にはうつ病の副作用の記載はあるが，ガバペンチンにはないのだがなあ．とにかくポリファーマシーはいかんということか．
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うつ病を誘発しうる薬を米国人の3人に1人以上が服用〜うつ病有病率上昇と関連 Biotoday 2018-06-14
米国を代表する成人およそ26,000人を調べたところ、副作用としてうつ病を引き起こしうる薬剤（たとえばプロトンポンプ阻害剤）を3人に1人以上（37％）が服用しており、併用数が多いほどうつ病を生じやすいことが示されました。 うつ病の有病率はうつ病リスクがある薬剤を服用していない人では5%、1種類服用している人では7%、3種類以上服用している人では15%でした。特筆すべき事にガバペンチンとシクロホスファミドの併用患者のうつ病有病率はなんと61%を示しました。
Common Drugs May Be Contributing to Depression / The New York Times
Use of Common Drugs with Depression as Side Effect Increasing / PHYSICIAN'S FIRST WATCH
Prevalence of Prescription Medications With Depression as a Potential Adverse Effect Among Adults in the United States. JAMA. 2018;319(22):2289-2298
やるだけまだまし
5人の著者は全員，ABIMと密接な関係を持っていることが，論文に明記されている．でも，「その専門医資格は本当に患者のために役立っているのか？」という市民（silent majority）からの素朴な疑問に対し，三猿を決め込む学会より，こういう研究を論文にするだけまだまし
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米国の認定維持内科医は若干腕が良い〜単なる宣伝という意見あり Biotoday 2018-06-13
米国の内科医認定組織ABIM主催の試験の結果、ABIMの認定を維持している内科医の腕は若干良いことが示されました。 ABIM認定維持ガイドライン作成を助けたAmerican College of Physiciansの医学誌Annals of Internal Medicineに掲載された今回のABIM主催試験報告は広告物であるとイリノイ州の医師Westby Fisher氏はMedscapeに話しています。また、同試験は観察試験であって何も証明していないともFisher氏は言っていますし、論評者は解析の方法を疑問視しています。
MOC Tied to Better Physician Performance Scores in ABIM Study / Medscape
Internists Who Maintain Certification Do Slightly Better on Performance Measures / PHYSICIAN'S FIRST WATCH
Maintenance of Certification: Glass Not Entirely Empty?. Ann Intern Med. Epub ahead of print 12 June 2018
Associations Between American Board of Internal Medicine Maintenance of Certification Status and Performance on a Set of Healthcare Effectiveness Data and Information Set Process Measures. Ann Intern Med. Epub ahead of print 12 June 2018
AIはPublication biasを解消できるか？
データの「翻訳」の仕方に問題があるってことは，前から人間が研究してきて既にわかっていたこと．今回，AIがそれを理解できたのだとしたら，今度は，「そのAIがbiasのない論文を書けるかどうか？」ってリサーチ・クェスチョンが生まれたわけだ．
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論文から得うる裏付けは不完全でおそらく偏っている BioTodayニュースレター 2018年6月11日
世界最大の臨床試験根本データ登録簿ClinicalTrials.govとそれら試験の報告状況を英国の人工知能（AI）創薬会社BenevolentAIが調べたところ、試験の段階・規模・設計・専門分野によって出版率は異なり、論文から得うる裏付けは不完全でおそらく偏りがあります。一方、期待が持てる発見として、ClinicalTrials.govに登録された結果は医学論文に比べて偏りが少ないようです。
Magdalena Zwierzyna: Lessons on trial design and transparency from ClinicalTrials.gov
Clinical trial design and dissemination: comprehensive analysis of clinicaltrials.gov and PubMed data since 2005. BMJ 2018;361:k2130
過猶不及
論語の国での超高齢者コホートだと，セレブ感が漂う？？
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死亡率が最も低い超高齢者の収縮期血圧は129 mmHg〜低すぎも死亡を増やす BioTodayニュースレター 2018年6月11日
中国の平均年齢92歳のかなり高齢の4658人を3年間追跡したところ、収縮期血圧（SBP）129 mmHgが最も死亡率が低く、107 mmHg未満や154 mmHg超の人は129 mm Hgの人に比べて死にやすいことが示されました。154 mmHg超だと心血管死リスクが高く、107 mmHg未満だと心血管以外の死亡リスクが高まるという結果が得られています。
Revisiting the association of blood pressure with mortality in oldest old people in China: community based, longitudinal prospective study. BMJ 2018;361:k2158
FDAと日本の裁判所の共通点
科学なんて糞食らえという姿勢→裁判官の科学教育
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TherapeuticsMDの性交痛薬が当初の要求通りならまだ随分先の筈のFDA承認獲得 BioTodayニュースレター 2018年5月31日
当初の要求どおりならまだ随分先の筈の性交痛薬IMVEXXY (estradiol vaginal inserts) 承認をTherapeuticsMDが発表しました。
FDAはIMVEXXYの承認を去年5月に却下し、1年間の安全性試験を求めていました。しかしScott Gottlieb氏が米国FDA長官になってからすぐにその判断は覆り、追加試験なしでの再承認申請が可能となり、今回の承認に至りました。
[去年11月の再承認申請] TherapeuticsMD Announces Resubmission of New Drug Application for TX-004HR
[去年12月の再承認申請受理] TherapeuticsMD Announces FDA Acceptance of New Drug Application and Prescription Drug User Fee Act (PDUFA) Date for TX-004HR
FDA executes a 180 on TherapeuticsMD therapy, handing it an OK − and stoking (注：stoke=炎上させる）concerns about political influence
TherapeuticsMD Announces FDA Approval of TX-004HR: IMVEXXY (estradiol vaginal inserts), the Lowest Dose Vaginal Estrogen Product Approved for the Treatment of Moderate to Severe Dyspareunia, a Symptom of VVA, Due to Menopause
ガイドライン作成組織の利益相反
こうしてみると，日本○○学会が作った○○病の診療ガイドラインなんて，どれもひどく怪しげな代物だということになる．実際そうだし．
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USPSTFの予防法必要性判定の根拠レビュー費用の主な出処は米NIH BioTodayニュースレター 2018年5月31日
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予防や裏付けに基づく医療の専門家16人で構成される米国予防医療特別委員会（USPSTF）の25の予防法必要性判定に使われた1650の包括的レビューの資金源を調べたところ、米国立衛生研究所（NIH）からが群を抜いて多く25%を占めました。次に多かったのは英国のMedical Research Councilからの助成でレビュー費用の3%を占めました。21%のレビューは資金源の掲載がありませんでした。また、資金源は分野によって異なり、たとえばクラミジアや淋病の検診の判定の根拠レビューの費用は企業が最も多く賄っていて75%を占め、一方、性感染症（STI）を防ぐための行動指導については政府からの助成が最も多く91%を占めました。
NIH primary supporter of systematic reviews behind USPSTF recommendations
Sources of Funding for Research in Evidence Reviews That Inform Recommendations of the US Preventive Services Task Force. JAMA. 2018;319(20):2132-2133. doi:10.1001/jama.2018.5404
DAPT trade off in ischemic stroke
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TIA/軽度脳卒中後の抗血小板薬2剤併用はするなら3週間以内にとどめる BioTodayニュースレター 2018年5月21日
無作為化試験（POINT）の結果、一過性脳虚血発作（TIA）/軽度虚血性脳卒中（NIHSS点数が3点以下）患者の抗血小板薬2剤・クロピドグレル+アスピリン併用はアスピリンのみ服用に比べて脳卒中をより防ぐものの、重大出血をよりもたらしました。10か国からこの試験に参加した患者5000人は、TIA/軽度虚血性脳卒中発生から12時間以内に90日間のクロピドグレル+アスピリン併用かアスピリン単独服用に割り振られました。
90日間の深刻な虚血事態（虚血性脳卒中、心筋梗塞、虚血性血管疾患による死亡）の発現率はクロピドグレル+アスピリン併用群では5%、アスピリンのみの群では6.5％で、クロピドグレル+アスピリンは主に脳卒中を減らしました。重大出血率はクロピドグレル+アスピリンの方がアスピリン単独群より多く、それぞれ0.9％と0.4％でした。
クロピドグレル+アスピリンの脳卒中予防効果は主に治療開始から1週間に認められており、出血はより遅く生じています。もし抗血小板薬を2剤使うならTIA/軽度脳卒中後3週間以内にとどめ、あとは単独治療に移行すべきと論評者は言っています。
Stroke Prevention Drug Combo Shows Promise, Study Says
Platelet-Oriented Inhibition in New TIA and Minor Ischemic Stroke - POINT
Dual Antiplatelet Therapy or Aspirin Alone After TIA or Minor Stroke?
Antiplatelet Therapy after Ischemic Stroke or TIA. NEJM. May 16, 2018
Clopidogrel and Aspirin in Acute Ischemic Stroke and High-Risk TIA. NEJM. May 16, 2018
Dual Antiplatelet Therapy or Aspirin Alone After TIA or Minor Stroke?
In patients with minor ischemic stroke or high-risk transient ischemic attack (TIA), treatment with clopidogrel plus aspirin prevents more recurrent strokes, but the combination also causes more bleeding than aspirin alone. The findings were published in the New England Journal of Medicine and presented at the European Stroke Organisation Conference.
Nearly 5000 patients in 10 countries were randomized, within 12 hours of TIA or minor stroke, to clopidogrel plus aspirin or placebo plus aspirin for 90 days. Overall, major ischemic events occurred significantly less often with clopidogrel plus aspirin than with aspirin alone (5.0% vs. 6.5%), with the benefit confined to a reduction in recurrent stroke. However, major hemorrhage occurred more often with clopidogrel (0.9% vs. 0.4%).
An editorialist points out that "most of the benefit regarding stroke prevention occurred in the first week of treatment with the combination, whereas most of the bleeding occurred later." He concludes, "If dual therapy is used, it should be confined to the first 3 weeks after a TIA or minor stroke and then transitioned to monotherapy."
NEJM article: Clopidogrel and Aspirin in Acute Ischemic Stroke and High-Risk TIA DOI: 10.1056/NEJMoa1800410
NEJM editorial: Antiplatelet Therapy after Ischemic Stroke or TIA
Background: NEJM Journal Watch General Medicine year in review on early treatment of stroke and TIA
憂慮なんかしちゃいない
こっちの場合は、株主も会社も憂慮なんかしちゃいないだろうよ。
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憂慮すべきことに喫煙経験がない米国成人の電子タバコ使用が増えている BioTodayニュースレター 2018年5月17日
電子タバコ使用経験がある米国成人の割合は2014年から2016年に約13％から15％に上昇しましたが、使用を続けている成人の割合は4％から3％へと低下しました。喫煙中の成人の電子タバコ使用は減り、かつて喫煙していた禁煙成人の電子タバコ使用は増えており、この傾向は電子タバコ使用が禁煙への移行を反映しているのかもしれません。喫煙経験がない人の電子タバコ使用の増加は憂慮すべき傾向です。というのもニコチンやその他の成分の害が及ぶからです。
Changes in E-Cigarette Use Among U.S. Adults
Changes in Electronic Cigarette Use Among Adults in the United States, 2014-2016. JAMA. 2018;319(19):2039-2041
ESUSにはDOACよりもアスピリン
アスピリンを上回る有効性は証明されず、深刻な出血が2倍になったからといっても、バイエルとその株主以外は憂慮なんかしちゃいないだろうよ。今まで通りアスピリンを使えばいいだけだからね。なお、今回の論文発表で、深刻な問題があったのは、リバロキサバンの安全性だけでなく、2017年10月の、試験の早期中止についてのバイエルの報道発表もまた然りだったことが判明した。というのは、この報道発表では、深刻な出血の年間発現率がRivaroxaban群では1.8％、アスピリン群ではその半分未満の
0.7％だったことに一切触れていなかったからだ。
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出処不明塞栓性脳卒中のRivaroxaban治療はアスピリンに勝らず出血を増やす BioTodayニュースレター 2018年5月17日
50歳以上の7213人が参加した無作為化試験（NAVIGATE
ESUS）の結果、出処不明のおそらく塞栓性の虚血性脳卒中患者の第Xa因子阻害薬Xarelto（Rivaroxaban）15
mg/日経口服用はアスピリンに勝る脳卒中再発抑制効果を示さず、出血をより多くもたらしました。脳卒中か全身塞栓症の年間発現率は両群とも5%ほど、虚
血性脳卒中の年間発現率はどちらも4.7％でした。深刻な出血の年間発現率はRivaroxaban群では1.8％、アスピリン群ではその半分未満の
0.7％でした。
Rivaroxaban Not Superior to Aspirin for Patients with Embolic Stroke of Unknown Source
Rivaroxaban for Stroke Prevention after Embolic Stroke of Undetermined Source. NEJM. May 16, 2018
心房細動の治癒とは？
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心房細動が解消しても脳卒中/一過性脳虚血発作は依然として生じやすい Biotoday 2018-05-11
英国の一般診療の患者データを調べたところ、ひとたび心房細動になったら解消しても脳卒中/一過性脳虚血発作（TIA）のリスクは高いまま維持されることが示されました。
心房細動が解消した後の死亡率も非心房細動患者に比べて高いことが示されており、心房細動解消患者の抗凝固薬使用継続を促すように治療方針を変える必要があると著者は言っています。
People no longer being treated for irregular pulse 'may still have stroke risk'
Patients who have had an irregular heart beat can't ever be considered 'cured'
Risk of stroke and transient ischaemic attack in patients with a diagnosis of resolved atrial fibrillation: retrospective cohort studies. BMJ 2018;361:k1717
過ぎたるは及ばざるがごとし：降圧の場合
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老人のきつめの高血圧治療を緩めることで転倒リスクが低下しうる Biotoday 2018-05-11
収縮期血圧（SBP）120 mm Hg以下になるほどのきつめの高血圧治療を受けている老人は、その治療をもっと緩めることで転倒し難くなるようです。
この試験では、降圧剤治療を受けている65歳以上の養護施設入居老人およそ2万人（主に男性）の中から収縮期血圧（SBP）120 mm Hg以下が記録されてから3日内に転倒した人を選び出し、その転倒から7日以内に降圧薬治療を緩めた（用量を減らしたり薬を止めたりした）場合とそうしなかった場合が比較されました。
その結果、降圧薬治療を緩めた高齢者の転倒リスクは低下しました。また、認知症の割合も低下しました。
Aggressive BP Lowering Linked to Falls in Older Patients / Medscape
Presentations at #AGS18 address advance care planning, osteoporosis, hypertension and falls / Eurekalert
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米国で65歳以上高齢者の転倒による死亡が増えているBiotoday 2018-05-14
米国で65歳以上高齢者の転倒による死亡が増えており、2007年には10万人あたり47人だったのが2016年には10万人あたり62人へと31％上昇しました。
なかでも超高齢者（85歳以上）、白人、男性は転倒による死亡がより多いことが示されています。
Deaths from Falls Increasing Among Elders / PHYSICIAN'S FIRST WATCH
Deaths from Falls Among Persons Aged >=65 Years - United States, 2007-2016. MMWR. Weekly / May 11, 2018 / 67(18);509-514
全頭検査のコスト
参考記事：なお、日本でのBSE発生は2009年2月の36例目が最後である（北海道BSE対策本部 国内３６例目のＢＳＥ発生に係る疫学調査に関する情報 2009/2/16）
まだ止められない福島県産米の全量全袋検査
全頭検査礼賛
BSE全頭検査、7月から一斉廃止へ（日経2013/6/28）：検査の対象月齢がを「48カ月超」すれば、国内で食肉処理される肉用牛のほとんどが検査の対象外となる→本来の意味での全頭検査ではなくなる。
BSE プリオンの全頭検査の廃止へ 17年4月から（毎日 16/12/16)：（「48カ月超」の牛を”全て”検査していた）「全頭検査」も止めて、足がふらつくなど神経障害のある牛だけに切り替える
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米国での献血のジカウイルス検査は金ばかりかかって検出数は少ない Biotoday 2018-05-10
米国赤十字が献血のジカウイルス（ZIKV）検査を開始してから最初の15か月間に同定された感染は僅か8件で、それらの検出には1件あたり530万ドル（$5.3 million）もかかりました。金ばかりかかって検出数が少ない現在の方法を続けることは難しいかもしれません。
Screening Blood Donations for Zika Has Low Yield, High Cost
Zika Blood Screening: Hefty Price Tag for Low Yield
Investigational Testing for Zika Virus among U.S. Blood Donors. N Engl J Med 2018; 378:1778-1788
ゲームでADHDを治療する
「良薬は口に甘し」というコンセプト
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ADHD治療ビデオゲームを間もなくFDAに承認申請するAkili社が5500万ドル調達 Biotoday 2018-05-10
小児のADHD（注意欠如・多動症）を治療するビデオゲームAKL-T01を開発しており、そのピボタル試験の成功を昨年暮れに発表したAkili社が5500万ドル（$55 million）を調達しました。今回の投資はBaillie Gifford, Amgen Ventures, M Ventures (Merck KGaAの投資事業), JAZZ Venture Partners, Canepa Advanced Healthcare Fund, Brooklands Capital Strategiesを迎えつつTemasekが率いました。AKL-T01は今後数ヶ月以内に米国FDAに承認申請されます。
Akili Achieves Primary Efficacy Endpoint in Pediatric ADHD Pivotal Trial / BusinessWire
Akili Completes $55 Million Financing to Advance Company’s Digital Medicine Platform and Product Pipeline Aimed at Treating Cognitive Dysfunction / BusinessWire
Temasek, corporate VCs buy into prescription digital med hopes in Akili’s $55M Series C / Endpoint
未承認治療とクラウドファンディング
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幹細胞治療費を募るクラウドファンディングは害を軽視、効果を誇大吹聴しがち BioTodayニュースレター 2018年5月10日
裏付けのない幹細胞治療に保険はたいてい支払われないので、そういう治療を望む患者はインターネットでの告知を介して一般から広く寄付を募るクラウドファンディングでその治療費を捻出する場合がありますが、告知内のそれらの治療の危険性はしばしば軽視され、効果は大げさに吹聴されていることが示されました。治療の寄付を募るクラウドファンディング告知は幹細胞治療に関して誤った認識を広める恐れがあると著者は言っています。
Crowdfunding Campaigns for Unproven Stem Cell-Based Interventions often Underemphasize Risks, Exaggerate Effectiveness JAMA
Crowdfunding for Unproven Stem Cell-Based Interventions. JAMA. 2018;319(18):1935-1936. doi:10.1001/jama.2018
求むValidation study
この種のスコアは山ほどありますが、実際に日本人でのバリデーション研究を見たことがありません。誰かやりませんか？それとも、もうあるのでしょうか？
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ニュージーランドの今時の一般診療患者に見合う心血管疾患リスク予想法を作成 BioTodayニュースレター 2018年5月7日
高所得国の一つニュージーランドの当世の（contemporary）一般診療患者に見合う心血管疾患リスク予想法が作られました。今回の成果は心血管疾患リスク予想に携わる他の研究者の参考になるだろうと論評者は言っています。
Contemporary cardiovascular risk prediction. Lancet. Published: 04 May 2018
Cardiovascular disease risk prediction equations in 400,000 primary care patients in New Zealand: a derivation and validation study. Lancet.Published: 04 May 2018
問題はRWE
その国、地域の疾病構造はもちろん、施設、保険制度、社会福祉制度などの社会的要素の差異も、この尺度のパフォーマンスに重大な影響を与えるだろう。それこそreal world evidenceが問題となる。
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予後不良な入院高齢者をICD-10記録を使って同定しうる脆弱性評価尺度ができた BioTodayニュースレター 2018年4月30日
死亡・長期入院・再入院のリスクが高い脆弱な入院高齢者をICD-10診断の記録に基づいて同定しうる尺度が開発されました。この尺度はICD-10を導入していれば利用可能であり、更なる入力の手間なく実行することができます。また、評価者間の判断の違いの心配も無用です。
Development and validation of a Hospital Frailty Risk Score focusing on older people in acute care settings using electronic hospital records: an observational study. Lancet. Published: 26 April 2018
What proportion of older adults in hospital are frail?. Lancet. Published: 26 April 2018
The older, the better：ただし外科医の場合
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急な大手術患者の死亡率は執刀医がより年配なほど低い BioTodayニュースレター 2018年4月30日
米国の急な大手術患者のデータを調べたところ、執刀医がより年配な方が死亡率が低いことが示されました。40歳未満の執刀医の患者の死亡率は6.6%、60歳以上の執刀医では6.3％でした。50-59歳の女性執刀医の患者の死亡率が最も低いという結果も得られています。
Emergency treatment by older surgeons linked to slightly lower death rates
Study suggests older surgeons produce lower mortality rates in emergency procedures
In Major Surgical Procedures, Older Operators Do Slightly Better
Links between age and sex of surgeons and patients’outcomes. BMJ 2018;361:k1691
Tsugawa Y, Jena AB, Orav EJ, Blumenthal DM, Tsai TC, Mehtsun WT, Jha AK. Age and sex of surgeons and mortality of older surgical patients: observational study. BMJ. 2018 Apr 25;361:k1343. doi: 10.1136/bmj.k1343. PubMed PMID: 29695473.
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この論文と同じ筆頭著者（津川友介氏）が、内科医の場合には担当医が若いほど死亡率が低いことを示している。
Tsugawa Y, Newhouse JP, Zaslavsky AM, Blumenthal DM, Jena AB. Physician age and outcomes in elderly patients in hospital in the US: observational study. BMJ.2017 May 16;357:j1797. doi: 10.1136/bmj.j1797. PubMed PMID: 28512089; PubMed Central PMCID: PMC5431772.
若い医師の方が担当患者の死亡率が低いことが最新の研究で明らかに
celecoxibは再審無罪
FDAは医者の言うこと素直に聴いて再審無罪にした。一方日本の裁判所は私を藪医者呼ばわりするだけ。
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FDA諮問委員会がPfizerのCOX-2阻害剤Celebrexの安全性を支持 Biotoday 2018-04-27
PfizerのCOX-2阻害剤Celebrex（celecoxib）は2004年9月に販売停止になったMerck & Coの同種薬Vioxx（rofecoxib）のような重大心血管を引き起こさないようであり、処方用量のイブプロフェンやナプロキセンを超える害は無いと米国FDA諮問委員会が判断しました。 Celebrexには心血管リスク上昇の警告が表示されていますが、今回のFDA諮問委員会の判断によってその表示は変わるかもしれません。2016年の暮れにNEJM誌に掲載された無作為化試験（PRECISION）の結果、celecoxib、ナプロキセン、イブプロフェンの重大心血管事態一揃え（心血管死・脳卒中・心筋梗塞）の発現率はそれぞれ2.3%、2.5%、2.7%であり、celecoxibの心血管安全性はナプロキセンやイブプロフェンに劣らないことが確認されています。
Joint Meeting of the Arthritis Advisory Committee and the Drug Safety and Risk Management Advisory Committee / FDA Briefing Document
Pfizer's Celebrex shown to be as safe as ibuprofen or naproxen: study / Reuters
FDA Panel Affirms Safety Of Painkiller Celebrex / NPR
Celecoxib Gets Partial Exoneration from FDA Panels / PHYSICIAN'S FIRST WATCH
Cardiovascular Safety of Celecoxib, Naproxen, or Ibuprofen for Arthritis. N Engl J Med 2016; :2519-2529. December 29, 2016
誰に対する「慈善」なのか？
金は出すが口は出さない気前のいい旦那達。企業に対する”charity”ってことね。
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臨床試験への公的助成団体の大半が結果公表の確約方針を持たず BioTodayニュースレター 2018年4月27日
国際的な巨大慈善団体や政府の殆どは結果公表の確約を求める方針なく臨床試験資金を提供しています。貯金の大部分を臨床試験への支払いに充てている18の非営利助成団体が謳う方針を調べたところ、研究者に結果の報告を義務付けていないものが大半でした（義務付けていたのは44%のみ）。また、臨床試験の登録を求めていたのは半数のみでした。
Do charities and governments ensure clinical trial researchers report results? Most don’t.
AllTrials audit finds most top public funders lack research transparency policies/ FierceBiotech
Noncommercial Funders’ Policies on Trial Registration, Access to Summary Results, and Individual Patient Data Availability. JAMA. 2018;319(16):1721-1723. doi:10.1001/jama.2018.2841
抗てんかん薬の先天性奇形リスク
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よく使われる8つの抗てんかん薬それぞれの先天性奇形リスクを同定 Biotoday2018-04-23
抗てんかん薬のいずれかを妊娠時に単独使用した女性7355人を調べたところ、よく使われる8つの抗てんかん薬の一つ・バルプロ酸高用量は子の深刻な先天性奇形リスクを最も高めました。 一方、低用量Lamotrigine（ラモトリギン) のそのリスクは最も低く、ラモトリギン・levetiracetam（レベチラセタム）・oxcarbazepine（オクスカルバゼピン）のリスクは抗てんかん薬に接しなかった小児のリスクの範囲内に概ね収まっていました。
Congenital Malformations with Various Antiepileptic Drugs Examined / PHYSICIAN'S FIRST WATCH
Comparative risk of major congenital malformations with eight different antiepileptic drugs: a prospective cohort study of the EURAP registry. Lancet Neurology. Published: 18 April 2018
Prescribing antiepileptic drugs to women of reproductive age. Lancet Neurology. Published: 18 April 2018
医師のフレックスタイム制：誰のための教育なのか？
この論文の結論は下記のようである
CONCLUSIONS
There was no significant difference in the proportion of time that medical interns spent on direct patient care and education between programs with standard duty-hour policies（注2） and programs with more flexible policies（注1）. Interns in flexible programs were less satisfied with their educational experience than were their peers in standard programs, but program directors were more satisfied.
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勤務に制限を設けない研修医教育は指導側の満足を高めるが成果は上がらず BioTodayニュースレター 2018年4月19日
勤務時間や勤務終わりから次の開始までの休み時間に制限を設けない（注1）研修医教育の成果は、2011年に米国研修医教育組織・ACGMEが示した制限に沿った教育（注2）に勝りませんでした。制限なし教育を受けた研修医の不満はより大きく、指導側の自己満足は大きいという結果も得られています。
Managing the Most Precious Resource in Medicine. N Engl J Med 2018; 378:1552-1554
Education Outcomes in a Duty-Hour Flexibility Trial in Internal Medicine. N Engl J Med 2018; 378:1494-1508
注1：平たく言えば残業に制限が無い。これをflexible policyである！
注2：普通に残業の制限がある。これがstandard duty-hour policyである！
以上の二つを取り違えないように！！
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いつ、どこで高いのか？それが問題だ！
さらに仮面高血圧では死亡率が2.83倍になるという。「高血圧」の定義は単に数字の問題ではないのだ。
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24時間血圧が高いことは診察時血圧が高いことに比べて死亡率上昇とより関連 BioTodayニュースレター 2018年4月19日
スペインの成人6万人超を調べたところ、24時間収縮期血圧（SBP）が高いことは診察時SBPが高いことに比べて死亡率上昇とより関連しました。24時間SBPは1標準偏差（SD）上昇毎に死亡率の1.58倍上昇と関連しました。
Ambulatory BP Monitoring May Be a Superior Predictor of Mortality
The Value in an Ambulatory Blood-Pressure Registry. N Engl J Med 2018; 378:1555-1556
Relationship between Clinic and Ambulatory Blood-Pressure Measurements and Mortality. N Engl J Med 2018; 378:1509-1520
NNT=588の「手厚い治療」
心血管死亡の抑制で見るとLDL-Cが100-129 mg/dLの群ではNNT=149（絶対リスク減少 3.45%-2.78%=0.67%）、130-159mg/dLの群ではNNT=122（絶対リスク減少 4.72%-3.90%=0.82%）、160mg/dLの群で、ようやくNNT=56（絶対リスク減少 5.03%-3.26%=1.77%）と2桁になるのだから。それでもこのメタアナリシスに含まれるのは白人が圧倒的に多いわけで、日本人に限ればもっとNNTは大きくなる。たとえば、MEGA study (Lancet 2006;368:1155-1163)。そもそも心血管死亡の抑制ではプラセボ群との間に有意差が出ていない(HR 0.63 95%CI 0.33-1.33)のだが(^^;)、それでも強引にNNTを算出してみると（LDL-C130-150mg/dlの群で）、NNT=588（絶対リスク減少 0.45%-0.28%=0.17%）となってしまう。「手厚い (more intensive) 薬物治療」とは、NNTの大きさのことを言うようだ。
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LDL-Cが100 mg/dLをより上回っている人ほど手厚い薬物治療でより死に難くなる BioTodayニュースレター 2018年4月19日
スタチン・Ezetimibe（エゼチミブ ）・PCSK9阻害抗体の無作為化試験をまとめて解析したところ、治療前のLDL-C濃度がより高い人ほど手厚い (more intensive) LDL-C低下薬治療でより死に難くなることが示されました。ただしその関連は治療開始前のLDL-C濃度が100 mg/dL以上の人に限られました。
Association Between Baseline LDL-C Level and Total and Cardiovascular Mortality After LDL-C Lowering: A Systematic Review and Meta-analysis. JAMA. 2018;319(15):1566-1579. doi:10.1001/jama.2018.2525
画期的でない画期的新薬
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FDAの画期性優遇制度の下でたいして画期的でない薬が承認されている Biotoday 2018-04-16
既存の治療を相当上回る効果をもたらしうる薬の開発や米国FDA承認を後押しするための画期性優遇制度（Breakthrough Therapy Designation）の下でたいして画期的でない薬剤が承認されていることを3人の専門家が憂い、それに対して米国FDAは現在の方針を変えるつもりはないと回答しています。米国FDA承認薬のうち今や3つに1つ以上が画期性優遇対象薬となっています（2014年と2015年は22%、2016年は32%、2017年は37%）。
Does the FDA’s ‘breakthrough’ drug program need to be reformed? Harvard skeptics say yes
Breakthrough-Therapy Designation − An FDA Perspective. N Engl J Med 2018; 378:1457-1458
The FDA Breakthrough-Drug Designation − Four Years of Experience. N Engl J Med 2018; 378:1444-1453
タバコ値上げは低所得者救済策
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タバコ50%値上げで低収入な喫煙者ほどより禁煙して治療への出費が減って潤うBiotoday 2018-04-16
13の中所得国の男性喫煙者4億9000万人（中国人が2億9100万人）を解析した結果、消費税でタバコの値段を50%上げれば喫煙者の割合がより高い（5人に1人）最も低収入な男性ほど最も高収入な男性に比べて約8倍多く禁煙でき、治療への出費がより回避されてより懐が暖かくなります。医療費全般や喫煙関連疾患の治療費の自己負担が大きい7か国について解析したところ、最貧困（extreme poverty）男女の2.4％に相当する880万人が50%のタバコの値上げで最貧困を脱するという結果が得られています。
HEALTH, TAXES, AND POVERTY IN 500 MILLION MALE SMOKERS / Centre for Global Health Research
The health, poverty, and financial consequences of a cigarette price increase among 500 million male smokers in 13 middle income countries: compartmental model study. BMJ 2018;361:k1162
一方でこんな記事もあります．
JT、ロシア４位を1900億円で買収 現地で首位固め 日経 2018/3/16
この記事を見ると，JTが買収・出資しているのが，正にこういった国々のタバコ企業です．具体的には，スーダン，エジプト，ブラジル，ドミニカ，フィリピン，インドネシア，エチオピア．金儲けには内戦なんか関係ないのね．
救急科の鈍的外傷小児の全身CTで生存改善せず〜照射領域はなるたけ限定すべき Biotoday2018-04-11
鈍傷で救急科（ED）に来て2時間以内にCT検査を受けた14歳までの小児およそ43,000人の記録を調べたところ、頭部・胸部・腹部/骨盤を含む全身CTの生存改善効果は認められませんでした。今回の結果は鈍傷小児の全身CTを支持しておらず、できる限りCT照射領域を限定することが必要と著者は言っています。
Whole-Body CT Scans Don't Appear to Improve Survival in Kids with Blunt Trauma / PHYSICIAN'S FIRST WATCH
Association of Whole-Body Computed Tomography With Mortality Risk in Children With Blunt Trauma. JAMA Pediatr. Published online April 9, 2018
人工知能の使い方
椅子からの立ち上がりや歩行の様子を分析して錐体外路疾患を診断するなんてこともできるんじゃないか．そんな計画を嫌う神経内科医もいるかもしれないが．
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眼科医検査を要する軽度超糖尿病性網膜症を検出する人工知能装置をFDAが承認 BioTodayニュースレター 2018年4月13日
眼科医による更なる検査や場合によってはすぐに治療も必要な軽度を超える糖尿病性網膜症を検出するIDx社の人工知能（AI）利用ソフトウェア装置IDx-DRを米
国FDAが販売承認しました。この装置では、網膜カメラTopcon
NW400で撮った眼の画像がAIを使って解析されます。この装置は写真を解釈する必要がないので、眼の治療に疎い医療従事者は重宝するだろうとFDAは
言っています。10の一般診療の糖尿病患者900人が参加したIDx-DRの試験の結果、軽度を超える糖尿病性網膜症の検出率は87%、そうでない患者の
検出率は90%でした。
FDA permits marketing of artificial intelligence-based device to detect certain diabetes-related eye problems
Newly Approved Software Uses AI to Detect Diabetic Retinopathy
2年間で4件の意味
「全ては患者様のために」というスローガンに従って医療者が行動しているのだとしたら，制度開始から2年でいまだに制度の対象となった技術が4件しかないことは，この制度が患者の ためになっていないことを意味する．
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阪大病院での患者申出療養すべてで死亡含む重篤事象が発生、適切な患者選択を―患者申出療養評価会議 MedWatch 2018年4月12日
大阪大学医学部附属病院で実施された3件の患者申出療養「心移植不適応な重症心不全患者への『耳介後部コネクターを用いた植込み型補助人工心臓による療法』」すべてで患者死亡を含む重篤な有害事象が生じている。病院では当該療法の実施を中止しており、今後、実施計画の見直しが検討される―。
4月12日に開催された患者申出療養評価会議（以下、評価会議）で、こういった報告がなされました。構成員からは「技術そのものの問題というよりも、患者選択に問題があるのではないか」といった指摘がなされました。（以下略）
血液培養/造影検査の乱用
単純な蜂巣炎がガイドラインを無視して無闇矢鱈に血液培養/造影検査されている Biotoday 2018-04-04 - おそらく単純な蜂巣炎（蜂巣織炎）で救急科（ED）に来て入院に至った患者183人のデータを調べたところ、ガイドラインに照らすと血液培養検査が適切なのは（10%）のみでしたが、実際には60人（32.8％）が血液培養検査されていました。 また、患者のおよそ7割（67.8％）が熱や好中球減少がないのに超音波などの造影検査を受けており、造影検査は全てガイドラインに反して実施されていたようです。蜂巣炎はよくある急性細菌性皮膚感染症で、米国では毎年およそ1450万人が患って65万件の入院に至っている
Clinically Useless Tests for Cellulitis Cost Hundreds of Millions Each Year / PHYSICIAN'S FIRST WATCH
Clinical Usefulness of Imaging and Blood Cultures in Cellulitis Evaluation. JAMA Intern Med. Published online April 2, 2018
問題は「いつ止めるのか？」
処方自体の妥当性はあっても、５日間で済ませなければならないところを２週間処方してしまっては、後の９日間は薬剤耐性の拡大に大いに貢献していることになる。
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急性副鼻腔炎成人への抗生剤処方期間は大部分が長すぎる Biotoday 2018-03-28
米国成人の急性副鼻腔炎への抗生剤処方があった診察データ約370万件を調べたところ、それら抗生剤処方の大部分がガイドライン推奨の処方期間を上回っていました。
ガイドラインでは5-7日の抗生剤治療が推奨されていますが、今回の調査での処方期間の中央値は10日で、約70%の処方は10日以上となっていました。
また、薬剤耐性発現の懸念により否定されているにも関わらず5日間のアジスロマイシンが処方の20%超を占めました。
Most Courses of Antibiotics for Sinusitis Are Too Long / PHYSICIAN'S FIRST WATCH
Are Antibiotic Courses Prescribed for Sinus Infection Too Long? / JAMA
Antibiotic Therapy Duration in US Adults With Sinusitis. JAMA Intern Med. Published online March 26, 2018
電子タバコで禁煙しにくくなる
結局は依存症なんだから，覚醒剤依存症患者にリタリンを処方するのと五十歩百歩ってこと．
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〜禁煙するつもりの喫煙入院患者の退院後調査 Biotoday 2018-03-27
タバコを止めるつもりの喫煙入院患者が参加した無作為化試験データを解析したところ、退院後の電子タバコ使用と禁煙率低下が関連しました。 退院後6か月児点での禁煙率は電子タバコ使用者では10％、非使用者では27％であり、無料の禁煙薬を受け取った群ではその差はより大きくそれぞれ8%と30%でした。
Study suggests uncertainty in e-cigarettes' usefulness for quitting smoking / Eurekalert
E-cigarettes hampered smoking cessation in study / Eurekalert
Could E-Cigarettes Foil Smoking Cessation Efforts After Hospital Discharge? / PHYSICIAN'S FIRST WATCH
Association of E-Cigarette Use With Smoking Cessation Among Smokers Who Plan to Quit After a Hospitalization: A Prospective Study. Ann Intern Med. 2018. DOI: 10.7326/M17-2048
P<0.005
誰が反対するのかなっと！(^^)
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P値の有意基準を0.05ではなく0.005に引き下げることを医学統計学者が提案 BioTodayニュースレター 2018年3月28日
P値0.05未満が有意として長くみなされていますが、スタンフォード大学の統計学者John P. A. Ioannidis氏によるとこれまでの試験の有意結果の多くはおそらく間違っており、当面の解決策としてP値0.005を有意基準とすることが提案されています。Bayesian inferentialなどの他の統計的手法の検討により、統計的有意基準やP値自体の廃止を含みうるもっとましな長く使える判定方法を探す必要があると同氏は言っています。
Should p-value thresholds be cut to raise data standards?
Lies, damn lies and statistics: A Stanford wiz says P<0.05 offers deceptive evidence of biopharmas' drug claims
The Proposal to Lower P Value Thresholds to .005. JAMA. Published online March 22, 2018. doi:10.1001/jama.2018.1536
電子カルテの害
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電子診療録の使い勝手の悪さが患者を害しうる BioTodayニュースレター 2018年3月28日
電子診療録（EHR、電子カルテ）の使い勝手（usability）の悪さが患者を害する事態を招きうることが示されました。EHRに登録されているにも関わらずアレルギー警告が処方者に発せられなかったり注文した検査が実施されないといった問題が認められており、EHR提供者と医療従事者が協力して課題の解消に取り組む必要があると著者は言っています。
Study Examines Usability of Electronic Health Records, Safety Events
EHR Usability Linked to Possible Patient Harms, Study Finds
Electronic Health Record Usability Issues and Potential Contribution to Patient Harm. JAMA. 2018;319(12):1276-1278
研究ではなく販促
そんでもって結果が載るのはランセット？それともNEJM？
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飲酒の健康への効果を調べる無作為化試験MACHは酒類業界の息がかかっている Biotoday 2018-03-21
The New York Timesの調べによると、ほどほどの飲酒（1日1杯）で重大心血管事態（脳卒中や心筋梗塞など）や死亡を予防できるかどうかを調べる総費用1億ドルの国際無作為化試験・Moderate Alcohol and Cardiovascular Health Trial（MACH）は約束に反して酒類業界の息がかかったものとなっているようです。
今年1月から被験者組み入れが始まっているMACHは米国の納税から毎年300億ドル超を生物医学研究に投資している政府組織NIHの27支部の一つNational Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism (NIAAA) が仕切っています。
この試験に金をだすアルコール会社は試験の運営に関与せず、研究者と協議しないことが求められます。しかしNIHの研究者はアルコール会社の重役と贅沢なホテルで会って試験計画を話して研究者を吟味していました。実際、その会合を率いた研究者が試験のリーダーに選ばれています。
専門家はMACH試験をどう見ているかと言うと、その会合での発表資料を見たボストン大学の公衆衛生の教授Michael Siegel氏は次のように言っています。「公衆衛生研究ではなく販促のためのものだ。酒類業界は大喜びだろうし、そりゃ金も払うだろう。こんなの科学じゃない。」
Alcohol Abuse Institute's Collaboration with Manufacturers Questioned / PHYSICIAN'S FIRST WATCH
Federal Agency Courted Alcohol Industry to Fund Study on Benefits of Moderate Drinking / The New York Times
ノーベル賞は決まり！？
神経内科医ならずとも、誰もが「そんな馬鹿な」と思うだろうが、でもこれがイカサマとは到底思えない。治療費は年間３万ポンドで、MSに対する現行の薬物療法とほぼ同額とのことだから、もし、本当に治るのだとすれば、総額としての医療費も安くなるわけだ。
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多発性硬化症に対する自己造血幹細胞移植の有効性 Biotoday 2018-03-21
血液や骨髄から予め採取しておいた自身の幹細胞を高用量化学療法剤投与の後に血中に戻して免疫系を再構築する自己造血幹細胞移植（AHSCT）治療が国際無作為化試験MISTで多発性硬化症（MS）患者に類を見ない効果を示しています。 この試験では、薬物治療の甲斐なく再発を繰り返す患者110人がAHSCT治療か最善の薬物治療のどちらかを受けました。AHSCT治療で体の不自由さは有意に減り、EDSSスコアは平均3.5から2.4に改善しました。この改善はMS治療の試験では類を見ないものだと英国のSheffield Teaching Hospitalsは報告しています。また、1年間の追跡期間中に再発したのは幹細胞移植群では僅か1人のみでした。一方、薬物治療群では39人が再発しました。治療に伴う有意な副作用は認められませんでした。試験の被験者は5年間追跡される予定です。
MS stem cell treatment stabilises disease and reduces disability, trial shows / NHS
Stem cell transplant 'game changer' for MS patients / BBC
Unprecedented Findings for Stem Cell Therapy in MS / PHYSICIAN'S FIRST WATCH
タバコのニコチン量
問題は，このわかりきっていることに，依存薬物の製造販売会社が本気で取り組むかどうかだ．
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燃やしタバコのニコチンを減らせば1年以内に米国の500万人が更に禁煙しうる BioTodayニュースレター 2018年3月21日
米国FDAの解析によると、燃やしてその煙を吸うタバコのニコチン量を依存の心配がない程度（minimally addictive level）まで減らす対策をすれば1年以内に米国の禁煙成人が500万人増え、2060年までに喫煙率（smoking prevalence）が1.4％に低下すると推定されました（現状なら7.9％）。タバコのニコチンを減らすFDA計画の一環として今回の解析が実施されました。ニコチン量を減らせば依存をより生じ難くし、禁煙または害がおそらくより少ない製品への切り替えを促しうるとFDA長官Scott Gottlieb氏は言っています。
Tobacco Product Standard for Nicotine Level of Combusted Cigarettes
FDA Takes Next Steps Toward Reducing Nicotine Levels in Cigarettes
Potential Public Health Effects of Reducing Nicotine Levels in Cigarettes in the United States. NEJM. March 15, 2018
高所得国11カ国の医療事情比較
JAMAのSpecial communicationである。元ネタとなっているOECD Health Care at a glanceを御覧になっている方々にとっては、なじみのデータが多いかもしれないが、この論文の利点は、比較対象を10カ国に絞り込んでいることと、その10カ国を色分けタイルにして順位表見やすくしていることである。日本の医療の抜群のコストパフォーマンス（優秀な人材による長時間労働、医療者の人件費抑制、アルコール摂取・肥満・食生活の点からのリスクの低さ等）と、その対極にある米国の特殊性をしみじみと感じさせてくれる論文である。私はここ数年は元ネタを全く見ていないこともあって、特に図9の薬価、図11の医師の居場所（都市部 vs 田舎）の国際比較は非常に興味深いものだった。
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米国医療支出が大きいのは利用ではなく治療費や管理費が高いことが主因らしい BioTodayニュースレター 2018年3月16日
11の高所得国・英国, カナダ, ドイツ, オーストラリア, 日本, スウェーデン,フランス, オランダ, スイス, デンマークを比較した結果、米国の1人あたりの医療費がより高いのは困窮者支援（social program）や医療の利用頻度（health care utilization）ではなく物品（薬など）・医師/看護師給料・管理費の値が張ることに主に起因してるようです。米国の1人あたりの医療費はより高くて11か国の平均をおよそ2倍上回りましたが（9400ドル vs 5400ドル）、困窮者支援への支払いは他国に比べて遜色なく、医療の利用は他の国とだいたい同じでした。一方、医療従事者への支払いは他国に比べて高く、たとえば非専門医（generalist physician）への年間の支払いは218,000ドルであり、11か国の平均134,000ドルを遥かに上回りました。米国の1人あたりの薬剤費も同様に高くついており、平均750ドルを2倍近く上回る1443ドルが費やされていました。では医療の質が良いのかといえばそうともいえないようで、健康指標は悪く、たとえば寿命は11か国の中で最低でした（78.8歳、11カ国の平均は81.7歳）。
↓Editorial
U.S. Continues to Spend Much More on Health Care than Other Countries, Driven by Prices of Physician and Hospital Services, Pharmaceuticals
U.S. Health Spending Compares (Very) Unfavorably with 10 Other Rich Countries
↓本論文
Health Care Spending in the United States and Other High-Income Countries. JAMA. 2018;319(10):1024-1039. doi:10.1001/jama.2018.1150
アロプリノールの勝ち
アロプリノールに対する非劣性試験で、主要評価項目（心血管死, 非致死性心筋梗塞、非致死性脳卒中、緊急の冠血行再建術を要する不安定狭心症の複合エンドポイント）ではフェブキソスタットの非劣性が証明されたが、全死亡はフェブキソスタットの方が有意に多く (HR 1.22 [95% CI, 1.01 to 1.47]) 、それは心血管死亡に起因していた(HR, 1.34 [95% CI, 1.03 to 1.73]).という顛末である。フェブキソスタットに関しては、心血管系や腎臓に対して「良い影響がある」とのまことしやかなデマがあちこちで流れていたが、これでもう、そんなデマも消えていくといいのだが。
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痛風薬フェブキソスタットと心血管死過多による死亡率上昇が関連 BioTodayニュースレター 2018年3月14日
重い心血管疾患を既に経験している痛風患者のAdenuric（febuxostat) 治療に伴う更なる心血管重大事態（心血管死, 心筋梗塞, 脳卒中, 血行再建がすぐ必要な
不安定狭心症）発現率はアロプリノールと変わらなかったものの、死亡全般と心血管死はfebuxostatでより生じました。フェブキソスタットの全死亡増加は心血管死の過剰に起因しますが、その仕組みは不明です。心臓の動き・機能・代謝への同剤の害は前臨床試験で認められていません。また、死亡に至らなかった心筋梗塞・冠動脈血行再建・不整脈・心不全入院の発現率は両剤で変わりありませんでした。
CARES: Increased Risk of Death With Febuxostat in Patients With Gout and CV Disease
Cardiovascular Safety of Febuxostat and Allopurinol in Patients With Gout and Cardiovascular Morbidities - CARES
Cardiovascular Safety of Febuxostat or Allopurinol in Patients with Gout. NEJM. March 12, 2018
EGFR変異をPET/CTで非侵襲的に評価
75例のNSCLCを対象にした臨床試験では、the concordance between the detection of EGFR activation by 18F-MPG PET/computed tomography (CT) and tissue biopsy reached 84.29%. There was a greater response to EGFR-TKIs (81.58% versus 6.06%) and longer median progression-free survival (348 days versus 183 days) in NSCLC patientsとなっており、実用的と考えていいだろう。
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EGFR阻害剤が効く肺癌を非侵襲的に同定しうる新規トレーサー利用造影法を開発 Biotoday 2018-03-12
EGFRチロシンキナーゼ阻害剤（EGFR-TKI）がより効く肺癌患者を切開なしで非侵襲的に同定しうる新規トレーサー利用PET/CT造影法が開発されました。 活性化変異EGFRに特異的な新規トレーサー分子18F-MPGはEGFR活性化変異を有する非小細胞肺癌（NSCLC）腫瘍により取り込まれ、その取り込み指標が大きい患者ほどEGFR-TKI治療に伴う無増悪生存（PFS）がより長いという結果が得られています。
Molecular imaging strategy for determining molecular classifications of NSCLC / ScienceDaily
A PET imaging approach for determining EGFR mutation status for improved lung cancer patient management. Science Translational Medicine 07 Mar 2018
急性虚血性脳卒中の血管内治療の実地臨床での有効性や安全性が支持された Biotoday 2018-03-11
オランダのMR CLEAN Registryデータを解析したところ、近位脳血管閉塞（proximal intracranial vessel occlusion）急性虚血性脳卒中の血管内治療（カテー
テルを閉塞部まで伝わせて血栓を除去/吸引する治療）の実地臨床での（in routine clinical practice）効果や安全性が無作為化試験での成績に劣らないことが示されました。血管内治療を前方循環（anterior circulation）の近位脳血管閉塞による急性虚血性脳卒中への標準対処術とすべきことを今回の結果は示しています。
Endovascular treatment for acute ischaemic stroke in routine clinical practice: prospective, observational cohort study (MR CLEAN Registry). BMJ 2018; 360: k949
ガッテンと五十歩百歩？
いや、むしろ、その権威を使ってエビデンスの裏付けの無い適応外使用を推奨し、患者を抗がん剤の副作用に晒しているのだから、ガッテンより、はるかに悪質というわけだ。問題は、このNCNNのガイドラインがMedicare, Medicaidばかりでなく、private insurers coverage decisionにも参考とされ、悪性腫瘍化学療法の標準的なガイダンスとして用いられている点にある。
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有力なNCNNガイドラインの抗癌剤治療推奨はしばしば頼りない裏付けに基づく Biotoday 2018-03-11
米国の治療で使われていて世界でも参考にされるNCNNガイドラインで推奨されている113の抗癌剤治療のうち39%（44治療）は米国FDAに承認されておらず、やがてはFDAに承認されるかといえばそうでもなく21か月間の追跡期間中にFDAに承認されていたのは僅か6つ（14％）のみでした。 また、それら44治療の裏付けはたいてい頼りなく、高くて有毒な抗癌剤の利用をそういう頼りない裏付けに基づいてNCCNが正当化していることは問題であり、鵜呑みにせず独立した査定が必要と著者は言っています。
US cancer treatment guidelines 'often based on weak evidence' / Eurekalert
Frequency and level of evidence used in recommendations by the National Comprehensive Cancer Network guidelines beyond approvals of the US Food and Drug Administration: retrospective observational study. BMJ 2018;360:k668
余計に悪質
臭いがないだけに、知らず知らずのうちに揮発性の発がん物質に暴露される受動喫煙のリスクが、これまで以上に高くなるってことですね。
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電子タバコ使用10代若者の尿からより高レベルの発癌性物質が検出された Biotoday 2018-03-06 -
電子タバコ使用10代若者の尿の発癌性物質の量がより多いことが示されました。 電子タバコで生じる発癌性物質に晒されることで生じうる害を若者に警告する必要があると著者は言っています。
Teens and E-Cigarettes: Exposure to Carcinogens Demonstrated / PHYSICIAN'S FIRST WATCH
Adolescent Exposure to Toxic Volatile Organic Chemicals From E-Cigarettes. Pediatrics March 2018
1型２型分類の終焉か？
だとすると次は下記の分類に沿って最適な治療法を探索する臨床試験を行う必要がある。下記の記事との関連で言うと、２型糖尿病の中でも厳密な血糖コントロールが必要な群と、厳密に血糖コントロールを行っても心血管リスクは低下せず、低血糖による死亡リスクだけが増える群があるというような仮説を検証する必要がある。
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糖尿病を5つに分類 Biotoday 2018-03-06 -
北欧での試験の結果、成人してから生じた糖尿病が以下の5つに分類しうることが示されました。
・重度自己免疫糖尿病（SAID；1型糖尿病に相当）：全体の6%。より若くして発症し、BMIは低く、グルタミン酸デカルボキシラーゼ（GADA）抗体陽性
・重度インスリン欠乏糖尿病（SIDD）：全体の18%。SAIDに似ているがGADA陰性。β細胞機能指標HOMA2-Bが最も低い。網膜症を生じやすい
・重度インスリン抵抗性糖尿病（SIRD）：全体の15%。インスリン抵抗性指標HOMA2-IRが高い。腎臓や冠動脈を患いやすい
・肥満関連軽度糖尿病（MOD）：全体の22%。肥満でインスリン抵抗性ではない
・老化関連軽度糖尿病（MARD）：全体の39%。年寄りがより多く、MODにだいたい同じ
5 Classifications of Diabetes Proposed / PHYSICIAN'S FIRST WATCH
Paradigm shift in the diagnosis of diabetes / Eurekalert
Researchers identify 5 subgroups of patients with type 2 diabetes /ACP Diabetes Monthly | HIGHLIGHTS | MARCH 9, 2018
Results were similar when researchers replicated the clusters in three other Scandinavian cohorts. Between clusters, the genetic characteristics and risk of diabetes-related complications differed. For example, patients with severe insulin-resistant diabetes had a substantially increased risk of kidney complications compared to those in clusters 4 and 5, despite receiving similar diabetes treatment. Patients in cluster 2 had the highest prevalence of retinopathy among the clusters.
The study authors noted limitations to their analysis, such as how it was derived primarily from Scandinavian patients, how only two types of autoantibodies were measured, and how data on such known risk factors for complications as blood pressure and blood lipids were unavailable. They noted that a web-based tool to assign patients to specific clusters is under development.
Future studies will need to assess whether a patient's classification changes as he or she ages, according to an accompanying editorial comment. In addition, among the important limitations of the study is the fact that the model is partly based on C-peptide concentration, which is not commonly measured in clinic, the comment noted.
“Nevertheless, the finding that simple parameters assessed at the time of diagnosis could reliably stratify patients with diabetes according to prognosis is compelling and poses the challenge of development of methods to predict outcomes of patients with type 2 diabetes that are more generalisable and comprehensive,” the editorialist wrote.
The many faces of diabetes: addressing heterogeneity of a complex disease. Lancet Diabetes and Endocrinology. Published: 01 March 2018
Novel subgroups of adult-onset diabetes and their association with outcomes: a data-driven cluster analysis of six variables. Lancet Diabetes and Endocrinology. Published: 01 March 2018
柔軟性？朝令暮改？
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2型糖尿病患者の血糖値目標をより達成しやすいものに米国の内科医師会が変えた Biotoday 2018-03-07
これまでとは異なり、2型糖尿病成人の大部分はHbA1c 7%未満ではなくより達成しやすい7-8％を目指せばよいとの方針を米国内科学会（ACP）が示しました。以前の方針では7%未満を目指すことが妥当とされていましたが、8%ではなく7%以下を目指しても死亡や大血管重大事態（macrovascular event）は減らず低血糖などの害がいたずらに増えることが示されています。
Doctors' group issues controversial advice for type 2 diabetes / Reuters
ACP Calls for Less-Intensive Blood Glucose Control in Type 2 Diabetes / PHYSICIAN'S FIRST WATCH
[SUMMARIES FOR PATIENTS] Hemoglobin A1c Targets for Nonpregnant Adults With Type 2 Diabetes Mellitus. Ann Intern Med. 2018. DOI: 10.7326/P18-0003
Hemoglobin A1c Targets for Glycemic Control With Pharmacologic Therapy for Nonpregnant Adults With Type 2 Diabetes Mellitus: A Guidance Statement Update From the American College of Physicians. Ann Intern Med. 2018. DOI: 10.7326/M17-0939
電子タバコと心筋梗塞リスク
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電子タバコ常用で心筋梗塞が約2倍生じやすくなる Biotoday 2018-03-04 -
およそ7万人参加の2014年と2016年のデータを解析したところ、電子タバコ常用（毎日使用）者は心筋梗塞をおよそ2倍（1.79倍）生じやすいことが示されました。 電子タバコをやめた人や時々吸う人の心筋梗塞リスクの有意な上下は認められず、電子タバコをやめると幸いにも心筋梗塞リスクは速やかに下がると研究者は言っています。
Smoking E-Cigarettes Daily Doubles Risk of Heart Attacks / UC San Francisco
ASSOCIATION BETWEEN ELECTRONIC CIGARETTE USE AND MYOCARDIAL INFARCTION: RESULTS FROM THE 2014 AND 2016 NATIONAL HEALTH INTERVIEW SURVEYS. 2018 annual meeting of the Society for Research on Nicotine and Tobacco
安全性の見極めはかくも難しい
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RegeneronのEYLEAで最近多い有害事象・眼内炎症が薬剤ではなく注射器と関連 Biotoday 2018-03-04
昨年の米国売り上げ37億ドルのRegeneron社旗艦薬EYLEA注射患者の眼内炎症（IOI）が最近の製造品で増えており、同社が調べたところEYLEA自体ではなく同剤投与用のBecton Dickinson社製注射器（syringe）とIOI発生に関連が認められました。同社は医師に問題の注射器を使わないように求めています。問題の注射器は既に流通していません。
Regeneronから医師向けの手紙
Regeneron ties spike in Eylea side effect to syringes in some kits in the U.S.
運転手は私だ
「あんたは余計なことしないで、処方箋だけ書いていればいいんだ、血圧は私が測るから」、患者さんから、そう言われたら、どうします？これは単に「白衣高血圧」」とかいう問題じゃないんです。だって、アウトカムとして、高血圧患者の血圧コントロールが良好となる→心血管リスクが低くなるというエビデンスが確立されたわけですから、
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自宅での自己血圧測定で高血圧患者の血圧がより低下〜英国での無作為化試験 Biotoday 2018/3/2
降圧薬を使っているものの血圧が140/90 mm Hgを上回る高血圧成人患者が参加した無作為化試験の結果、毎月の最初の1週間に血圧を毎日朝晩2回自己測定してその結果に応じて医師が治療を調節することで12ヶ月後の収縮期血圧（SBP）がより低下して140 mm Hgを下回りました。通常治療（診察時の血圧測定）群のSBPは140 mm Hgを下回らず140.4 mm Hgでした。自己血圧測定での血圧低下で脳卒中リスクなら20%低下、冠動脈心疾患（CHD）リスクなら10%低下を期待しうると著者は言っています。
Home-based blood pressure monitoring should be commonplace in NHS, say researchers
Study Offers More Support for Blood Pressure Self-Monitoring
Hypertension: time for doctors to switch the driver's seat?. Lancet. Published: 27 February 2018
Efficacy of self-monitored blood pressure, with or without telemonitoring, for titration of antihypertensive medication (TASMINH4): an unmasked randomised controlled trial. Lancet. Published: 27 February 2018
マスクvs 挿管
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院外心停止へのバッグマスク換気と気管内挿管に対する非劣性が証明できず Biotoday 2018/3/2
院外心停止（OHCA）患者およそ2000人参加の無作為化試験の結果、28日時点での神経機能良好患者の割合はバッグマスク換気（Bag-Mask Ventilation；BMV）では4.3％、気管挿管（ETI）群では4.2％であり、著者によるとBMVがETIに劣らないとも劣るとも判断できませんでした。更なる研究が必要と著者は言っています。
Effect of Bag-Mask Ventilation vs Endotracheal Intubation During Cardiopulmonary Resuscitation on Neurological Outcome After Out-of-Hospital Cardiorespiratory Arrest: A Randomized Clinical Trial. JAMA. 2018;319(8):779-787
池田注：デザインは非劣性を検証する試験だったが、結果は、非劣性とも劣性とも言えなかった。（素人の後知恵かも知れないが、事後的に同等性の解析は無意味なんだろうか？）
警告出せば出しっ放し
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片頭痛薬トリプタンと抗うつ薬の併用に伴うセロトニン症候群は殆ど認められず Biotoday 2018-02-27
2006年の米国FDAの警告にそぐわず、片頭痛薬トリプタンと抗うつ薬・選択的セロトニン再取り込み阻害薬（SSRI）や選択的ノルアドレナリン再取り込み阻害剤（SNRI）の併用によるセロトニン症候群のリスクは相当低いことが示されました。 米国ボストン地区の2001-2014年のトリプタン処方患者およそ48,000人を調べたところ約40%（19,017人）にはSSRIかSNRIも処方されており、それらの患者のうち17人はおそらくセロトニン症候群を生じたと示唆されました。それら17人のうち確実にセロトニン症候群とされたのは僅か2人でしたが、2人とも症状はトリプタン服用前から始まっていました。気分障害と片頭痛のどちらも患う患者がどちらかの治療を犠牲にする必要はなく、FDAの警告は再考が必要だろうと著者は言っています。
Risk of Serotonin Syndrome in Patients Prescribed Triptans for Migraine, Antidepressants / JAMA
FDA Advisory on Using Antidepressants and Migraine Drugs Together Called into Question / PHYSICIAN'S FIRST WATCH
Association of Coprescription of Triptan Antimigraine Drugs and Selective Serotonin Reuptake Inhibitor or Selective Norepinephrine Reuptake Inhibitor Antidepressants With Serotonin Syndrome. JAMA Neurol. Published online February 26, 2018
太平洋の両側で
こっちは抗菌薬、向こうはステロイド
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無効なのにステロイドが急性呼吸器感染症にかなり処方されている/米国 Biotoday 2018-02-27
米国の急性呼吸器感染症（ARTI）外来成人およそ4万人を調べたところ効かないのにステロイドが11%の患者に処方されていました。ルイジアナ州の一般診療データでは23%にステロイドが注射されていました。
Steroids Commonly Given for Acute Respiratory Infections Despite Lack of Efficacy / PHYSICIAN'S FIRST WATCH
High Frequency of Systemic Corticosteroid Use for Acute Respiratory Tract Illnesses in Ambulatory Settings. JAMA Intern Med. Published online February 26, 2018
KRas変異に対する抗がん剤の可能性
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c-RAF阻害剤でKRAS変異癌を安全に治療しうる Biotoday 2018-02-27
c-Rafを阻害すれば、有毒なMAPK経路阻害とは独立して、発癌遺伝子の中で変異が最も多いKRas変異癌を退縮しうることがマウス実験等で示されました。 c-RAF消失に伴う抵抗性の出現も認められず、c-RAF阻害剤によるKRAS変異癌の治療の開発を進めるべきとScienceの編集者は言っています。
A new hope for KRAS mutant cancers / Science
c-Raf in KRas Mutant Cancers: A Moving Target. Cancer Cell, Vol. 33, Issue 2, p158-159
c-RAF Ablation Induces Regression of Advanced Kras/Trp53 Mutant Lung Adenocarcinomas by a Mechanism Independent of MAPK Signaling. Cancer Cell. Published: January 25, 2018
αシヌクレイン病の診断検査法
Gold standardは剖検ではなく臨床診断だが、確定診断例ばかりなので、妥当性は担保されていると思われる。感度、特異度、検査結果が得られるまでの時間（1-2日）も十分実用に耐える値である。検討対象例がパーキンソン病12例、DLBが17例と少数であり、かつ病期が進行して診断が確定した例ばりなので、今後の課題としては、より例数を増やして、他のαシヌクレイン病（多系統萎縮症）や、パーキンソン病・DLBでも早期例、さらにより多くの非αシヌクレイン病について検討し、このような良好な感度、特異度が再現されるかどうかを検討する必要がある。
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パーキンソン病の迅速で超正確な診断法を開発〜プリオン病の診断技術を応用 Biotoday 2018-02-26 -
病因関連タンパクであるαシヌクレインの凝集開始活性に敏感なαシヌクレインを基質とするアッセイでαシヌクレイン病（パーキンソン病やレビー小体型認知症）を素早く正確（感度93%、特異度100%）に検出しうることが示されました。プリオン病の早期迅速検査を開発した研究チームがその技術RT-QuICを応用することで今回のαシヌクレイン病検出検査を開発しました。RT-QuICによる神経疾患診断の開発を研究チームはさらに続けています。
NIH scientists adapt new brain disease test for Parkinson's, dementia with Lewy bodies / Eurekalert
A QuIC possibility for the diagnosis of Parkinson’s disease / Science
Rapid and ultra-sensitive quantitation of disease-associated α-synuclein seeds in brain and cerebrospinal fluid by αSyn RT-QuIC. Acta Neuropathologica Communications Neuroscience of Disease. Published: 9 February 2018
今更何だ！
CLARICOR試験が報告されたのは12年も前である。この間、ピロリ除菌の第一選択薬、慢性副鼻腔炎、を始めとして数々の感染症でクラリスロマイシンは重宝されてきた。それが今更何だ！！これはかつてのBSE（牛海綿状脳症）以上の、ロフェコキシブに肩を並べるほどの大スキャンダルではないのか？ と大騒ぎしているのは、いつもながら私だけのようだ。
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心疾患患者はクラリスロマイシン使用で死にやすくなる〜別の抗生剤を使うべき Biotoday 2018-02-23
心疾患患者は抗生剤クラリスロマイシン使用で死にやすくなるとの表示が同剤に加わると米国FDAが発表しました。 冠動脈心疾患（CHD）患者の2週間のクラリスロマイシン使用後の死亡リスク上昇がCLARICOR試験で認められており、心疾患患者には別の抗生剤を使うことをFDAは求めています。
Clarithromycin (Biaxin): Drug Safety Communication - Potential Increased Risk of Heart Problems or Death in Patients With Heart Disease / FDA
FDA: Clarithromycin Should Be Used with Caution in Patients with Heart Disease / PHYSICIAN'S FIRST WATCH
論文におけるデータ共有計画の現状
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主要医学雑誌の論文、データの入手可能性と再現性は／BMJ ケアネット：2018/02/26
医学雑誌編集者国際委員会（ICMJE）は、投稿論文にデータ共有計画の記載を求めており、医学ジャーナルのBMJとPLOS Medicineは、ランダム化対照比較試験（RCT）の出版の条件として、データ共有を明確に求める強固な指針を示している。米国・スタンフォード大学のFlorian Naudet氏らは、これら2つのジャーナルに掲載されたRCT論文を調査し、データの入手可能性は十分とはいえないが、データの共有が可能であった場合は、再解析のほとんどで、元論文の結果がほぼ再現されたと報告した。研究の成果は、BMJ誌2018年2月13日号に掲載された。
データ入手可能性と解析の再現性、問題点を検討
研究グループは、全データ共有指針を有する医学ジャーナルに掲載されたRCT論文により、データ共有の有効性を評価し、主要アウトカムの再解析の実施過程で直面する可能性のある問題点の記述を目的とする調査を行った（研究助成は受けていない）。
医学データベース（PubMed、Medline）を検索して、データ共有指針を採択後のBMJおよびPLOS Medicineに掲載されたRCT論文を選出した。
主要アウトカムはデータの入手可能性とし、「当該RCTの主要アウトカムの再解析に、十分な情報を提供するデータの最終的な受領」と定義した。また、再現性を評価するために主要アウトカムの再解析を行い、問題点を記述した。
2013〜16年に発表されたRCT論文37編（BMJ：21編、PLOS Medicine：16編）が適格基準を満たした。
データ共有率46％、十分ではないが他に比べ良好
全37編のサンプルサイズ中央値は432例（IQR：213〜1,070）であった。26編（70％）は企業の助成を受けておらず、25編（67％）は欧州の研究チームの論文で、12編（33％）が感染症関連論文であり、20編（54％）が薬物療法、9編（24％）が複合的介入（精神療法プログラム）、8編（22％）はデバイスの評価を行うRCTの論文であった。
37編中17編（46％、95％信頼区間[CI]：30〜62）がデータ入手可能性の定義を満たし、このうち14編（82％、95％CI：59〜94）は再解析で主要アウトカムが完全に再現された。再現性が不完全だった3編のうち、1編は「方法」の情報が不十分で、2編はエラーがみつかったものの再解析の結論は元論文とほぼ同様であった。
再解析の過程でみられた問題点としては、「元論文の著者との連絡が困難」「元論文の著者がデータセットを提供する際の時間と財源の欠落」「研究グループ間でデータ共有の方式が大きく異なる」などが挙げられた。
著者は、「2つのジャーナルのデータ入手可能性は十分ではないが、46％というデータ共有率は他の生物医学文献に比べ良好であった」とし、「意味のあるデータの再解析や再利用を可能とするには、データ共有の方式をもっと受け入れやすく、合理的なものにする必要がある」と指摘している。
原著論文はこちら
Naudet F, et al. BMJ. 2018;360:k400
電子カルテにコスト削減効果無し
となると、電子カルテの存在意義はいずこにありや？
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電子カルテ導入の恩恵の一つとされる事務費用の削減は認められず Biotoday 2018-02-21
Duke UniversityとHarvard Business Schoolの研究者等の解析の結果、電子カルテを導入すれば治療に伴う請求や保険の事務費用が減るという考えは裏付けられませんでした。事務費用は一般診療受診なら1回あたり20ドル、入院手術では1回あたり215ドルであり、収入の最大25%もが事務費用に費やされていると推定されました。ちなみにクレジットカードでの支払いの事務費用はだいたい2%です。
今回の結果によると、個々の一般診療は事務手続きに毎年10万ドルほどを費やしています。
Electronic health records don’t cut administrative costs
Administrative Costs Associated With Physician Billing and Insurance-Related Activities at an Academic Health Care System. JAMA. 2018;319(7):691-697
せん妄に対するハロペリドールの有効性
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せん妄リスクが高い重病患者にハロペリドールを投与しても生存は改善せず Biotoday 2018-02-21
オランダの21の集中治療室（ICU）で実施されたプラセボ対照無作為化試験の結果、せん妄を生じる恐れがある重病患者に抗精神病薬ハロペリドールを予め投与してもせん妄は防げず、生存も改善しませんでした。重病患者の死亡を減らすことを目的としたハロペリドール使用を今回の結果は支持していません。
Effect of Haloperidol on Survival Among Critically Ill Adults With a High Risk of Delirium: The REDUCE Randomized Clinical Trial. JAMA. 2018;319(7):680-690
低炭水化物食と低脂肪食に体重減少差なし
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遺伝子型やインスリン分泌反応を調べても体重をより減らす食事法はわからない Biotoday 2018-02-21
BMI 28〜40の成人患者609人が参加した無作為化試験の結果、低炭水化物食と低脂肪食の体重減少に有意差はなく、食事の体重減少効果と遺伝子型やインスリン分泌反応の関連は認められませんでした。体重を減らす食事法を決めるのに遺伝子型やインスリン分泌の情報は役立たないようです。
Choosing Low-Carb vs. Low-Fat Dieting: Genetics, Insulin Secretion Show No Role
Findings Do Not Support Suggestion that Certain Diets May Be Better for Adults with Certain Genetic Makeup
Effect of Low-Fat vs Low-Carbohydrate Diet on 12-Month Weight Loss in Overweight Adults and the Association With Genotype Pattern or Insulin Secretion: The DIETFITS Randomized Clinical Trial. JAMA. 2018;319(7):667-679. doi:10.1001/jama.2018.0245
インフルエンザワクチンの効果検証
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米国の現在の流行期のインフルエンザワクチンの効果は36% Biotoday 2018-02-21 -
米国の現在のインフルエンザ流行期にワクチンはいまのところインフルエンザウイルスA/B感染に伴う急病（急性呼吸器疾患）を36%防いでいると推定されました。 今回の解析では、発症してから7日以内に咳を伴う呼吸器症状で2017年11月〜2018年2月に外来受診した患者およそ4600人が調べられました。それらの患者のうち38%がインフルエンザウイルス感染を示し、それらのインフルエンザ感染患者のうち43%がワクチンを接種済みでした。
今回の解析で示されたワクチンの効果36%は以前の予想より良好ですが、卵で作ったワクチンより細胞で作ったワクチンの方がより有効らしいことが示されています。ワクチンは有効であり、ワクチン接種がまだの生後6か月以上の人は接種すべきとアメリカ疾病管理センター（CDC）の著者は言っています。
Flu Vaccine Effectiveness Estimated at 36% / PHYSICIAN'S FIRST WATCH
Flu vaccines 36% effective this season, triggering increased interest in cell-based production: CDC interim report / FiercePharma
Interim Estimates of 2017-18 Seasonal Influenza Vaccine Effectiveness - United States, February 2018. MMWR. Weekly / February 16, 2018 / 67(6);180-185
検査無しでも肺塞栓症は否定できる
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Dダイマー検査やCTなしで肺塞栓症を否定しうる検査が劣らないことが示された Biotoday 2018-02-19 -
Dダイマー検査やCT肺血管造影（CTPA）なしで肺塞栓症（PE）を否定しうる8項目の採点法・PERCをPEではなさそうな（very low clinical probability of PE）救急科（ED）患者に適用した場合の追跡期間3か月間の血栓塞栓症＜深部静脈血栓症（DVT）かPE＞発生率は0.1%であり、Dダイマー検査とDダイマー陽性ならCTPAを必要とする従来のPE診断法（0%）に劣りませんでした。PERC使用群は従来の診断群に比べてCTPA使用率は低く（13% vs 23%）、ED滞在期間が36分間短く、入院率が3.3％低いという結果も得られています。
以下がPERCの8項目で、0点であればPEではないと判断され、0点以外の場合にはいつもの診断法が必要になります。
・動脈血酸素飽和度 (Spo2) of 94%以下
・脈拍数100/分以上
・患者年齢が50歳以上
・片脚のむくみ
・喀血
・外傷や手術後間もない
・PEやDVTの経験あり
・エストロゲンを使っている
Effect of the Pulmonary Embolism Rule-Out Criteria on Subsequent Thromboembolic Events Among Low-Risk Emergency Department Patients: The PROPER Randomized Clinical Trial. JAMA. 2018;319(6):559-566
階段パワー
凄いことが３つある。第一にいずれもホルモン補充療法では実現できなかったこと。第二に、n=20とn=21の無作為化群間比較試験だということ。そして第三に決定的なのは、いつでもどこでも誰にでも、ビタ一文使わずにその御利益にあずかれることだ。
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高血圧閉経女性の血圧が階段上りで下がる Biotoday 2018-02-15
高血圧（収縮期血圧 140-179 mmまたは拡張期血圧 90-119 mm Hg）の閉経女性の血圧が階段上り運動で下がりました。また、動脈硬化が減って脚の筋力が向上しました。
Stair-Climbing May Improve Blood Pressure in Postmenopausal Women / PHYSICIAN'S FIRST WATCH
The effects of stair climbing on arterial stiffness, blood pressure, and leg strength in postmenopausal women with stage 2 hypertension. Menopause. Publication Date: 2018/02/12
三波春夫も泣いている
「長期使用が約束できない」とVertexが主張するのも無理からぬところである。なぜなら、患者からの支持を失った製薬企業には、事業の継続性は一切期待できないからである。
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Vertex Orkambiの保険支払い合意不成立のフランスを3剤CF薬試験から締め出す BioTodayニュースレター 2018年2月16日
成分2つの嚢胞性線維症（CF）薬Orkambi（lumacaftor /
ivacaftor）への保険支払いの合意不成立を背景にして、同剤メーカーVertexは3成分CF薬の試験からフランスを除外します。患者団体は報復
のようなものだとして反発していますが、同社は新しい治療の長期使用が約束できない環境での患者集めは不可能だと言っています。細胞表面CFTR増加成分
（コレクター）VX-659とtezacaftor/ivacaftorの3剤併用と別の3剤併用の第3相試験実施をVertex社は最近発表していま
す。製薬ニュースFiercePharmaによると、フランスはVX-659の試験の実施国の一つの筈でしたが、残念ながら締め出されました。
VERTEX CANCELS CF TRIALS IN FRANCE
Vertex cancels plans for CF triple combo testing in France, citing failed Orkambi negotiations
UPDATED: After a slapdown on Orkambi price, Vertex is dropping French trial sites while warning patients on access
頭部外傷後のCTの必要性を血液検査で判定
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成人の脳震盪の診断を助けてCT使用を減らしうる血液検査をFDA承認 BioTodayニュースレター 2018年2月16日
脳損傷が疑われるものの実際には無傷で脳震盪（軽度外傷性脳損傷；mTBI）ではないであろう成人患者を識別して無駄なCTスキャンを減らしうる血液検査Banyan Brain Trauma Indicatorが米国FDAに承認されました。
脳損傷が疑われる患者の多くはCT検査を受けますが、それで脳病変が見つかるこ
とはほとんどありません。血中の2つのタンパク質・UCH-L1とGFAPの量を測定する今回承認された検査はCTスキャンの使い過ぎを減らし、患者の被曝を少なくするでしょう。
FDA Grants Marketing Authorization to Banyan Biomarkers for the First Diagnostic Blood Test for Traumatic Brain Injury
FDA authorizes marketing of first blood test to aid in the evaluation of concussion in adults
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FDA OKs Blood Test to Help Diagnose Concussion PHYSICIAN'S FIRST WATCH for February 15, 2018
The FDA has approved for marketing the first blood test that could help determine whether an adult has a concussion. The Banyan Brain Trauma Indicator measures the proteins UCH-L1 and GFAP in a patient's blood within 12 hours of head injury. Levels of these proteins can help indicate whether a patient has a low probability of intracranial lesions and thus does not need a computed tomography scan. Test results can take 3 to 4 hours. In a study of nearly 2000 blood samples of adults with suspected concussion, the Brain Trauma Indicator was 97.5% accurate in predicting intracranial lesions on CT and 99.6% accurate in ruling out lesions.
The test could help avert CT scans in a third of patients with suspected concussion, according to an FDA news release.
FDA news release (Free)
Background: NEJM Journal Watch Neurology coverage of serum biomarkers of traumatic brain injury (Your NEJM Journal Watch registration required)
乳癌検診における勝者と敗者：MRIとマンモグラフィの比較
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治療にむすびつく結果を乳癌MRI検診で得られる可能性は低い Biotoday 2018-02-13
乳癌のMRI利用検診は生検を増やすのみで生検あたりの乳癌検出率はマンモグラフィのみの検診に劣ります。 MRI検診をしても治療にむすびつく結果（clinically actionable findings）が得られる可能性は低いことを女性に知らせる必要があると著者は言っています。
MRI-Based Breast Screening Leads to More Biopsies, Lower Cancer Yields / PHYSICIAN'S FIRST WATCH
Breast Biopsy Intensity and Findings Following Breast Cancer Screening in Women With and Without a Personal History of Breast Cancer. JAMA Intern Med. Published online February 12, 2018
尿路感染症に対する抗菌薬の選択
日本のお医者さん達はこの記事を読んだ時、何を考えるのでしょうかね。
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尿路感染症のトリメトプリム治療は急性腎障害や高カリウム血症を生じやすい BioTodayニュースレター 2018年2月12日
一般診療で尿路感染症（UTI）と診断されて抗生剤（アモキシシリン、セファレキシン、シプロフロキサシン、トリメトプリム）が処方された英国の65歳以上高齢者およそ18万人を調べたところ、基準の抗生剤アモキシシリンに比べてトリメトプリムの急性腎障害（AKI）や高カリウム血症のリスクはより高いことが示されました。シプロフロキサシンのAKIリスクもアモキシシリンより高いことが示されています。トリメトプリムやその他の抗生剤の死亡率はアモキシシリンに比べて高くありませんでした。AKIや高カリウム血症を生じやすい患者にはトリメトプリム以外の抗生剤を考慮すべきだが、そうも言ってられない場合にはトリメトプリムの説明書に記されているように腎機能やカリウムレベルの監視が必要と著者は言っています。
Trimethoprim use for urinary tract infection and risk of adverse outcomes in older patients: cohort study. BMJ 2018;360:k341
CADASILの病態モデルになるか？
アルツハイマーというより、むしろCADASILのような白質主体の認知症の病態解明に役立つのではないだろうか。
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アルツハイマー病に伴いうる大脳白質障害が周皮細胞の欠乏によって生じうる Biotoday 2018-02-08
脳の小血管を取り巻く周皮細胞がだめになると血中由来の有毒なフィブリノーゲン蓄積が進んで血流が途絶え、ミエリン・軸索・オリゴデンドロサイトが消失し、白質機能不全に陥ることがマウス実験で示されました。 アルツハイマー病研究といえばアミロイドやタウタンパク質が中心だけど、漏れやすい脳血管からその発症は既に始まっているかもしれないと研究者は言っています。
Half of all dementias start with damaged 'gatekeeper cells' / Eurekalert
Pericyte degeneration causes white matter dysfunction in the mouse central nervous system. Nat Med. 2018 Feb 5.
術前の呼吸訓練で術後肺合併症が激減
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腹部手術前のちょっとした呼吸訓練で術後の肺合併症をかなり防げる Biotoday 2018/1/29
オーストラリア/ニュージーランドでの無作為化試験の結果、上部消化管・肝臓・結腸直腸・腎臓/泌尿器などの上腹部手術（upper abdominal surgery）手術前の患者に理学療法士がちょとした呼吸訓練を施すことで術後の肺合併症が減りました。
術後14日までの肺合併症発現率は術前呼吸訓練群では12%、術後の呼吸訓練を記した冊子を渡されただけの対照群では27%でした。術前呼吸訓練で院内肺炎はおよそ半減しました（8% vs 20%）。今回の結果は腹部手術を予定している世界のどの患者にも通用しうるものであり、試そうとするべきだと著者は言っています。
Simple Pre-Op Breathing Intervention Reduces Post-Op Lung Complications
Preoperative physiotherapy for the prevention of respiratory complications after upper abdominal surgery: pragmatic, double blinded, multicentre randomised controlled trial. BMJ 2018;360:j5916
タバコには「用量依存性」無し
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1日1本吸う人の心臓病/脳卒中発現率上昇は1日20本吸う人の約半分ほどにも相当 Biotoday 2018/1/29
14の観察試験をまとめて解析したところ、1日僅か1本ほどの喫煙も、想定を超える冠動脈心疾患（CHD）や脳卒中リスク上昇と関連しました。
1日1本吸う人のCHD/脳卒中発現率上昇は1日20本吸う人の約半分ほどにも相当するという結果が得られています。
安全な喫煙量などは存在せず、喫煙者の冠動脈心疾患や脳卒中を減らすには喫煙量を減らすのではなく、すっかり禁煙する必要があると著者は言っています。
Just one cigarette a day carries greater risk of heart disease and stroke than expected, warn expert
Low cigarette consumption and risk of coronary heart disease and stroke: meta-analysis of 141 cohort studies in 55 study reports. BMJ 2018;360:j5855
キツツキ、NFL、そしてタウ
きつつきだからといって、chronic traumatic encephalopathy (CTE)とは無縁とは限らないというのだろうか？しかしそれはあくまでタウの蓄積が病的なものであるとの「信仰」に基づく見解であって、キツツキであろうと人間であろうと、アミロイドに墓石の意味しかないのと同様に、タウはあくまで繰り返す脳震盪の結果であって、脳症の原因とは直接関係ない指標ではないのだろうか。さらに、単なる結果ではなく、タウはむしろ神経細胞死を保護する役割を果たしているかもしれないのだ。ちょうど、αシヌクレインがパーキンソン病の進展を阻止するように。
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キツツキの「つつき行動」、脳に損傷与えている可能性
Could woodpeckers teach the NFL how to prevent brain injuries?
Tau accumulations in the brains of woodpeckers
（ひどく字余りですが）降る雪や
Decade of the Brain (1990-2000)は遠くなりにけり
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廃止を発表した神経事業の化合物を含む開発中止品一覧をPfizerが発表 BioTodayニュースレター 2018年1月31日
今月初めに廃止を発表した神経科学部門の化合物を含む開発中止品一覧をPfizerが発表しました。
目立つのはPh1試験段階のアルツハイマー病/認知障害薬の開発中止で、合計5つの低分子薬（PF-05251749、PF-06648671、PF-06669571、PF-06751979、PF-06852
231）が廃止されています。神経分野では他にPh1段階の統合失調症薬1つPF-04958242、Ph2段階のてんかん薬1つPF-06372865、Ph2段階のパーキンソン病薬1つPF-06649751の開発が中止されています。
他の分野ではPh1段階の高脂血症薬PF-06427878（ジアシルグリセロールアシルトランスフェラーゼ2阻害剤）、Ph1段階の非アルコール性脂肪性肝炎（NASH）薬PF-06667272（ミエロペルオキシダーゼ阻害剤）などの開発が中止されています。また、癌分野での取り組みが盛んになっているIDO阻害剤の一つPF-06840003（EOS200271）の開発も中止されました。この化合物はPh1試験で効果がなく、提携会社のiTeos社への権利返還が今月初めに既に発表されています。
Pfizer sweeps out a lineup of neuroscience drugs − as well as cancer and NASH programs − into the scrap heap
PRODUCT PIPELINE
Pfizer confirms neuro cuts as it swings the ax on a host of other early projects
頼む相手が違う
だって、臨床試験やってないんだから。頼むのならCDCでしょ。
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電子タバコiQOSはより害が少ないとのPhilip Morrisの主張をFDA諮問委員が却下 BioTodayニュースレター 2018年1月31日
タバコを燃やすのではなく熱してニコチン蒸気を作るPhilip Morrisの電子タバコiQOSは従来の燃やすタバコ製品に比べて害が少ないという表示は許可すべきでないと米国FDA諮問委員会が判断しました。
iQOSとタバコ関連疾患リスク低下の関連は裏付けられていないと諮問委員は言っています。また、装置は若者受けしないという同社の主張も認めていません。
FDA BriefingDocument January 24-25, 2018 Meeting of the Tobacco Products Scientific Advisory Committee (TPSAC) / FDA
Smokeless Tobacco Stick Doesn't Get Full Endorsement of FDA Panel / PHYSICIAN'S FIRST WATCH
外傷性脳損傷による認知症リスク
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外傷性脳損傷は30年以上後まで続く認知症発現リスク上昇と関連 BioToday 2018-01-31
外傷性脳損傷（TBI）は30年以上後まで続く認知症発現リスク上昇と関連することが示されました。
この試験ではスウェーデンの50歳以下のTBI患者164,000人とそうでない327,000人が比較されました。
TBIと関連する認知症発症リスク上昇はTBI後1年間が最も高いものの、30年経っても維持されていました。
TBIの経験が異なる兄弟姉妹の追跡でも同様の結果が得られました。
Traumatic Brain Injury Linked to Increased Dementia Risk for Decades / PHYSICIAN'S FIRST WATCH
Traumatic brain injury and the risk of dementia diagnosis: A nationwide cohort study. PLoS Med 15(1): e1002496
ボスを見習っただけ
赴任前も相当悪質だった上に、さらに、赴任後も頑として利益相反の開示を拒み続けていた点から見ても、豪快な確信犯。任命したのはもちろん大統領。「身体検査」も任命責任も糞食らえってわけです。
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役職にそぐわない振る舞いで米国健康政策トップBrenda Fitzgerald氏が辞任 BioTodayニュースレター 2018年2月2日
タバコ規制の率先を任務の一つとする米国健康政策部門・疾病管理センター（CDC）の長Brenda Fitzgerald氏がその任務を引き受けてからタバコ会社の株式を買っていたことが明るみに出て同職を去ります。Politicoによると2017年7月からCDC長を務めていたFitzgerald氏はその翌月8月に日本たばこ（Japan Tobacco）の株式を購入しました。またMerckやBayerの株式も購入していました。記録によるとそれらの株式は11月末までに売却されています。
Trump's top health official traded tobacco stock while leading anti-smoking efforts
Dr. Brenda Fitzgerald, C.D.C. Director, Resigns Over Tobacco and Other Investments
Statement from U.S. Department of Health and Human Services Regarding CDC Director Brenda Fitzgerald
CDC Director Resigns Over Financial Conflicts of Interest
付録の影響
個人的には本文よりも付録の方が面白いと思っているのだが・・・
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オンライン公開される付録あり論文の方が受理されやすい/JAMA投稿論文解析 Biotoday 2018/1/26
JAMA3雑誌・JAMA、JAMA Internal Medicine、JAMA Pediatricsへの投稿論文を調べたところ、オンライン公開される付録（online supplements）あり論文の方が受理されやすいことが示されました。出版後の付録の閲覧は本体の論文に比べて非常に少ないという結果も得られています。
Editorial Evaluation, Peer Review, and Publication of Research Reports With and Without Supplementary Online Content. JAMA. 2018;319(4):410. doi:10.1001/jama.2017.20650
DAA治療によるHBVの再活性化率
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HCV感染のウイルス直撃薬治療患者の慢性感染HBVの再活性化率は24％ Biotoday 2018-01-23
17の観察試験をまとめて解析したところ、B型肝炎ウイルス（HBV）とC型肝炎ウイルス（HCV）両方の慢性感染患者のHCV感染をLedipasvir/Sofosbuvir などのウイルス直撃薬（DAA）でインターフェロンを使わず治療した場合に約4人に1人（24％）はHBV再活性化を被り、約10人に人1人（9%）はHBV再活性化関連肝炎を呈しました。
一方、HBV感染解消済みの患者でのHBV再活性化率は低く僅か1.4％、HBV再活性化関連肝炎は認められませんでした。
DAA治療HBV/HCV共感染患者に抗ウイルス予防治療を施すことを今回の結果は支持していると論評者は言っています。一方、HBV感染解消患者についてはALTやHBV DNA検査で十分なようです。
Risks for Hepatitis B Reactivation with Newer Hep C Treatments Detailed / PHYSICIAN'S FIRST WATCH
Hepatitis B virus reactivation after direct-acting antivirals for chronic hepatitis C infection. Lancet Gastroenterology & Hepatology. Published: 19 January 2018
Hepatitis B virus reactivation during direct-acting antiviral therapy for hepatitis C: a systematic review and meta-analysis. Lancet Gastroenterology & Hepatology. Published: 19 January 2018
申し送り：麻酔科医の場合
この論文を読んだ麻酔科医の感想が聞きたい。
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大手術中の麻酔担当引き継ぎと死亡・再入院・術後重病リスク上昇が関連 BioTodayニュースレター 2018年1月23日
麻酔対応が手術中に他の医師にすっかり代わることと手術患者の死亡、再入院・
重い術後合併症のリスク上昇が関連しました。カナダのオンタリオ州の大手術成人患者データをレトロスペクティブ解析した結果です。
Association Between Handover of Anesthesia Care and Adverse Postoperative Outcomes Among Patients Undergoing Major Surgery. JAMA. 2018;319(2):143-153
はがきでいい
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はがきや電子メッセージなどの働きかけでワクチン接種率が改善する Biotoday 2018-01-19 - 75試験の結果をまとめて解析したところ、はがきや電子メッセージなどの患者への働きかけでワクチン接種率が改善するようです。特に、はがき・電子メッセージ・自動電話それぞれのワクチン接種率改善効果は確実な裏付けがあります。
Patient Reminders Improve Vaccination Rates in Primary Care / PHYSICIAN'S FIRST WATCH
Patient reminder and recall interventions to improve immunization rates. Cochrane Database Syst Rev. 2018 Jan 18
にんじんは要らない
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成果に応じた支払い制度は期待に答えておらず、変えるかいっその事やめるべき BioTodayニュースレター 2018年1月5日
米国病院への成果に応じた支払い制度は期待に答えておらず、ただではないので変えるかいっその事やめたほうが良いと同国ハーバード大学の研究者等が言っています。成果に応じた支払いを長く経験した病院とその経験が短い病院の手順指標や30日間死亡率に差はなく、続けたところで改善は見込めそうにないと著者は言っています。
U.S. Researchers: Change or End the Current Pay-for-Performance System
Impact of Financial Incentives on Early and Late Adopters among US Hospitals: observational study. BMJ 2018;360:j5622
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