タイトルだけ＆つぶやくだけ→古いもの 2016年分 2015年分、2014年分
はがきでいい
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はがきや電子メッセージなどの働きかけでワクチン接種率が改善する Biotoday 2018-01-19 - 75試験の結果をまとめて解析したところ、はがきや電子メッセージなどの患者への働きかけでワクチン接種率が改善するようです。特に、はがき・電子メッセージ・自動電話それぞれのワクチン接種率改善効果は確実な裏付けがあります。
Patient Reminders Improve Vaccination Rates in Primary Care / PHYSICIAN'S FIRST WATCH
Patient reminder and recall interventions to improve immunization rates. Cochrane Database Syst Rev. 2018 Jan 18
にんじんは要らない
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成果に応じた支払い制度は期待に答えておらず、変えるかいっその事やめるべき BioTodayニュースレター 2018年1月5日
米国病院への成果に応じた支払い制度は期待に答えておらず、ただではないので変えるかいっその事やめたほうが良いと同国ハーバード大学の研究者等が言っています。成果に応じた支払いを長く経験した病院とその経験が短い病院の手順指標や30日間死亡率に差はなく、続けたところで改善は見込めそうにないと著者は言っています。
U.S. Researchers: Change or End the Current Pay-for-Performance System
Impact of Financial Incentives on Early and Late Adopters among US Hospitals: observational study. BMJ 2018;360:j5622
MRIとペースメーカー今昔
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一昔前のペースメーカー/ICD使用患者のMRIに伴う長く重い有害事象は認められず BioTodayニュースレター 2017年12月29日
MRI対応（MRI-conditional）と銘打たれていない一昔前の（legacy）ペースメーカーや植え込み型除細動器（ICD）を使っている患者1509人の2103回のMRIの結果を調べたところ、長く続く臨床的に重大な有害事象の報告はありませんでした。最も注意すべき有害事象は装置の設定が勝手にバックアップ状態にリセットされてしまうことであり、MRIおよそ200回あたり1回の頻度で生じました。今回の観察で認められたそのようなリセット9件のうち、1件は軽度の身体症状を伴い、1件は装置の再設定ができずに装置の入れ替えが必要になり（この患者の装置はバッテリー切れ近かった）、1件はペーシングの一時的な遮断と関連しました。
Safety of Magnetic Resonance Imaging in Patients with Cardiac Devices. N Engl J Med 2017; 377:2555-2564 December 28, 2017
日本語の参考文献→MRI対応ペースメーカの現状と問題点
良識ある日頃の振る舞い
アミロイドとか，タウとか，シヌクレインいう名前の墓石にこだわり続けた開発は，決して「良識ある振る舞い」とは言えないと思うんだが．
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晩年の認知症を予防する得策などない～良識ある日頃の振る舞いが大事 Biotoday 2017-12-24 -
運動・薬・栄養補助製品・脳トレの無作為化試験一揃えを解析した4報告の論説によると晩年の認知症を予防する得策などなく（no magic bullet）、良識ある日頃の心がけ（common-sense）を推進していく必要があります。 具体的には、定期的に運動し、糖尿病予防/管理などで血管に有害な要因を排し、喫煙せず、食事や体重が極端にならないようにする取り組みが求められます。
No Magic Bullet for Preventing Dementia in Older Age / PHYSICIAN'S FIRST WATCH
Physical Activity Interventions in Preventing Cognitive Decline and Alzheimer-Type Dementia: A Systematic Review. Ann Intern Med. 2017. DOI: 10.7326/M17-1528
Pharmacologic Interventions to Prevent Cognitive Decline, Mild Cognitive Impairment, and Clinical Alzheimer-Type Dementia: A Systematic Review. Ann Intern Med. 2017. DOI: 10.7326/M17-1529
Over-the-Counter Supplement Interventions to Prevent Cognitive Decline, Mild Cognitive Impairment, and Clinical Alzheimer-Type Dementia: A Systematic Review. Ann Intern Med. 2017. DOI: 10.7326/M17-1530
Does Cognitive Training Prevent Cognitive Decline?: A Systematic Review. Ann Intern Med. 2017. DOI: 10.7326/M17-1531
Prevention of Late-Life Dementia: No Magic Bullet. Ann Intern Med. 2017. DOI: 10.7326/M17-3026
尿で結核を診断
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結核感染を正確に検出しうる尿検査ができた BioTodayニュースレター 2017年12月19日
HIV感染していない患者の結核感染も正確に検出しうる尿検査ができました。この尿検査は結核菌が排出する細胞壁成分・リポアラビノマンナン（LAM）に結合する銅含有色素RB221を埋め込んだヒドロゲルメッシュの小カゴ（nanocage）で尿中のLAMを補足します。尿中のLAM濃度と結核の重症度が相関することも示されました。今回の手法はLAM以外の抗原やサイトカインの検出にも応用でき、種々の感染の検出や監視に使えるようです。
At long last, a urine test for accurate tuberculosis detection / Endpoint
Scientists have finally developed a noninvasive tuberculosis test for a pool of people for whom such assessments have previously been difficult: people who don't have HIV. The researchers' test detects active tuberculosis infections from urine samples. They say the technology has urgently needed and broad implications for screening, transmission control, and treatment management.
Urine lipoarabinomannan glycan in HIV-negative patients with pulmonary tuberculosis correlates with disease severity. Science Translational Medicine 13 Dec 2017: Vol. 9, Issue 420, eaal2807
The use of lateral flow urine lipoarabinomannan assay (LF-LAM) for the diagnosis and screening of active tuberculosis in people living with HIV
検診心電図は無駄
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心房細動検出や心血管疾患予防を目的とした心電図検診をUSPSTFがよしとせず Biotoday 2017-12-21
心房細動（AF）検出や心血管疾患（CVD）予防を目的とした心電図（ECG）検診をよしとしない方針を米国予防医療特別委員会（USPSTF）が示しました。
無症状高齢者（65歳以上）のAF検出を目的としたECG検診の益害はデータが不十分で判断できないとされました。ECG検診がいつもの診察や必要に応じた検査に勝るとはいえません。また、ECG検診は無害ではなく、過剰診断や過剰治療などの害と関連します。
CVDリスクが低い無症状成人のCVD予防を目的としたECG検診は否定されました。CVDリスクがそこそこ～高い無症状成人のCVD予防を目的としたECG検診は裏付けが不十分で判断不能とされました。
USPSTF Doesn't Endorse Routine ECG for Atrial Fibrillation Detection or CVD Prevention / PHYSICIAN'S FIRST WATCH
Draft Recommendation Statement Atrial Fibrillation: Screening With Electrocardiography. USPSTF
Draft Evidence Review Draft Evidence Review for Atrial Fibrillation: Screening With Electrocardiography. USPSTF
Draft Recommendation Statement Cardiovascular Disease Risk: Screening With Electrocardiography. USPSTF
Draft Evidence Review for Cardiovascular Disease Risk: Screening With Electrocardiography. USPSTF
定位放射線照射による心室頻拍の治療
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重度心疾患患者の心室頻拍が定位放射線照射で大幅に減少/5人の症例報告 BioTodayニュースレター 2017年12月18日
体内の標的に隣接正常組織をあまり害することなく高用量放射線を集めうる定位放射線（X線/ガンマ線）照射は主に腫瘍の治療に使われていますが、カテーテル焼灼と同様の不整脈治療効果を得うることが動物実験で示されていました。また、定位放射線照射による不整脈治療が実行可能なことを示す症例報告もあります。
切開を必要とせず、18分未満で済む定位放射線照射は重度の左室機能不全や血行動態悪化を呈する患者にうってつけです。カテーテル治療が歯が立たない心室頻拍も治療可能です。標的部位の同定、隣接部の損傷、毒性の把握といった解決が必要な検討課題などをエディトリアリストは論じています。
Noninvasive Ablation of Ventricular Tachycardia. N Engl J Med 2017; 377:2388-2390
Noninvasive Cardiac Radiation for Ablation of Ventricular Tachycardia. N Engl J Med 2017;377:2325-36
転倒高齢者への対処の効率化
こういうhandlingだって，データさえ積み重ねればAIでできるでしょうに．
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救急隊と一般医の連携で介護施設での転倒の大半を救急科搬送なしで済ませられた BioTodayニュースレター 2017年12月15日
救急医療班（EMS）と一般診療（プライマリーケア）の連携により、介護施設入居高齢者の転倒（ground-level fall）の大部分を救急科（ED）搬送なしで適切に手当てすることができました。840の転倒のうち553件はED搬送不要と判断され、それら553件のうち少なくとも549件（99.3%）は適切な手当てを受けました。
この試験でのEMS-プライマリーケア連携の仕組みは高齢者に在宅医療を提供している医師グループDoctors Making HousecallsとWake County Emergency Medicalの協力によって開発されました。
Collaboration between EMS and primary care physicians could reduce unnecessary emergency transport for fallen seniors / Eurekalert
PCP-Paramedic Partnership Could Help Reduce ED Trips for Falls in Assisted-Living Facilities / PHYSICIAN'S FIRST WATCH
Improving Care for Ground-Level Falls in Assisted Living. Ann Intern Med. 2017. DOI: 10.7326/M17-2968
Improving Decisions About Transport to the Emergency Department for Assisted Living Residents Who Fall. Ann Intern Med. 2017. DOI: 10.7326/M17-0969
血中DNAで多発性骨髄腫の再発・変異診断
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血中の露出DNAを読むことで多発性骨髄腫の進展を反映する変異を検出しうる BioTodayニュースレター 2017年12月15日
痛い骨髄生検をせずとも血中を循環するむき出しのDNAを読むことで多発性骨髄腫の進展を反映する変異を検出しうることが示されました。
再発に伴う変異が把握されており、治療抵抗性発現の仕組みを調べる試験に今回の成果が使われると思うと研究者は言っています。
Tracking how multiple myeloma evolves by sequencing DNA in the blood / Dana-Farber Cancer Institute
http://www.dana-farber.org/newsroom/news-releases/2017/tracking-how-multiple-myeloma-evolves-by-sequencing-dna-in-the-blood/
病理学者は星の王子様になれるか？
視覚認識のようなつまらない仕事は自分に任せて，もっと有意義な仕事をやってくれというコンピューターからの有り難い申し出に，病理学者はどう応えるのか？
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人工知能装置の乳癌リンパ節転移検出が病理学者に勝った BioTodayニュースレター 2017年12月15日
人工知能（AI）が有意義なパターンを判別する装置（deep learning system）による一定時間内での乳癌リンパ節転移検出が病理学者に勝りました。
また、別の同様のディープラーニング装置の糖尿病性網膜症やその他の眼疾患の優れた検出性能も別の試験で確認されています。
AI Could Help Detect Lymph Node Metastases
Artificial Intelligence Detects Diabetic Retinopathy and Related Eye Diseases among Patients with Diabetes
Findings Show Potential Use of Artificial Intelligence in Detecting Spread of Breast Cancer
Diagnostic Assessment of Deep Learning Algorithms for Detection of Lymph Node Metastases in Women With Breast Cancer. JAMA. 2017;318(22):2199-2210
Deep Learning Algorithms for Detection of Lymph Node Metastases From Breast Cancer. JAMA. 2017;318(22):2184-2186
Development and Validation of a Deep Learning System for Diabetic Retinopathy and Related Eye Diseases Using Retinal Images From Multiethnic Populations With Diabetes. JAMA. 2017;318(22):2211-2223
ホルモン剤は閉経後女性の慢性疾患予防には無効
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ホルモン剤による閉経後女性の慢性疾患予防をUSPSTFが否定 BioTodayニュースレター 2017年12月15日
予防・裏付けに基づく医療・一般診療分野において米国を代表する専門家16人で構成される米国予防医療特別委員会（USPSTF）が、閉経後女性の慢性疾患の予防にホルモン剤（エストロゲンやプロゲステロン）を使うべきでないと判断しました。ホットフラッシュや膣乾燥などの閉経症状のホルモン剤治療は今回の判断の対象ではありません。
USPSTF Finalizes Recommendations Against Hormone Therapy for Preventing Chronic Conditions
Hormone Therapy Not Recommended for Prevention of Chronic Conditions in Postmenopausal Women
Hormone Therapy for Primary Prevention of Chronic Conditions in Postmenopausal Women. JAMA. 2017;318(22):2265
Menopausal Hormone Therapy for Primary Prevention of Chronic Disease. JAMA. 2017;318(22):2187-2189
Hormone Therapy for the Primary Prevention of Chronic Conditions in Postmenopausal Women. JAMA. 2017;318(22):2234-2249
Hormone Therapy for the Primary Prevention of Chronic Conditions in Postmenopausal Women. JAMA. 2017;318(22):2224-2233
今後腰椎穿刺は無傷針で
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穴が先端ではなく横の無傷針による腰椎穿刺は従来針より頭痛の発現率が低い BioTodayニュースレター 2017年12月11日
先端から少し離れたところに注入/採取穴が設けられている無傷針（Atraumatic needle）による腰椎穿刺の方が切っ先に穴が開いている従来の針を使った場合より頭痛の発現率が低いことが110の無作為化試験のメタ解析で示されました。
腰椎穿刺は診断/治療のための脳脊髄液採取や脊髄（脊椎）麻酔で必要となる処置です。
今回解析された患者の大部分は脊髄麻酔のために腰椎穿刺を受けていました。解析の結果、腰椎穿刺後の頭痛の発現率は無傷針使用では4.2％、従来の針では11％でした。
コメンテーターによると無傷針は失敗の恐れやより高価といった理由であまり普及していませんが、今回の結果によると初回の成功率は従来針と同程度であり（86％ vs 88%）、頭痛・再来院・硬膜外血液パッチ治療を減らす無傷針は最終的に安くつくようです。医師は腰椎穿刺に無傷針を使うべきであり、従来の針を使うのをやめて患者に害が及ぶのを減らすよう，これまでの治療を変える必要があるとコメンテーターは言っています。
Atraumatic Lumbar Puncture Needles Show Major Benefit in Meta-Analysis
Atraumatic versus conventional lumbar puncture needles: a systematic review and meta-analysis. Lancet. Published: 06 December 2017
Atraumatic lumbar puncture needles: practice needs to change. Lancet. Published: 06 December 2017
マンモグラフィによる過剰診断 BioTodayニュースレター 2017年12月12日
マンモグラフィ検診はオランダでの24年間（1989-2012年）の乳癌による死亡の減少に殆どあるいは全く貢献していなかったようであり、その一方で、マンモグラフィ検診しなければ生涯を通じて検出されなかったであろう行き過ぎた乳癌過剰診断（overdiagnosis）を増やし続けました。検診で見つかった乳癌の半数超（52％）は過剰診断乳癌と推定されました。
注：過剰診断乳癌 breast cancer overdiagnosis－that is, the number of breast cancers that would have never been detected during a woman’s lifetime in the absence of mammography screening.”
Effectiveness of and overdiagnosis from mammography screening in the Netherlands: population based study. BMJ 2017;359:j5224
血行再建術後の再入院
日本ではどうなんでしょうね．様々な診療分野で事故のデータはある程度のものがあるでしょうが，再入院のデータは見たことがないのですが，私の不勉強ゆえでしょうか．
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末梢動脈疾患の血行再建治療入院患者の6人に1人が30日以内に再入院 Biotoday 2017-12-06 - 末梢動脈疾患（PAD）の血行再建治療を受けて生きて退院した米国患者61,969を調べたところ心筋梗塞後の再入院率に近い6人に1人（約18%）が30日以内に予定外の入院を被っていました。 再入院の主な引き金は治療の合併症（procedural complication）であり、再入院1回あたりの費用の中央値は約11,000ドルでした。特に要注意な患者の退院後の手当てを改善することに重きをおいた再入院予防対策が必要と著者は言っています。
One in six patients with PAD who undergo revascularization readmitted within 30 days / Eurekalert
1 in 6 Patients Undergoing Peripheral Arterial Revascularization Readmitted Within 30 Days / PHYSICIAN'S FIRST WATCH
Readmissions After Revascularization Procedures for Peripheral Arterial Disease: A Nationwide Cohort Study. Ann Intern Med. 2017;1-8
そう言えば
「プラセボ非劣性」の糖尿病「治療薬」，なあんてのもありますね（と，2017年11月現在，「ありましたっけ」と過去形で書けない）
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関節鏡視下肩峰下除圧術は偽手術に勝らず～手術の効果はプラセボ効果らしい BioTodayニュースレター 2017年11月23日
無作為化試験の結果、関節鏡を使って骨棘や軟組織を除去して肩峰下領域を除圧する肩痛緩和手術（関節鏡視下肩峰下除圧手術）の効果は偽手術（関節鏡検査のみ）を上回りませんでした。関節鏡下肩峰下除圧手術は乏しい裏付けにも関わらず広まっており、英国イングランドでは2000年から2010年に2,500件から21,000件へと10倍近く増えました。関節鏡下手術で治ると心底信じている医師と患者をまえにしていつものやり方を変えることは困難だろうが、今回の試験結果などの裏付けは医師や患者の考えを変えてより良い治療を導くだろうとコメンテーターは言っています。
Value of Common Shoulder Surgery for Subacromial Pain in Doubt
No benefit of arthroscopy in subacromial shoulder pain. Lancet. Published: 20 November 2017
Arthroscopic subacromial decompression for subacromial shoulder pain (CSAW): a multicentre, pragmatic, parallel group, placebo-controlled, three-group, randomised surgical trial. Lancet. Published: 20 November 2017
わかっちゃいるけど止められない
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米国の癌関連死のうち半数近くは喫煙等のどうにかし得た危険習慣に起因 Biotoday 2017-11-23
米国の癌関連死のうち半数近く（45％）は喫煙・太り過ぎ・飲み過ぎ・紫外線を浴びる等のその気にになれば手を打てたであろう危険習慣（modifiable risk factor）にどうやら起因することが示されました。
癌への対策の一環として予防医療の普及や予防の手立てについて知ってもらう取り組みが必要と著者は言っています。
Nearly Half of All Cancers Tied to Modifiable Risk Factors Like Smoking / PHYSICIAN'S FIRST WATCH
Proportion and number of cancer cases and deaths attributable to potentially modifiable risk factors in the United States. CA: A Cancer Journal for Cliniciansl. First published: 21 November 2017
皮膚にもプリオン病感染性
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クロイツフェルトヤコブ病患者の皮膚はプリオン病を引き起こす感染性を有する BioTodayニュースレター 2017年11月27日
クロイツフェルトヤコブ病（CJD）患者の皮膚は脳組織ほどではないもののプリオン病を引き起こしうる感染性を擁することが示されました。 脳の手術に比べればずっとリスクは低いだろうが脳以外の一般的な手術の器具もCJDを広める恐れはあり、CJD患者の非神経手術時の対応を今後調べる必要があると著者は言っています。また、皮膚の検査がCJD診断の助けとなりうることも今回の結果は示唆しています。
Researchers find infectious prions in Creutzfeldt-Jakob disease patient skin / Eurekalert
NIH scientists and collaborators find prion protein in skin of CJD patients / Eurekalert
Prion seeding activity and infectivity in skin samples from patients with sporadic Creutzfeldt-Jakob disease. Science Translational Medicine 22 Nov 2017
これも医学の進歩
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英国の心不全の発現率は低下しているが負担は増えている BioTodayニュースレター 2017年11月27日
英国人を代表する400万人の2002 -2014年の電子医療記録で心不全の傾向を調べたところ、発現率は7%低下していましたが（10万人年あたり358→322）、主に人口増加や高齢化により新規診断数は約17万人から19万人へと12％上昇し、有病率は生かし続ける治療に恐らく起因して約75万人からから92万人へと23％上昇しました。
また、治療の益害の兼ね合いが不明な85歳を過ぎた超高齢者の心不全発現率の上昇も認められました。
Rising incidence of heart failure demands action. Lancet. Published: 21 November 2017
Temporal trends and patterns in heart failure incidence: a population-based study of 4 million individuals. Lancet. Published: 21 November 2017
糖尿病リスクとは何か！？
空腹時血糖/HbA1c以外は全て病歴であることがポイント！
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英国で使われている10年間の2型糖尿病リスク推定法QDiabetesの改訂版を作成 BioTodayニュースレター 2017年11月27日
英国の主要な一般診療のコンピューターに組み込まれて公的医療NHSで使われている2型糖尿病予測法QDiabetesが、既存のリスク因子（年齢, 民族, 貧困, BMI, 喫煙, 親子兄弟姉妹血縁者の糖尿病歴, 心血管疾患, 降圧薬使用, コルチコステロイド常用）に新たなリスク因子（非定型抗精神病薬, スタチン, 統合失調症/双極性障害, 学習障害, 妊娠糖尿病, 多嚢胞性卵巣症候群）や血液検査（空腹時血糖かHBA1c）を加えた2018年版へと改められました。
手当てしてより慎重に経過を見守る必要がある患者を見つける10年間の2型糖尿病リスク予測能は空腹時血糖も含めたものが最良でした。
血液検査以外のリスク因子で糖尿病リスクが高いと判断された患者を空腹時血糖測定してそのリスクをより正確に把握することを著者は提案しています。
Development and validation of QDiabetes-2018 risk prediction algorithm to estimate future risk of type 2 diabetes: cohort study. BMJ 2017;359:j5019
ありがたくないトリプルAのお話
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腹部大動脈瘤破裂の血管内治療で生存改善～3年時点死亡率が開腹手術を下回った BioTodayニュースレター 2017年11月20日
腹部大動脈瘤（AAA）破裂患者613人が参加したIMPROVE試験の3年時点の結果、血管経由血管内治療（endovascular repair）は開腹手術より死亡率が低く（48% vs 56%）、生存者のQOLは良好で費用対効果的なことが示されました。
今回の結果は血管内治療の普及を支持していると著者は言っています。予防は治療より常に大事であり、最も有効なAAA破裂予防法は喫煙しないことであるとエディトリアリストは言っています。
Endovascular or open repair for ruptured abdominal aortic aneurysm?. BMJ 2017;359:j5170
Comparative clinical effectiveness and cost effectiveness of endovascular strategy v open repair for ruptured abdominal aortic aneurysm: three year results of the IMPROVE randomised trial. BMJ 2017;359:j4859
喫煙で腹部大動脈瘤の生涯リスク上昇 24年間の大規模前向きコホート研究
喫煙状況の変化について検討したところ、第1回訪問（1987～89年）から第4回訪問（1996～98年）の間に（第1回訪問後に少なくとも3～8年間）禁煙した人（最近の禁煙者）は、喫煙継続者に比べてAAA生涯リスクが29％低かった。しかし、最近の禁煙者のAAA生涯リスク（6.6％）は、第1回訪問の前からの長期禁煙者（4.1％）および非喫煙者（1.4％）よりは高かった。また最近の禁煙者は非喫煙者と比べて、その後15年間の症候性AAAのリスクが3.5倍、無症候性AAAのリスクが2.66倍高かった。
「女性の現喫煙者に対しても、中年を過ぎれば男性喫煙者と同等の注意を払う必要があるかもしれない。もちろん、喫煙者における最善のAAA予防方法は禁煙だ」と述べている。
事前確率の構成要素
より正確な表現としては，「問診，診察で異常がない救急科（ED）急性胸痛患者に心電図（ECG）、血液検査行う価値は認められませんでした．もちろん更に手厚く非侵襲性心臓検査（冠動脈CT血管造影、トレッドミル検査、負荷心エコー）する価値が・・・・あるわけねえだろ」となる．
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臨床検査で異常がない救急科胸痛患者を非侵襲的心臓検査する価値はない Biotoday 2017-11-16
診察、心電図（ECG）、血液検査の異常がない救急科（ED）急性胸痛患者をする価値は認められませんでした。 ましてや更に手厚く非侵襲性心臓検査（冠動脈CT血管造影、トレッドミル検査、負荷心エコー）行うことは，入院期間を延ばして病院の手間を増やすにも関わらずEDからの直接退院、入院、重大心臓有害事象の減少はもたらさないという，当たり前のことが確認されただけでした．
Does Clinical Evaluation Plus Noninvasive Cardiac Testing Improve Outcomes in Emergency Department Patients with Chest Pain? / PHYSICIAN'S FIRST WATCH
Noninvasive Cardiac Testing No Better Than Clinical Eval for Low-Risk Acute Chest Pain / PHYSICIAN'S FIRST WATCH
Noninvasive Cardiac Testing vs Clinical Evaluation Alone in Acute Chest Pain: A Secondary Analysis of the ROMICAT-II Randomized Clinical Trial. JAMA Intern Med. Published online November 14, 2017
Acute Chest Pain in the Emergency Department. JAMA Intern Med. Published online November 14, 2017
トロポニンIの陽性的中率
それでも70％なのだ．医者が試される検査である．
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高感度心筋トロポニンは臨床特徴で選別した患者の心筋梗塞の診断により有用 BioTodayニュースレター 2017年11月14日
救急科（ED）患者をかたっぱしから高感度心筋トロポニンI検査したところその濃度上昇が8人に1人ほどの割合で認められ、それらの患者のほとんどは心筋梗塞を有していませんでした。一方、胸痛・虚血を反映する心電図所見・虚血性心疾患の既往のいずれかを有する患者のトロポニン濃度上昇は心筋梗塞の存在をよく反映しており、陽性的中率が特に高いことが示されました（英国の患者集団ではそれぞれ68%、70%、68％）。
Patient selection for high sensitivity cardiac troponin testing and diagnosis of myocardial infarction: prospective cohort study. BMJ 2017;359:j4788
militarily correct
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緊急時に米国国防総省が医薬品/医療機器の承認を可能にする法案が作られている BioTodayニュースレター 2017年11月8日
国防総省がFDAを無視して未承認の医薬品や医療機器を緊急事態に使えるようにする法案（Section 732）が米国上院で作られています。新たな承認手順を設けることは危険であり不要とFDAは言っています。
Lawmakers defend 'unprecedented' Pentagon health panel, which could undermine FDA
The Department of Defense could undermine FDA, giving the green light for experimental products
（続報 2017年11月20日）
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未承認の薬/医療機器の緊急時使用許可権限を米国防総省に付与する案は廃された BioTodayニュースレター 2017年11月20日
兵士や兵士に付きそう人々に未承認の医薬品や医療機器を緊急時に使うことを認める権限を米国国防総省（DoD）に付与する案は退けられ、今まで通り薬や医療機器の承認権限をFDAが唯一維持します。その代わり、DoDの需要に応じて特定の治療の利用を推進することやDoDとFDAの連携強化などが新たな案には盛り込まれています。
THORNBERRY/SMITH ON FDA PROVISION
Pentagon will not decide on battlefield drug/device approvals
The Pentagon’s compromise: drug approvals to remain in FDA’s hands
H.R.4374 - To amend the Federal Food, Drug, and Cosmetic Act to authorize additional emergency uses for medical products to reduce deaths and severity of injuries caused by agents of war, and for other purposes.
新長官就任祝い大廉売
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FDAが承認申請前の試験要求を再び取り下げ～今度はTherapeuticsMDの性交痛薬 BioTodayニュースレター 2017年11月8日
閉経女性の外陰/膣萎縮症状の一つ・性交痛を治療する膣投与カプセル剤TX-004HR（エストラジオール）をTherapeuticsMD社は追加試験なしで米国FDAに承認申請可能となりました。
新長官Scott Gottlieb氏の就任直前の今年5月8日にTherapeuticsMDは同剤の非承認通知を受け取り、FDAは12か月間の安全性試験を要求しました。しかしその要求はなくなり、今月3日の会議でFDAは追加試験なしで再承認申請してよいと判断しました。TherapeuticsMD社は今後数週間のうちに再承認申請し、承認の後に観察試験を実施します。
Gottlieb氏がリーダーになってからFDAはこれで3社に求めていた承認前試験要請を取り下げたことになります。まず最初はAmicus Therapeuticsのファブリー病薬migalastat、続いてEli Lillyの関節リウマチ（RA）薬Baricitinib、そして今回です。発売へと向かっているこれら3剤が思わぬ面倒を招いて患者を害した場合、FDAとその長官Gottlieb氏は相当の釈明が必要になるだろうと製薬ニュースEndpointの記者John Carroll氏は言っています。
TherapeuticsMD Announces Plan to Resubmit the New Drug Application for TX-004HR
For 3rd time, the FDA and its new commissioner dropped safety issues and trial demands, clearing the path for snubbed therapy
Undeterred by prior rejection, TherapeuticsMD refiles menopause drug
Last nail in the coffin
とどめを刺すってこう言うんだ！
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安定狭心症患者のPCIがプラセボ手術に勝てず BioTodayニュースレター 2017年11月6日
無作為化試験の結果、重度冠動脈狭窄を有する安定狭心症患者に経皮冠動脈インターベンション（PCI）を施しても偽のプラセボ手術を上回る運動時間改善は認められませんでした。副次転帰一式も心臓壁運動指標（dobutamine stress echocardiography）を除いて有意差はつきませんでした。侵襲治療の効果も薬物治療で当然となっているようにプラセボ対照試験で評価しうると著者は言っています。
Study: PCI Appears No Better Than Sham Procedure in Patients with Stable Angina
Last nail in the coffin for PCI in stable angina?. Lancet. Published: 02 November 2017
Percutaneous coronary intervention in stable angina (ORBITA): a double-blind, randomised controlled trial. Lancet. Published: 02 November 2017
流行を追う：外科医の場合
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頸動脈血行再建術の扱いの変化への医師の順応し易さと関連する医師特徴を同定 BioTodayニュースレター 2017年10月31日
1970年代から使われ始めて最近使用が減っている頸動脈血行再建術を例にして、治療の差し控え（exnovation）に寄与する医師特徴の同定を試みた成果が報告されました。今回の結果、経験がより長い医師ほど治療の変化を容易に受け入れやすく、頸動脈血行再建術が日々の実務（practice）の多くを占める血管/胸部手術などのインターベンション専門医は逆に頸動脈血行再建術の使用の減少がよりゆっくりなことが示されました。
De-adoption and exnovation in the use of carotid revascularization: retrospective cohort study. BMJ 2017;359:j4695
エディターの利益相反
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医学雑誌の医師編集者への製薬/医療機器会社からの支払いはよくある BioTodayニュースレター 2017年10月30日
米国政府の公表データを調べたところ、医学雑誌の編集をしている医師への製薬/医療機器メーカーからの支払いはよくあってしばしば高額でした。52雑誌のウェブサイトを調べたところ32.7%（17雑誌）では利害の対立の方針をすぐに把握できました。雑誌編集者は利害の対立の方針や、企業と編集者の繋がりが研究の信頼性に及ぼす影響の再考が必要と著者は言っています。
Payments by US pharmaceutical and medical device manufacturers to US medical journal editors: retrospective observational study. BMJ 2017;359:j4619
ラウンドアップ（グリホサート）と発がん性
こちらも是非御覧あれ→ラウンドアップに発がん性？ 簡単、わかりやすいニュースに踊らされる前に、もっと詳細をみてみよう
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米国高齢成人において除草剤グリホサート尿中濃度の上昇が認められた BioTodayニュースレター 2017年10月27日
南カリフォルニアの50歳超の高齢成人112人を調べたところ、2014-2016年の除草
剤グリホサート尿中濃度が1993-1996年に比べて上昇していました。
2017年7月にカリフォルニア州ではグリホサートが発癌性の恐れがある物質とさ
れました。グリホサートに長く晒されることの健康への影響を調べる必要があると著者は言っています。
Study Finds Increase of Herbicide in Older Adults
Excretion of the Herbicide Glyphosate in Older Adults Between 1993 and 2016. JAMA. 2017;318(16):1610-1611
ロボット手術のアウトカム評価
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無作為化試験でロボット手術の利点を示せず BioTodayニュースレター 2017年10月27日
直腸癌の腹腔鏡手術と自動装置（ロボット）補助手術を比べた無作為化試験の結果、ロボット補助手術をしても開腹手術への移行リスクは低下しませんでした。
ロボット補助手術の利点はなさそうと著者は言っています。また、レトロスペクティブ観察試験の結果、ロボット補助の腎摘出術で合併症リスクは上昇しないものの手術時間が延長して治療費が増加しました。
Comparison of Outcomes for Robotic-Assisted vs Laparoscopic Surgical Procedures
Effect of Robotic-Assisted vs Conventional Laparoscopic Surgery on Risk of Conversion to Open Laparotomy Among Patients Undergoing Resection for Rectal Cancer: The ROLARR Randomized Clinical Trial. JAMA. 2017;318(16):1569-1580
Association of Robotic-Assisted vs Laparoscopic Radical Nephrectomy With Perioperative Outcomes and Health Care Costs, 2003 to 2015. JAMA. 2017;318(16):1561-1568. doi:10.1001/jama.2017.14586
Robotic-Assisted Surgery: Balancing Evidence and Implementation. JAMA. 2017;318(16):1545-1547
オバマケアのアウトカム評価
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米国前政権の医療政策に伴い癌診断患者の保険未加入率が低下Biotoday
2017-10-23 -
米国の保険未加入者の数をかつてないほどに少なくした前政権医療政策（Affordable Care Act；オバマケア）が始まってから1年間に癌診断患者の保険未加入率は1/3低下しました。 65歳までの癌初発成人約86万人のうち、オバマケア開始前（2010-2013年）の保険未加入者の割合は5.7%、2014年には3.8%に低下しました。
Changes in Insurance Coverage Among Patients with Cancer Under ACA / JAMA
After ACA, Fewer Patients with Newly Diagnosed Cancer Lacked Insurance / PHYSICIAN'S FIRST WATCH
Changes in Insurance Coverage Among Cancer Patients Under the Affordable Care Act. JAMA Oncol. Published online October 19, 2017
発がん物質としてのアリストロキン酸
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漢方薬植物の成分アリストロキン酸は泌尿器癌のみならず肝癌も引き起こしうる Biotoday 2017-10-24 -
漢方薬で使われるウマノスズクサ属植物に含まれていて泌尿器癌と関連する発癌成分・アリストロキン酸（AA）が肝細胞癌（HCC）とも関連することを裏付けるデータが報告されました。 AA関連変異がアジアの肝癌患者に多いことが示されました。AAはアジア、特に台湾で依然として出回っており、複数の癌リスク上昇をもたらしているようだと著者は言っています。
Scientists reveal herbal remedies containing aristolochic acid may cause liver cancer / Eurekalert
Aristolochic acids and their derivatives are widely implicated in liver cancers in Taiwan and throughout Asia. Sci Transl Med. 2017 Oct 18;9(412). pii: eaan6446
Value for money
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GSKの重症免疫不全遺伝子治療Stimuvaxの英国公的医療での使用が支持された BioTodayニュースレター 2017年10月24日
たいてい吝い英国公的医療決定機関NICEがGlaxoSmithKline社の世界最高額の治療製品の一つStimuvaxの使用を支持しました。
Stimuvaxはアデノシンデアミナーゼ（ADA）欠乏重症複合型免疫不全症（ADA-SCID）の遺伝子治療であり、治療回数は1回、値段は594,000ユーロ（およそ70万ドル）です。NICEは費用に見合う価値ありと判断しました。
Strimvelis for treating adenosine deaminase deficiency-severe combined immunodeficiency
GlaxoSmithKline picks up NICE recommendation for Strimvelis, a 〓594,000 gene therapy
GIFT trial
INRを群間でどう調節するか，bliding, 4つの遺伝子型（VKORC1-1639G>A, CYP2C9*2, CYP2C9*3, CYP4F2V433M）について2x2 factorial designにする必要があることなど，デザイン上の問題からして，Genotype-Guided Warfarin Dosingのエビデンスは得難い上に，さらに仮に頑健なエビデンスが得られたとしても，費用対効果の評価も避けられない．そうなると，ほとんどが「このDOAC全盛期に何も無理して」という日和見主義に走ることは自然の流れである．その流れに敢えて棹差した試験．その意義については各人考えられたし．
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有害事象低減を目的としたワルファリン代謝のバイオマーカー検査：関節形成術後の血栓予防目的でワルファリンの使用する場合，その作用や代謝にかかわる遺伝子多型に基づいて投与量を調節すると、有害事象を減らせる
Gage BF, Bass AR, Lin H, et al. Effect of Genotype-Guided Warfarin Dosing on Clinical Events and Anticoagulation Control Among Patients Undergoing Hip or Knee Arthroplasty: The GIFT Randomized Clinical Trial. JAMA. 2017 Sep 26;318(12):1115-1124. doi: 10.1001/jama.2017.11469. PubMed PMID: 28973620.
外科アウトカムにもgender gap
といっても患者のではなく，医師の性別が手術のアウトカムへ影響するという話．なお，内科医の性別が診療アウトカムに及ぼす影響については→こちら
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男性より女性の外科医の手術の方が死亡率が低い Biotoday 2017/10/15
カナダのオンタリオ州のデータを調べたところ、男性より女性の外科医に手術された患者の方が僅かながら有意に死亡率が低いことが示されました。
再入院や合併症については有意差はありませんでした。
Study finds small differences in patient outcomes between male and female surgeons
Comparison of postoperative outcomes among patients treated by male and female surgeons: a population based matched cohort study. BMJ 2017;359:j4366
NOACの重大出血リスク上昇と併用薬剤
背景には台湾でも問題になっているポリファーマシーがあるようだ．
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経口非ビタミンK拮抗抗凝固薬と特定の薬剤の併用が重大出血リスク上昇と関連 BioTodayニュースレター 2017年10月5日
台湾の非弁膜症性心房細動患者データを調べたところ、経口非ビタミンK拮抗抗凝固薬（NOAC；dabigatran、Rivaroxaban、apixaban）と特定の薬剤（amiodarone、fluconazole、rifampicin、phenytoin）の併用が重大出血リスク上昇と関連
しました。ガイドラインでNOACとの併用を控えるべきとされているdiazepamは出血リスク上昇と関連しませんでした。
Non-Vitamin-K Oral Anticoagulants Linked to Major Bleeds via Drug Interactions
Use of Non-Vitamin K Blood-Thinners with Certain Medications Associated With Increased Risk of Major Bleeding
Association Between Use of Non-Vitamin K Oral Anticoagulants With and Without Concurrent Medications and Risk of Major Bleeding in Nonvalvular Atrial Fibrillation. JAMA. 2017;318(13):1250-1259. doi:10.1001/jama.2017.13883
電話によるトリアージの非効率性
いつも診ている患者さんからの相談と，いきなりの一見さんからの電話には天地の差がある．そりゃ，（たとえ医者でなくても）少しでも責任感のある人間なら，見ず知らずの人からいきなり電話が来て，「急病なんです」って言われたら，「電話ではわからないので，すぐに来てください」ってことになるわな．
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患者の一般診療をまず電話で始める方針で対面診察は減り、総診察時間は増加 BioTodayニュースレター 2017年10月3日
一般医に診てほしい患者にまず電話で一般医と話すことを求める方針は対面診察を減らす一方で電話診察を増やし、総診察時間の増加をもたらしました。
また、まず電話をさせても救急科受診などの二次医療（secondary care）の利用や費用は抑えれそうにないと示唆されました。
Evaluation of telephone first approach to demand management in English general practice: observational study. BMJ 2017;358:j4197
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参考：私がメールでの医療相談を止めた理由，メールでの医療相談はやっていません
ここにもsignificantosis
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RedHill 主要転帰p = 0.05のPh2試験結果を受けて炎症性腸疾患薬をPh3に進める
下痢が主徴の炎症性腸疾患（IBD）を対象にした第2相試験の主要転帰がp = 0.05で”successfully”に達成したことを受けてオンダンセトロン持続放出経口薬・BEKINDA (RHB-102) 12 mgを第3相試験に進めるとRedHill Biopharmaが発表しました。また、承認申請までの方針を来年早期にFDAと話し合うと同社は言っています。
Pushing the positive in p=0.05, RedHill says it’s ready for a pivotal IBD test
RedHill Biopharma Announces Positive Top-Line Results from Phase II Study of BEKINDA？ in Patients with Diarrhea-Predominant Irritable Bowel Syndrome (IBS-D)
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Roche 投資家をがっかりさせたPerjeta乳癌治療が米国FDAに優先審査される BioTodayニュースレター 2017年10月2日
HER2陽性初期乳癌の術後Perjeta（ペルツズマブ、pertuzumab）治療の承認申請が米国FDAに医薬品優先審査（priority review）され、来年1月28日までに審査結果がRocheに通知されます。Herceptinと化学療法との併用での治療が承認申請されました。
既に発表されている通りHerceptin+化学療法のみに比べてPerjetaも併用すると乳癌再発なし生存率が改善することが第3相試験（APHINITY）で確認されています（94.1% vs 93.2%）。その差は0.9と僅かであり、投資家と同様に癌治療医もがっかりすることになりそうと製薬ニュースFiercePharmaの記者は言っています。
FDA puts Roche's Perjeta-Herceptin combo in the fast lane, but will it deliver?
FDA Grants Priority Review for Genentech’s Perjeta (Pertuzumab) for Adjuvant Treatment of HER2-Positive Early Breast Cancer
有意症 Significantosis
「パージェタ」、米FDAの優先審査品目に HER2陽性早期乳がんの適応で 日刊薬業 2017/10/3 17:04
スイス・ロシュは3日までに、HER2陽性の早期乳がん患者に対する抗がん剤「パージェタ」（一般名＝ペルツズマブ）と「ハーセプチン」（トラスツズマブ）を化学療法と併用した術後補助化学療法について、米FDA（食品医薬品局）が追加の生物製剤承認申請（sBLA）を受領し、優先審査指定品目となったと発表した。FDAは指定に基づき、2018年1月28日までに承認可否を判断する予定。
今回の優先審査の指定は、早期乳がん患者を対象に、パージェタとハーセプチン、化学療法の併用と、ハーセプチンと化学療法併用の2群での術後補助化学療法の有効性、安全性を検討した国際共同臨床第3相試験（APHINITY試験）の成績に基づく。 中外製薬によると、国内ではHER2陽性乳がん（アジュバント）の適応で年内の承認申請を予定している。
口止め料
みかじめ料とも言うが．
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馬鹿高い薬価は献金のせいと将来の大統領が批判→製薬業界は翌日にもっと献金 BioTodayニュースレター 2017年9月29日
米国の薬価が馬鹿高い理由は政治家への献金のせいであり、どっかの誰かは大儲けしているとドナルド・トランプ氏が大統領就任2ヶ月後の3月20日の集会で演説した翌日に製薬会社は今のところ今年で最大の政治献金をしていました。Kaiser Health Newsの解析によると、製薬企業の8つの集まりは3月21日に政治家77人に総額約28万ドルを献金していました。
Right after Trump blamed high drug prices on campaign cash, drugmakers gave more
何を今更
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自閉症スペクトラム障害の大部分（83%）は遺伝に起因 BioTodayニュースレター 2017年9月29日
1982-2006年のスウェーデン生まれの子を2009年まで追跡した試験の結果、自閉症スペクトラム障害（ASD）の大部分（83%）は遺伝に起因すると推定されました。
以前に一度解析されたデータを別の方法で改めて解析した結果です。
Findings Suggest Genetic Factors May Explain Most of the Risk for Autism Spectrum Disorder
The Heritability of Autism Spectrum Disorder. JAMA. 2017;318(12):1182-1184. doi:10.1001/jama.2017.12141
HIVが流行する「新しいエリア」
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50歳以上の「節操のないセックス」でHIV感染が拡大 ニューズウィーク日本版 2017年09月28日
＜熟年離婚の増加でHIVの感染が拡大！？ 高齢層にはエイズが消滅したと思い込んでいる人もいるというから驚き＞
イギリスの50歳以上の世代でHIV感染が広がっているという調査結果が出た。拡大の要因に「熟年離婚者の節操のない性行為」があると指摘されている。
イギリスの医学専門誌ランセットのサイトで発表されたこの調査によると、高齢層のHIV感染者数は、2015年までの12年間で平均3.6％増加した。若年層では同期間に、4％のペースで減少している。
英デイリーメールによれば、専門家は高齢層のHIV感染の拡大を、異性愛者の性交に起因すると指摘。さらに言うと、「シルバースプリッター（熟年離婚した人）」の急増が根底にあると見ている。
では、「シルバースプリッター」の何が問題なのか。HIV感染者を支援する団体チャールズ・ザ・クレセントのイアン・ムルタグCEOは、「彼らは長い夫婦生活という基盤しかない。だから、コンドームを避妊のためだけだと思い込んでいる」と言う。続けて、この世代が「HIVがいまだに問題であることを認識していない。HIVが消滅したと考えている」と指摘した。
HIV新患者の6人に1人が50歳以上
欧州疾病予防管理センターの研究者は、2004年1月～2015年12月までにヨーロッパ31カ国でHIV診断を調査。期間中に、HIVに感染していると診断された50歳以上の人数は5万4102人で、10万人に2.6人の割合となった。若年層の10万人あたり11.4人という割合よりも低い数値だが、イギリスでの変化は大きい。
研究を開始した2004年時点のイギリスでは、50歳以上の10万人あたり約3.1人のHIV感染が確認されたのに対し、2015年の研究終了時には10万人あたり4.3人にまで拡大。ヨーロッパ全体で、新たにHIVの診断を受けた6人に1人が50歳以上だった。
「この結果はHIVが流行する新しいエリアを示唆している」と、調査を率いたララ・タボシ博士は言う。「高齢者のHIVに対する意識の低さと、誤った理解、自らのリスクに対する認識が低いことが原因の可能性がある」。
ロンドン衛生熱帯医学学校のジャネット・シーリー博士は、高齢者の多くが性的に活発だとした上で「彼らの性行動がHIV感染に影響を与える」と指摘した。
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関連記事
New HIV diagnoses among adults aged 50 years or older in 31 European countries, 2004–15: an analysis of surveillance data. Lancet HIV DOI: http://dx.doi.org/10.1016/S2352-3018(17)30155-8
Rates of newly diagnosed HIV increasing in over-50s NHS Choices. Wednesday September 27 2017
HIV rising among over-50s as they neglect safe sex. The Times. September 27 2017
つまり効いているってこと
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低用量アスピリン服用中止は心筋梗塞、脳卒中、心血管死リスク上昇を伴う Biotoday 2017-09-27
心血管有害事象の初発や再発の予防のための低用量アスピリン服用の中止はそのリスク上昇と関連しました。
低用量アスピリン服用中止からおよそ3年間の心筋梗塞、脳卒中、心血管死リスクは服用を続けた場合より37%高いという結果が得られています。
Aspirin Discontinuation Tied to Increased Risk for CV Events / Physician's First Watch
Low-Dose Aspirin Discontinuation and Risk of Cardiovascular Events. Circulation. 2017;136:1183-1192
士族の商法だった？
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Nestle 36億ドル払って手に入れたGalderma社の一大R&D拠点を閉鎖 BioTodayニュースレター 2017年9月22日
Nestle （ネスレ）が3年ほど前に36億ドルを払って完全掌握したGalderma社の一大R&D拠点が閉鎖されます。提携を中心とするR&D体制への移行に伴い、フランスのニース近郊のSophia Antipolis研究開発センターの550の研究職のうち最大450職が消失します。100人ほどは新たな拠点に移る予定です。
Nestle plans to ax hundreds of R&D staffers, shutter big dermatology campus
EXSCEL Trial
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2型糖尿病患者にGLP-1薬exenatide週1回投与しても重大心血管有害事象防げず BioTodayニュースレター 2017年9月18日
プラセボ対照無作為化試験（EXSCEL）の結果、2型糖尿病患者をAstraZenecaのGLP-1受容体刺激薬エキセナチド（exenatide）持続放出製品Bydureon週1回皮下投与で治療しても重大心血管有害転帰（心血管に起因する死亡、心筋梗塞、脳卒中）は防げませんでした。心血管疾患（CVD）の経験がどうあれ結果は同じでした。
Bydureon EXSCEL trial demonstrates favourable cardiovascular (CV) safety profile and fewer CV events in patients with type-2 diabetes at wide range of CV risk
In Type 2 Diabetes, Adding Once-Weekly Exenatide Doesn't Improve CV Outcomes
Effects of Once-Weekly Exenatide on Cardiovascular Outcomes in Type 2 Diabetes. NEJM. September 14, 2017 DOI: 10.1056/NEJMoa1612917
今更Avandiaの逆襲？
そうは言っても，片方はアメリカ以外ではもう手に入らない薬なんだぜ．
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2型糖尿病へのスルホニル尿素とピオグリタゾン追加の心血管転帰に差はない BioTodayニュースレター 2017-09-16
無作為化試験（TOSCA.IT）の結果、メトホルミンの効果が不十分な2型糖尿病患者へのスルホニル尿素（主にグリメピリドとグリクラジド）追加とpioglitazone（ピオグリタゾン）追加はどちらも安全であり、5年ほどの追跡期間の心血管転帰一揃え（死亡、心筋梗塞、脳卒中、緊急の冠動脈血行再建）の発現率に差はありませんでした（どちらも7%）。
個々の心血管転帰毎の比較でも有意差はなく、心不全・膀胱癌・骨折の発現率も同様でしたが、低血糖はpioglitazoneの方が生じにくいという結果が得られています。容易に入手できて手頃に利用可能な両剤はどちらも選択肢として適切だと著者は言っています。
Sulfonylureas, Pioglitazone Similarly Safe for Add-On Therapy in Type 2 Diabetes / Physician's First Watch
Pioglitazone versus sulfonylureas: cardiovascular outcomes with older diabetes drugs. Lancet Diabetes and Endocrinology. Published: 13 September 2017
Effects on the incidence of cardiovascular events of the addition of pioglitazone versus sulfonylureas in patients with type 2 diabetes inadequately controlled with metformin (TOSCA.IT): a randomised, multicentre trial. Lancet Diabetes and Endocrinology. Published: 13 September 2017
非侵襲性脳深部刺激
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高周波電磁場の干渉を利用した非侵襲性脳深部刺激を治療法とするための課題 BioTodayニュースレター 2017年9月18日
頭の外側の電極によって作られる2つの高周波電磁場の僅かな周波数の差（電磁場干渉）を利用してマウス脳の海馬神経を活性化しうる非侵襲的脳深部刺激（DBS）技術が最近Cell誌に報告されましたが、マウスよりおよそ1400倍大きなヒトの脳で同様の効果が得られるかどうかは不明です。
また、この方法がヒトに通用しうるとしても、パーキンソン病のような持続的な刺激が必要な病気には通院などの患者負担を解消する手立てが必要です。電磁場干渉による治療を実現するには長期の安全性と忍容性に加えて広く受け入れられる方法を確立する必要があります。
Noninvasive Deep Brain Stimulation via Temporally Interfering Electric Fields. Cell 2017; 169(6):1029-1041.e16
Waving Hello to Noninvasive Deep-Brain Stimulation. N Engl J Med 2017; 377:1096-1098. September 14, 2017 DOI: 10.1056/NEJMcibr1707165
緑内障とは何ぞや？
「血圧が高くない高血圧症」とは寡聞にして知らない．それに対して，正常眼圧緑内障という病名は学生の頃に習った．そこで，下記の記事を読んで改めて眼科学会の診療ガイドラインを見た．確かに正常眼圧緑内障という病名はある．でも，治療目標は「眼圧の降下」になってる！！
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眼圧を頼りにした緑内障検出は不正確でおよそ使い物にならない BioTodayニュースレター 2017年9月18日
英国での試験の結果、眼圧（IOP）を頼りにした緑内障検出は不正確でおよそ使い物にならないと判断されました。IOPが高眼圧症基準（21 mm Hg）を下回る緑内障患者は多く、この基準による緑内障検出は心もとないことが改めて示されたと著者は言っています。
Glaucoma and intraocular pressure in EPIC-Norfolk Eye Study: cross sectional study. BMJ 2017;358:j3889
ドーピングのRCT
EPOドーピングは効くのか、前代未聞のRCT【時流◆スポーツとEPO関連製剤】
先頃、Lancet Haematology誌上で、ツール最難関の山岳コースにおけるアマチュア自転車レーサーが参加したEPO製剤の「ドーピング効果」を検証した二重盲検ランダム化比較試験（RCT）の成績が報告された（Lancet Haematol 2017; 4: e374-e386）
公式大会では着用禁止になった高速水着の有効性を検証するRCTも，メーカー側が本気になってくれて，形は全く同じにして素材だけを通常のものにした対照水着を作ってくれれば，可能なのでは？
信念じゃなくて因果だろう
何しろ子に祟ってんだから
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親の信念による子のワクチン免除を廃したカリフォルニアで医学的免除が増加 BioTodayニュースレター 2017年9月8日
親の信念でワクチンを接種していない子の就学を認めない法律ができ、ワクチンが安全でない医学的理由を医師に書いてもらうことがワクチン非接種小児を就学させるための唯一の手段となったカリフォルニアでは、医学的理由によるワクチン免除がその法律ができてから増加していました。医学的なワクチン免除をより容易に認める医師のところにワクチンを嫌がる親が集まったようです。
Change in Medical Exemptions from Immunization after Elimination of Personal Belief Exemptions in California
Change in Medical Exemptions From Immunization in California After Elimination of Personal Belief Exemptions. JAMA. 2017;318(9):863-864
9価HPVワクチンの有効性
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9価HPVワクチンは非常に有効～低-中所得国に届けるための取り組みが必要 BioTodayニュースレター 2017年9月7日
18カ国での無作為化試験の最終解析の結果、Merck社の9価ヒトパピローマウイルス（HPV）ワクチンGardasil 9の優れた予防効果が確かに裏付けられました。疫学データに基づく推定では、世界の女性の子宮頸癌の90%、外陰/膣癌の90%、高度子宮頸病変の70-85%、男性や女性のHPV関連肛門癌/性器疣贅の90%をGardasil 9で防げます。
HPV関連疾患をなんとかするには若い女性がくまなくワクチン接種できるようにする必要があります。たとえ9価ワクチンに一層の予防効果があっても、費用や流通などで使用が制限されるなら低～中所得国（LMIC）の女性はその恩恵を享受することはできません。今回の結果は揺るぎなく信頼できるものですが、LMICの女性にその恩恵を届けるにはまだまだすべきことがたくさんあります。
Final efficacy, immunogenicity, and safety analyses of a nine-valent human papillomavirus vaccine in women aged 16-26 years: a randomised, double-blind trial. Lancet. Published: 05 September 2017
Nine-valent human papillomavirus vaccine: great science, but will it save lives?. Lancet. Published: 05 September 2017
糖質制限食・不飽和脂肪酸信仰の終焉
Physician's First Watchからです．
●摂取カロリーの中で炭水化物の比率が高く相対的に脂質の比率が低い集団では全死亡率が高い（収入・学歴で補正してあったかな？忘れた？どうでもいいや）
●飽和脂肪酸・不飽和脂肪酸の摂取比率と全死亡に一定の関係はない
ランセットの論文は私もざっと読みましたが，まあ，食事に限らず，何事も，過ぎたるは及ばざるがごとしという，ありきたりな（＝頑健・普遍的，健全な）結論です．
Replacing High Fat with High Carbs Seems a Bad Tradeoff By Joe Elia
People with the highest carbohydrate intake fared worse in terms of mortality than those with high fat intakes, according to a Lancet study presented at the European Society of Cardiology Congress.
The Prospective Urban Rural Epidemiology (PURE) study followed some 135,000 people from five continents for an average 7 years. People from all income levels were included; their diets were documented at baseline via food-frequency questionnaires and categorized into quintiles of energy intake.
The researchers found those in the highest quintile of carbohydrate intake had higher total-mortality risks than those in the lowest. Conversely, those with the highest total fat intakes showed lower mortality risks than those in the lowest quintile.
The authors call for a reconsideration of current guidelines, especially regarding saturated and unsaturated fats.
For their part, commentators conclude that until randomized trials are done, "the best medicine for the nutrition field is a healthy dose of humility."
Lancet article (Free abstract)
Lancet comment (Subscription required)
Background: NEJM Journal Watch General Medicine coverage of low-carb vs. low-fat diets (Your NEJM Journal Watch registration required)
お尋ね者は国際手配
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欧州EMAと米国FDAが査察報告全てを共有する BioTodayニュースレター 2017年8月25日
今年3月の合意の一環として、米国FDAと欧州医薬品庁（EMA）は非公開の企業秘密情報を共有し、どちらか一方の査察報告に応じて意思決定をすることが可能になります。
査察報告を共有することにより、FDAとEMAは特に注意が必要な製造拠点により専念できるようになります。
European and US regulators agree on mutual recognition of inspections of medicines manufacturers
New commitment allows FDA to share full inspection reports with European Commission and EMA
EMA and FDA will now share trade secrets, allowing both regulators to act on each other’s inspection reports
高齢者施設の需要増：英国の場合
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英国では今後20年に中~高度介護が必要な老人の施設住まいが90~85%増える BioTodayニュースレター 2017年8月22日
英国イングランドの65歳高齢者の余命や非自立余命年数の過去20年間の推移を調べ、介護が必要な65歳以上高齢者の数やその対応に必要な介護施設住まいが2015年から2035年までの20年間にどれだけ必要になるかを予想した結果が報告されました。
その報告によると、65歳以上の高齢者のうち自立している人数は2035年までに41%上昇、公的な支援の対象にはならずもっぱら家族や友人から提供されるであろう軽度介護（Low dependency）を必要とする人数は56.5%上昇、公的支援の対象になりうる中程度や高度の介護を必要とする人数はそれぞれ66.5%と61.5%増え、中程度の介護を必要とする人と高度な介護を必要とする人の介護施設住処はそれぞれ89.3%（46,734住処）と84.5%（142,310住処）増えると予想されました（全体では85.7%上昇）。このような変化は他の多くの国でも認められ、対策が必要になるだろうとコメンテーターは言っています。
The burden of triumph: meeting health and social care needs. Lancet. Published: 15 August 2017
Is late-life dependency increasing or not? A comparison of the Cognitive Function and Ageing Studies (CFAS). Lancet. Published: 15 August 2017
子供の世話は誰がする？米国医師夫婦の場合
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どちらも医師の米国夫婦の子供の世話の殆どは妻が担っているようだ BioTodayニュースレター 2017年8月23日
米国のどちらも医師の夫婦およそ5000組を調べたところ、子供のいる女性医師は子のいない女性医師より勤務時間が短く、一方男性医師についてはそのような差は認められませんでした。どちらも医師の米国夫婦の子供の世話の殆どは妻が担っているようだとNEJM Journal Watchのエディターは言っています。
What Hours Are Worked by Women, Men in Dual-Physician Couples with Kids?
Female, but Not Male, Physicians Work Fewer Hours When They Have Children
Hours Worked Among US Dual Physician Couples With Children, 2000 to 2015. JAMA Intern Med. Published online August 21, 2017. doi:10.1001/jamainternmed.2017.3437
消費者庁さん，どうぞよろしく
こういうところをやっていだけけるのでしたら，大変助かります．（と，どこぞの役所も思っているはず）
「あくまで個人の感想です」と書いておけば体験談OKの時代は終了のお知らせ
高リスクには低品質で対抗
ちなみにBalancing the Needs・・・のEditorialを書いているのは，先のeteplirsen騒動の時にFDA長官として裁定を強いられたRobert
M.Califfです．彼にわざわざこんなEditorialを書かせるのは，JAMAお得意の皮肉なのでしょうか．
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高リスク医療機器の仕様/使用法変更承認の根拠試験の多くは低品質 Biotoday 2017-08-16
害が及ぶ恐れが大きい高リスク医療機器の仕様や使用法の変更の米国FDA承認の根拠試験の半数超は無作為化・二重盲検・対照試験ではありませんでした。 また、患者の経験・機能・生存を反映する臨床的に有意な指標ではない代理指標・臨床検査値や身体兆候が主要転帰の試験が大部分を占めました。
Lower-Quality Studies Often Used to Support Changes to High-Risk Medical Devices / JAMA
Balancing the Need for Access With the Imperative for Empirical Evidence of Benefit and Risk. JAMA. 2017;318(7):614-616. doi:10.1001/jama.2017.9412
Characteristics of Clinical Studies Used for US Food and Drug Administration Approval of High-Risk Medical Device Supplements. JAMA. 2017;318(7):619-625. doi:10.1001/jama.2017.9414 editorial
迅速承認に対する落とし前の付け方
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FDA迅速承認薬効能の4割はその後の試験で効果証明済み～ただし転帰は代理指標 Biotoday 2017-08-16
2009-2013年に22の薬剤の24病態（19病態は癌）への使用が米国FDAに迅速承認され、義務付けられていた承認後試験の半数（38試験中19試験）は承認から3年以内に完了しており、18試験の結果は論文になっていました。迅速承認された24病態への使用のうち10病態（42%）の承認後試験は完了して代理指標に基いて効果が証明されていました。
Study Examines Quality of Evidence for Drugs Granted Accelerated FDA Approval
Characteristics of Preapproval and Postapproval Studies for Drugs Granted Accelerated Approval by the US Food and Drug Administration. JAMA. 2017;318(7):626-636. doi:10.1001/jama.2017.9415 editorial
ガバペンチノイドの安易な使用に警告
プレガバリンやガバペンチンは腰痛に無効～安易に使うべきでない 2017-08-16
無作為化試験のレビューの結果、ガバペンチノイド（プレガバリンやガバペンチン）は慢性腰痛に無効（lack of efficacy）で、安易に使うべきでないと結論されました。 裏付けデータはの質は非常に低く、高品質の大規模試験が必要と著者は言っています。
Gabapentinoids Seem to Offer Little Benefit, Substantial Risks in Low Back Pain / Physician's First Watch
Benefits and safety of gabapentinoids in chronic low back pain: A systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. PLoS Med 14(8): e1002369
Redundantと言われても
取引先から「要らない」と言われても，会社から「要らない」と言われない限り，居続けるしかないんだろうな，やっぱり．
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製薬会社営業担当者は医師との面会の半数超で医師が既に知っている情報を持参 Biotoday 2017/8/4
米国の25の専門分野の医師2000人近くを調べたところ、製薬会社営業担当者が医師と面会したときの約半数（51%）の持参情報は医師が既に知っているものでした。そういう新鮮さのない売り込みは特定の専門分野でより顕著で、たとえば癌治療医師との面会の68%、皮膚科医との面会の62%では医師が既に知っている情報が披露されていました。
Doctors say pharma rep details are stale, need updating for digital age
Pharma rep visits? They're redundant, doctors say in new survey
May首相の新たな課題
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英国は寿命の地域格差縮小と関連した1997-2010年の取り組みを学んで活かすべき BioTodayニュースレター 2017年7月31日
イングランドの医療格差を縮小するために英国政府が1997-2010年に行った包括的な取り組みは功を奏していたらしく、寿命の地域差の縮小と関連しました。残念ならせっかく縮小した格差はその取り組みが終わってからの2010年以降拡大傾向にあり、英国のTheresa May首相は健康格差をさらに広げかねない現在の政策を続けるのではなく今回の試験で検討されたかつての取り組みの成果を学んで活かす必要があると著者は言っています。
Investigating the impact of the English health inequalities strategy: time trend analysis. BMJ 2017;358:j3310
MMRの「効果」：今なお続くWakefieldの研究不正の影響
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小児の三種混合ワクチン接種率が僅かに低下しただけで麻疹は大幅に増えうる Biotoday 2017-07-27
米国の2-11歳小児の麻疹・おたふく風邪・風疹（MMR）三種混合ワクチン接種率が僅か5%下がっただけで年間のはしか（麻疹）発症数は48から150へと3倍も増えて公的負担が210万ドル多く必要になると推定されました。医学的な理由によらないワクチン拒否（2%）をなくすことは年間のはしか発症数を38へと20%減らすと推定され、費用を減らす効果的な負担軽減法となりそうだと著者は言っています。
Potential Public Health, Economic Consequences of Declining Childhood Vaccination / JAMA
Small Declines in Measles Vaccination Could Triple the Number of Cases / Physician's First Watch
Public Health and Economic Consequences of Vaccine Hesitancy for Measles in the United States. JAMA Pediatr. Published online July 24, 2017. doi:10.1001/jamapediatrics.2017.1695
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それと関連して思い出したのは英国の状況です．Andrew Wakefieldの研究不正（1998年に，MMRを打つと自閉症になるというデマ論文をランセットに書いた）の影響は今はどうなっているのだろうと，数年ぶりにMMRの接種率を見てみました．→NHS Immunisation Statistics （14-17ページ）
イングランド全体では2003-4のボトムの79.9％から徐々に持ち上がってはきたのですが，14年で頭打ちで15-16年は91.9％．それよりも問題なのは地域差です．ロンドンから北西部の地域では，WHOが推進する目標の95％以上の地域が目立っていますが，ロンドンとその南部，南東部の地域で90％を割り込んでいます．原因については何でも「インテリの親ほど”薬害”に過敏に反応するから」だそうですが，その噂を裏付ける研究は寡聞にして存じません．公衆衛生大国だから，あってもおかしくないとは思うのですが．
比較試験をやるまでもない
お値段も随分と安くなりそうです．写真を見る限り，いつでもどこでも身につけられるようですから，あの重厚なロボットスーツとやらとの比較試験をやるまでもないかと思います．
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軽くて柔軟な足関節補助装具で脳卒中患者の歩行が改善 Biotoday 2017-07-27
いつもの利用には向かない重くて固い仰々しいロボット装具ではなく、僅か900 gと軽くて柔軟な足関節補助装具で脳卒中患者の歩行がより効率的になり、非対称性が緩和しました。この装具は腰帯・ふくらはぎに巻く作動装置・足の下敷きの連結によってできており、作動装置は足の下敷きの前方と後方を歩行の推移に応じて引っ張って前進と足の離着陸を助けます。
Post-stroke patients reach terra firma with Wyss Institute's exosuit technology / Eurekalert
Soft robotic exosuits help patients walk after stroke / Eurekalert
A soft robotic exosuit improves walking in patients after stroke. Science Translational Medicine 26 Jul 2017: Vol. 9, Issue 400, eaai9084
人工甘味料の害
人工甘味料で体重は減らずむしろ増える～心血管や代謝も害されうる BioToday 2017-07-18
37試験のメタ解析の結果、アスパルテーム・スクラロース・ステビア（ステビオシド）などの無栄養の人工甘味料摂取とBMI低下は関連せず、長期観察試験ではむしろ上昇と関連しました。 また、人工甘味料は肥満、高血圧、代謝症候群、2型糖尿病、心血管疾患（CVD）有害事象の発現リス上昇とも関連しました。
Artificial Sweeteners Not Tied to Lower BMI and May Even Increase It / Physician's First Watch
Nonnutritive sweeteners and cardiometabolic health: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials and prospective cohort studies. CMAJ July 17, 2017 vol. 189 no. 28 E929-E939
さすがJAMA
こういう臨床試験を載せるのだからね．どこぞnおNEJMとは大違い．
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痛みを伝える神経に電流をあてる治療で腰痛は改善せず～無作為化試験 Biotoday 2017-07-04
痛みを伝える神経に電流をあてる腰痛治療がまかりとおっているもののその効果の確かな裏付けはないので無作為化試験を実施してみたところ腰痛の改善は認められませんでした。
面関節（facet joint）、仙腸関節（sacroiliac joint）、椎間板由来の腰痛への通電（radiofrequency denervation）治療を今回の結果は支持していないと著者は言っています。
Applying Electric Current to Nerve for Chronic Low Back Pain Does Not Provide Clinically Important Improvement
Effect of Radiofrequency Denervation on Pain Intensity Among Patients With Chronic Low Back Pain: The Mint Randomized Clinical Trials. JAMA. 2017;318(1):68-81. doi:10.1001/jama.2017.7918
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安価な店頭販売補聴器の幾つかは専門的補聴器に劣らず Biotoday 2017-07-04 -
米国での試験の結果、$30-350程の安価な店頭販売（OTC）補聴器（Personal sound amplification product；PSAP）のいくつかは認可専門家を介して得る専門的補聴器（$1910）に引けをとらないことが示されました。試した5つのOTC補聴器の3つは専門的補聴器と同様の会話理解改善と関連しました。
Certain OTC, Less Expensive Hearing Aids Provide Benefit Similar to Conventional Hearing Aid
Personal Sound Amplification Products vs a Conventional Hearing Aid for Speech Understanding in Noise. JAMA. 2017;318(1):89-90. doi:10.1001/jama.2017.6905
禁煙で精神科入院患者の暴行が減少 Biotoday 2017-07-04 -
英国での試験の結果、精神科入院患者の暴行が禁煙の導入で減少しました。 精神科病院での禁煙は身体への暴力（physical assault）を増やすとの懸念とは裏腹に、電子タバコ利用を可能にしたり禁煙治療を提供しながらの禁煙の導入によって1ヶ月あたりの暴力の数が禁煙前に比べて39%減少しました。病院職員に対する暴力も患者同士の暴力も減りました。
Drop in violence with our smoke-free policy / South London and Maudsley NHS Foundation Trust
Effect of implementation of a smoke-free policy on physical violence in a psychiatric inpatient setting: an interrupted time series analysis. Lancet Psychiatry. VOLUME 4, ISSUE 7, P540-546, JULY 2017
参考：単科精神科病院の敷地内禁煙化に伴う喫煙に対する意識変化 日本禁煙学会雑誌 2016;11(4):106-113
遺伝子ビジネス
一般診療での全ゲノム配列検査はいたずらに医療利用を増やしうる Biotoday 2017-06-27 -
おおむね健康な一般診療患者100人が参加した無作為化試験の結果、家族歴評価に加えて全ゲノム配列を読んだ患者のうち変異と表現型の関連が見つかったのは50人中2人（4％）のみで、多くは健康に関する振る舞いを変え、医療をより利用するようになって医療により費用を費やしました。 全ゲノム配列を読むと臨床的用途不明の分子的発見をもたらし、価値があるかどうかわからない医療の利用を増やしうると著者は言っています。
Adding Whole Genome Sequencing in Primary Care of Unclear Value / Physician's First Watch
Incorporating Whole-Genome Sequencing Into Primary Care: Falling Barriers and Next Steps. Ann Intern Med. 2017. DOI: 10.7326/M17-1518
The Impact of Whole-Genome Sequencing on the Primary Care and Outcomes of Healthy Adult Patients: A Pilot Randomized Trial. Ann Intern Med. 2017. DOI: 10.7326/M17-0188
測ればいいってもんじゃないようで
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インスリン非使用2型糖尿病患者が血糖自己測定してもHbA1cやQOLは改善せず Biotoday 2017-06-13 -
インスリンを使用していない2型糖尿病患者450人が参加した無作為化試験の結果、1日1回の血糖値自己測定をした群としなかった群のHbA1cや健康関連QOLに差はありませんでした。 インスリン非使用2型糖尿病患者は血糖把握を日頃の習慣とすべきでないようだと著者は言っています。
More Evidence That Glucose Self-Monitoring May Not Improve Outcomes in Non-Insulin-Dependent Type 2 Diabetes / PHYSICIAN'S FIRST WATCH
The Need to Test Strategies Based on Common Sense. JAMA Intern Med. Published online June 10, 2017. doi:10.1001/jamainternmed.2017.1251
Glucose Self-monitoring in Non-Insulin-Treated Patients With Type 2 Diabetes in Primary Care Settings: A Randomized Trial. JAMA Intern Med. Published online June 10, 2017. doi:10.1001/jamainternmed.2017.1233
飲酒も喫煙と同様の運命を辿るのか
そこのあなた，何とか酒を止めずに済む理屈を考えていませんか？
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飲酒はたとえ控えめな量であっても海馬萎縮を生じやすくする BioTodayニュースレター 2017年6月8日
平均年齢43歳の男女550人を追跡して事前に決めた解析をしたところ、飲酒はたとえ控えめな量であっても海馬萎縮を生じやすくすることが示されました。少量の飲酒の予防効果は認められず、たくさん飲むと遂行機能検査（lexical fluency）がより悪化するという結果も得られています。
普通とされる飲酒習慣であっても健康には悪いという主張を今回の結果はさらに支持しており、脳への健康に関してほどほどの飲酒ならよいとみなすことは一層困難になったとエディトリアリストは言っています。
Moderate Drinking Associated with Structural Brain Changes
Alcohol consumption and brain health. BMJ 2017;357:j2645
Moderate alcohol consumption as risk factor for adverse brain outcomes and cognitive decline: longitudinal cohort study. BMJ 2017;357:j2353
これも診断バイアス→参考：死因の「お国柄」
単に時代の流れによる診断バイアスの変化を反映しているだけだろ．アルツハイマー病で寝たきりになった患者さんが誤嚥をと肺炎を繰り返して弱って，ついには亡くなった場合に，死因を肺炎，その原因をアルツハイマー病にするか，それともアルツハイマー病を死因にするかは，学会が統一見解を出せるような，そして出すべきような問題じゃないんだから．
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米国のアルツハイマー病死亡率は過去15年間に54.5%も上昇 Biotoday 2017-05-26
米国のアルツハイマー病に伴う年齢補正死亡率は1999-2014年に10万人あたり16.5人から25.4人へと54.5%も上昇しました。 老人療養施設や長期介護施設で死ぬアルツハイマー病患者の割合は68%から54%に低下しましたが、家庭で死ぬアルツハイマー病患者の割合は14%から25%に上昇しました。女性のアルツハイマー病死亡率は男性を一貫して上回りました。
Alzheimer's Death Rate Increased Sharply Over 15 Years / PHYSICIAN'S FIRST WATCH
Deaths from Alzheimer’s Disease - United States, 1999-2014. MMWR. Weekly / May 26, 2017 / 66(20);521-526
過ぎたるは及ばざるがごとし
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若干高脂血症/高血圧の高齢者のプラバスタチン使用で死亡は減らずむしろ増える Biotoday 2017-05-23
大規模試験ALLHAT-LLTのデータを解析したところ、心血管疾患（CVD）ではないが若干高脂血症と高血圧の65歳以上高齢者のプラバスタチン使用で死亡は減らずむしろ増えました。 冠動脈心疾患（CHD）などの他の臨床転帰の抑制も認められませんでした。
Was a Statin Beneficial for Primary Cardiovascular Prevention in Older Adults? / JAMA
Pravastatin Doesn't Improve Clinical Outcomes in Seniors / PHYSICIAN'S FIRST WATCH
Effect of Statin Treatment vs Usual Care on Primary Cardiovascular Prevention Among Older Adults: The ALLHAT-LLT Randomized Clinical Trial. JAMA Intern Med. Published online May 22, 2017. doi:10.1001/jamainternmed.2017.1442
老兵は消え去るのみ
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より高齢の内科医に治療された入院患者は死亡率が高い BioTodayニュースレター 2017年5月22日
米国の65歳以上の公的医療（メディケア）受給患者の入院736,537件のデータを調べたところ、より高齢の内科医（hospitalist）に治療された患者ほど死亡率が高いことが示されました。退院後30日間の死亡率は40歳未満の医師に治療された患者では10.8%、60歳以上の医師に治療された患者ではそれより1.3％分高い12.1％でした。ただし、多数の患者に対処している医師（physicians with a high volume of patients）に限ると医師の年齢と患者死亡率は関連しませんでした。
Treatment in hospital by older doctors linked to higher death rates
Study links physician age to patient mortality risk
Physician age and outcomes in elderly patients in hospital in the US: observational study. BMJ 2017;357:j1797
NSAIDsは一体どのくらい続ければ心筋梗塞リスクが高くなるのか？
こんなところを読んでいるあなたなら，rofecoxibの心血管イベントリスクを明らかにした原著論文（N Engl J Med 2005; 352:1092-1102）では，プラセボとの差が18ヶ月を過ぎて初めて開いてきた，あの衝撃的な図をよもやお忘れではあるまい．あの図とこのBMJの論文の結論の整合性はどうなるのか，きっとあなたも知りたいだろうから，是非読んで私に教えてもらいたい(^^;)
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セレコキシブを含むNSAIDsは僅か1週間の使用から心筋梗塞リスク上昇と関連 BioTodayニュースレター 2017年5月12日
4試験を個々の患者データまで遡ってメタ解析したところ、COX2選択的阻害剤を含むNSAIDの反復使用は僅か1週間の段階から心筋梗塞リスク上昇と関連しました。COX2選択的阻害剤セレコキシブ（celecoxib）の心筋梗塞リスクは従来のNSAID（ジクロフェナク、イブプロフェン、ナプロキセン）に比べて高くなく、販売中止となった別のCOX2選択的阻害剤ロフェコキシブ（rofecoxib）より低いことが示されました。
Meta-Analysis: Just a Week of NSAID Use Tied to Increased Heart Attack Risk
Risk of acute myocardial infarction with NSAIDs in real world use: bayesian meta-analysis of individual patient data. BMJ 2017;357:j1909
販促の有効性のエビデンス
単に営業の出入りだけでも販促が有効ならば，ましてや現ナマの有効性は言わずもがなですな．
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2015年に米国の医師のおよそ半数に企業から総額24億ドルが支払われた BioTodayニュースレター 2017年5月4日
2015年に米国の医師のおよそ半数（48%）に企業から総額24億ドルが支払われており、その大部分（18億ドル）はコンサルタント料や飲み食い代金などの謝礼（general payment）であり、一般医に比べて外科医は企業から支払われた人の割合もその額も大きいことが示されました。また、女性より男性医師に企業はより支払っていました。
Types and Distribution of Payments from Industry to Physicians
Types and Distribution of Payments From Industry to Physicians in 2015.JAMA. 2017;317(17):1774-1784. doi:10.1001/jama.2017.3091
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製薬会社営業とのやり取りを制限した医療機関では販促薬の処方が減少 BioTodayニュースレター 2017年5月4日
米国の5つの州の8つの薬剤群の処方データを調べたところ、製薬会社の営業とのやり取りを制限した医療機関では6つの薬剤群の販促薬の処方が減って後発品の処方が増えました。このような傾向は営業とのやり取りを制限をしなかった医療機関では認められませんでした。また、製薬会社営業とのやり取りを厳しく制限している医療機関ほど販促薬の処方が特に減少しやすいことが示されました。
Restricting Sales Visits from Pharmaceutic Reps Associated With Changes in Physician Prescribing
Limiting Interactions with Pharma Reps Cuts Brand Name Drug Prescriptions
Reconsidering Physician■Pharmaceutical Industry Relationships. JAMA. 2017;317(17):1772-1773. doi:10.1001/jama.2017.4455
Association Between Academic Medical Center Pharmaceutical Detailing Policies and Physician Prescribing. JAMA. 2017;317(17):1785-1795. doi:10.1001/jama.2017.4039
心筋梗塞除外スコア
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救急科胸痛患者への対処をHEART点数でより安く安全に決定できる Biotoday 2017-04-25
病歴（History）・心電図（Electrocardiogram）・年齢（Age）・リスク因子（Risk factors）・トロポニン（Troponin）値に基づくHEART点数を使って胸痛の救急科（ED）患者に更なる対処が必要かどうかを判断した場合の重大心臓有害事象の発現率は通常治療に劣らず（6週時点でそれぞれ19%と22%）、より費用を抑えうることがオランダでのクラスター無作為化試験で示されました。 HEARTは最高10点で、たとえば3点以下であれば更なる検査なしで退院できる状態です。今回の試験にはST上昇心筋梗塞ではない胸痛患者3600人超が参加しました。
HEART Score for Chest Pain in ED Found to Be Safe, Cost-Effective / PHYSICIAN'S FIRST WATCH
Effect of Using the HEART Score in Patients With Chest Pain in the Emergency Department: A Stepped-Wedge, Cluster Randomized Trial. Ann Intern Med. 2017. DOI: 10.7326/M16-1600
結局埋蔵金はなかった？
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筋ジス薬の法外な値付けで批判を招いたMarathon社が廃業にむかっているようだ BioTodayニュースレター 2017年4月26日
よそで安く売られているステロイドを常識外れの高値のデュシェンヌ型筋ジストロフィー（DMD）薬として米国で売ろうとして批判されまくった
Marathon Pharmaceuticals社が同剤Emflaza（deflazacort）のPTC
Therapeutics社への売却完了に伴いどうやら廃業に向かっているようです。製薬ニュースEndpointが得たMarathon社R&
D長Tim Cunniff氏のEmailには、同社が事業をたたんで5月1日以降に消滅すると記されています。
Marathon Pharmaceuticals signals it will wind down after stirring a hornet’s nest with $89,000 Duchenne treatment
これもChoosing wisely
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米国医療費負担側がPTC社のDMD薬Emflazaではなくプレドニゾン使用を支持
米国ワシントン州住民の医療費負担組織Washington State Healthcare Authority（WSHA）は、試験データの検討を受けて、デュシェンヌ型筋ジストロフィー（DMD）にコルチコステロイドを使うならMarathon Pharmaceuticals社が米国で年間89,000ドルで売ろうとしたEmflaza（deflazacort）ではなく年間費用僅か55ドルで米国DMD患者に最もよく使われているプレドニゾンを優先すべきと判断しました。deflazacortはプレドニゾンと効果に差はなく、体重が増えにくいもののその臨床的意義は不明と判断されました。WSHAはdeflazacortの使用を認めるかどうかは個々の患者の医学的な必要性に応じて判断されると言っています。先月にMarathon社をPTC Therapeuticsが買うとの発表があり、Emflazaの新しい値段はまだ発表されていません。
The payer backlash against PTC’s deflazacort for Duchenne MD begins with some damning comparison shopping
Deflazacort Clinical Policy. Washington State Healthcare Authority
頭部外傷小児のCT検査要否判定法
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頭部外傷小児のCT検査要否判定法3つのの比較～感度や特異度に難あり
CT検査すべき頭部外傷小児を判別するための方法3つ・PECARN, CATCH, CHALICEを比較した観察試験の結果、コメンテーターによると、PECARNとCATCHは実用に足る高い検出感度（最大100％）を有しているもののCATCHは信頼区間の下限が76.2％であることに注意が必要であり、PECARNは救急科（ED）スタッフの頭蓋内損傷判断（現場判断）を上回る価値を殆どまたは全く有さないのに現場判断に比べ
てCT検査をやたら増やすします。
画像診断なしで済むことが明確な低リスク患者をまずは現場判断で同定し、次に高感度の判別法を使い、CT等の更なる検査を要する高リスク小児とそうでない低リスク小児に振り分けることで検出感度を損なうことなく特異度を高めうるとコメンテーターは言っています。
Paediatric head imaging decisions are not child's play. Lancet. Published: 11 April 2017
Accuracy of PECARN, CATCH, and CHALICE head injury decision rules in children: a prospective cohort study. Lancet. Published: 11 April 2017
これこそ国際比較研究をやらないと
露，英，独，日のデータは是非知りたいところ．
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米国で暴飲があまり問診されていない Biotoday 2017-04-01
米国の17州とコロンビア特別区のデータを調べたところ、米国予防医療特別委員会（USPSTF）が日頃のアルコール乱用検診を求めているにもかかわらず、僅か3人に1人ほど（33%）しか暴飲（1度に女性は4杯、男性は5杯以上の飲酒）の問診経験がありませんでした。先立つ30日間に暴飲経験がある成人のうち飲酒に関して問われて有害な飲酒レベルの説明を受けた割合も低くて僅か37％、酒量を減らしたり飲酒をやめるように言われた割合はさらに低い18％でした。
Healthcare Providers Don't Routinely Screen for Binge Drinking / PHYSICIAN'S FIRST WATCH
Screening for Excessive Alcohol Use and Brief Counseling of Adults - 17 States and the District of Columbia, 2014. MMWR. Weekly / March 31, 2017 / 66(12);313-319
迅速検査が抗菌薬処方に与える影響
Impact of introduction of rapid diagnostic tests for influenza on antibiotic prescribingというタイトルで論文を書きたくなりませんか？インフルエンザ迅速検査が乱用され（or 広く普及し）ている国でしかできない臨床研究 という独創性が自動的に担保されていることでもありますし．
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マラリア迅速検査は抗マラリア薬浪費を防ぐ一方で抗菌薬の過剰処方を招きうる Biotoday 2017-04-01
マラリア蔓延地域（アフガニスタン、カメルーン、ガーナ、ナイジェリア、タンザニア、ウガンダ）の発熱小児/成人52万人超のデータを調べたところ、マラリア迅速検査は抗マラリア薬使いすぎを防ぐことが示されているのとは裏腹に抗菌薬の無駄遣いを増やす恐れがあります。マラリア検査陽性患者に比べて抗菌薬処方率が高いマラリア検査陰性患者には特に抗菌薬が過剰処方されているようです。
Impact of introduction of rapid diagnostic tests for malaria on antibiotic prescribing: analysis of observational and randomised studies in public and private healthcare settings. BMJ 2017;356:j1054
全世界の死亡の1割以上が喫煙に起因
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全世界の男性の4人に1人が喫煙中で、全世界の死亡の1割以上が喫煙に起因 BioTodayニュースレター 2017年4月10日
喫煙や喫煙による病気/死亡は豊かな国の大部分で減っていますが、2015年に全世界の男性は依然として4人に1人（25％）が喫煙を続けており、全世界の死亡の10に1つ以上（11.5%）が喫煙に起因しています。
世界で10億人と予想される喫煙中の人の80％近くは低～中所得国に住んでおり、それらの国々での今後の喫煙による死亡は莫大な数に達すると予想され、タバコ規制が速やかに必要との認識が生まれない限りタバコによる死亡の蔓延は世界で容赦なく続くとコメンテーターは言っています。
Death, disease, and tobacco. Lancet. Published: 05 April 2017
Smoking prevalence and attributable disease burden in 195 countries and territories, 1990■2015: a systematic analysis from the Global Burden of Disease Study 2015. Lancet. Published: 05 April 2017
マラソンランナーにおける急性腎障害
「マラソンでランナーの腎臓が壊される」と題した記事がニューズウィーク日本語版に載っていたので，ちょいと調べてみた．
著者のインタビュー：Acute Kidney Damage Common in Marathon Runners
ロンドンマラソンでNSAIDSをレース前に飲む人がやたらと多かったとのレポートがBMJ Openに載った．
THE USE OF NON-STEROIDAL ANTI-INFLAMMATORIES (NSAIDS) AT THE 2016 LONDON MARATHON
腎障害には運動性横紋筋融解症の関与を考える向きもあるようで，急性腎障害の原因は単一ではないのかもしれない．
Exertional Rhabdomyolysis and Acute Renal Failure in Marathon Runners
以前私がちょっと調べたメモ→マラソンランナーにおける低ナトリウム血症
ここにもスマホ
でもニーズはどこにあるんだろ．
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男性不妊を妊娠検査と同じぐらい楽に自力で検査しうるスマホ利用装置ができた 2017-03-28
臨床検査装置を使わずスマートフォンを利用して正確かつ速やかに精液の質（精子の濃度・動き・総数や動ける精子数など）を解析する装置が開発されました。 使い捨てのマイクロチップに入れた精液をスマホ装着光学装置とアプリケーショを介してで自動解析するこの診断法は妊娠検査と同じぐらい簡単に早く直ぐに誰にも知られず実施しうる男性不妊検査となりうると開発者は言っています。
A rapid, automated and inexpensive fertility test for men / Eurekalert
An automated smartphone-based diagnostic assay for point-of-care semen analysis. Science Translational Medicine 22 Mar 2017: Vol. 9, Issue 382, eaai7863
ワクチンにもHTAが必要
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医療資源の程度に応じた子宮頸癌予防HPVワクチン接種方針を米学会が発表 Biotoday 2017-03-23 - 利用可能な医療資源のほどに応じた子宮頸癌予防ヒトパピローマウイルス（HPV）ワクチン接種方針をAmerican Society of Clinical Oncology（ASCO）が発表しました。
どういう医療環境（All resource setting）でも9-14歳の子にHPVワクチンを少なくとも6か月～長くとも12-15か月の間隔をあけて2回接種することや、15歳までにHPVワクチンを接種しなかった人は医療資源が十分な環境（Maximal and enhanced setting）なら26歳までに3回の接種をすることなどが推奨されています。
ASCO Issues Guidelines on HPV Vaccination Based on Available Resources / PHYSICIAN'S FIRST WATCH
Primary Prevention of Cervical Cancer: American Society of Clinical Oncology Resource-Stratified Guideline. Journal of Global Oncology
検査のDTC広告
「赤マムシドリンク」の類いの広告と同じ。
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テレビのテストステロン広告によく接することでその検査や使用開始が増加 BioTodayニュースレター 2017年3月22日
米国の75地域での調査の結果、テレビのテストステロン広告によく接することと血清テストステロン検査やテストステロン使用開始の増加が関連しました。エディトリアリストはテストステロン使用の安全性やアンドロゲン欠乏の過剰診断の懸念などを論じています。
Direct-To-Consumer TV Advertising Associated with Greater Testosterone Testing, New Use, and Use without Recent Testing
Patient Exposure to Testosterone TV Ads Associated with More Testosterone Testing, Treatment
Association Between Direct-to-Consumer Advertising and Testosterone Testing and Initiation in the United States, 2009-2013. JAMA. 2017;317(11):1159-1166. doi:10.1001/jama.2016.21041
Direct-to-Consumer Advertising of Androgen Replacement Therapy. JAMA. 2017;317(11):1124-1125. doi:10.1001/jama.2017.1364
薬を止めるための研究
薬を止めるための研究は、市販後つまり臨床で医師主導でしかできない。治療介入の有効性を検証する研究よりも、コストもはるかに安くなるし、より独創性を確保しやすい→ほぼ確実に論文になるし、その成果は直接臨床に役立つ。臨床に国境はないし、さらに、薬を使うのと違って、薬を止めるのはどこの国、どこの施設でも歓迎されるから、より普遍的でインパクトの大きな研究になる。たとえば、抗菌薬の薬剤耐性云々を言うんだったら、使用制限も結構だが、止めるための研究もやらないと。
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HERDOO2指標なしか1つのみの静脈血栓塞栓症女性は抗凝固薬を安全にやめられる BioTodayニュースレター 2017年3月21日
4つの指標（HERDOO2指標）・（1）脚の色素沈着・浮腫・発赤のどれかを発現、（2）Dダイマー濃度250 μg/L以上、（3）BMI30以上の肥満、（4）65歳以上のいずれも有さないか1つだけ有する静脈血栓塞栓症（VTE）女性は再発リスクが低く、抗凝固剤の服薬を安全にやめられることが示されました。リスク因子なし（unprovoked）VTE女性1213人のうち631人（51.3%）が上記のHERDOO2基準で低リスクと分類され、591人が5-12か月続けた経口抗凝固薬治療を中止しました。経口抗凝固薬を中止した低リスク女性のうち1年間の追跡調査期間中にVTEを再発した人数は17人であり、HERDOO2指標を有さないか1つのみの女性はVTE再発リスクが低く、抗凝固薬を安全にやめられることが確認されました。
Validating the HERDOO2 rule to guide treatment duration for women with unprovoked venous thrombosis: multinational prospective cohort management study. BMJ 2017;356:j1065
臨床試験登録の意義を考える
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登記簿に登録された無作為化試験と主要転帰達成の関連は認められず BioTodayニュースレター 2017年3月20日
clinicaltrials.gov等に登録された無作為化試験（RCT）の主要目標達成率は52%、非登録RCTでは61%であり、登録RCTと主要転帰達成の関連はなかったと判断されました。試験の登録と登録情報を論文に盛り込ませる更なる取り組みが必要と著者は言っています。
Association between trial registration and positive study findings: cross sectional study (Epidemiological Study of Randomized Trials－ESORT). BMJ 2017;356:j917
自称再生医療にご用心
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自己幹細胞注射に伴う重度視力喪失の症例報告～幹細胞治療医院の監視が必要 BioTodayニュースレター 2017年3月20日
米国ある幹細胞投与医院（a stem-cell clinic）で脂肪組織由来自己幹細胞が両目の硝子体内に注射されて重度の視力喪失を被った加齢黄斑変性症（AMD）患者3人の経過が報告されました。
自己幹細胞注射は今回報告されたような酷い結果をもたらす恐れがあり、自己幹細胞注射はFDAの規制対象外とのたまう多くの幹細胞投与医院の監視や患者の教育が研究や発明を適切に促進しつつ患者を守るのに特に必要と著者は言っています。
Vision Loss after Intravitreal Injection of Autologous “Stem Cells” for AMD. N Engl J Med 2017; 376:1047-1053March 16, 2017DOI: 10.1056/NEJMoa1609583
国境の壁
大統領殿がわざわざ壁を築かずとも、カナダ国境には壁がある。それも随分昔から。えっ、誰がそんな壁を作ったかって？それは大統領でもないし、建設会社でもないことは誰でも知っているが誰も言わない。でもこれは論文だ。だからはっきり言わなくてはならない。米国よりカナダの嚢胞性線維症（CF）患者の方が10年ほど長生きできる理由は、カナダでは臓器移植に保険が利くからだって。参考→恥と外聞の国境線
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米国よりカナダの嚢胞性線維症患者の方が10年ほど長生き Biotoday 2017-03-16 -
米国よりカナダの嚢胞性線維症（CF）患者の方が10年ほど長生きなことが示されました（40.6歳 vs 50.9歳）。 カナダの患者の方が臓器移植率が高く、そのことがより長生きなことに寄与しているのかもしれないと著者は言っています。
Canadians with Cystic Fibrosis Live Roughly 10 Years Longer Than Americans / PHYSICIAN'S FIRST WATCH
Survival Comparison of Patients With Cystic Fibrosis in Canada and the United States: A Population-Based Cohort Study. Ann Intern Med. 2017. DOI: 10.7326/M16-0858
ACE阻害剤/ARB開始後のクレアチニン上昇
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ACE阻害剤/ARB開始後のクレアチニン上昇は僅かでも心腎疾患リスク上昇と関連 BioTodayニュースレター 2017年3月15日
RAS（レニン-アンジオテンシン系）阻害剤・ACE阻害剤（ACEI）やアンジオテンシンⅡ受容体拮抗薬（ARB）開始後の血清クレアチニン濃度上昇はたとえ僅か（10-19%上昇）でも心腎疾患（末期腎疾患、心筋梗塞、心不全）や死亡リスク上昇を伴うことが示されました。クレアチニン濃度上昇が大きいほど心腎疾患/死亡リスクはより上昇し、30％以上の上昇を呈した場合に限りRAS阻害剤治療を中止することを求めている現在のガイドラインを著者は疑問視しています。
Even Small Creatinine Increases After ACE Inhibitor/ARB Treatment Signal Risk
Serum creatinine elevation after renin-angiotensin system blockade and long term cardiorenal risks: cohort study. BMJ 2017;356:j791
Make America great again
「株主のためにもっと儲ける必要があるから」じゃ駄目なんだろうか？それが通用するところがアメリカの偉大なところじゃなかったんだろうか？
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米国の薬価が他国より高いことは製薬会社の研究開発費負担では説明できない BioTodayニュースレター 2017年3月10日
米国の薬価が高いのは失敗することが多い研究の資金確保ためと製薬会社はしばしば説明しますが、米国の薬価が他国より高いことは製薬会社の研究開発（R&D）費負担で説明できないことが示されました。
2015年の世界での売り上げが上位20位までの薬剤の薬価のうち米国外の国を上回る分に起因する総売り上げは1160億ドルであり、それらの薬剤を擁する製薬会社15社の世界での研究開発費760億ドルを上回っていました。
AbbVie、Biogen、Tevaの3社についてはそれぞれの最大売り上げ薬剤Humira、TECFIDERA、Copaxoneの米国での薬価増分がそれぞれの会社の研究開発とほぼ同等かそれ以上の売り上げをもたらしていました。
Do big R&D budgets justify US premium drug prices? No way, analysts scoff
R&D Costs For Pharmaceutical Companies Do Not Explain Elevated US Drug Prices
SSRI服用・先天性心疾患・リスク遺伝子
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SSRI使用に伴う先天性心疾患リスク上昇と関連する3経路の遺伝子変化を同定 BioTodayニュースレター 2017年3月10日
受胎期（妊娠1か月前～妊娠後3か月）の選択的セロトニン再取り込み阻害薬（SSRI）使用に伴うその子の先天性心疾患（CHD）リスク上昇と関連する葉酸代謝経路・ホモシステイン代謝経路・グルタチオン/トランススルフレーション代謝経路の遺伝子変化が同定されました。葉酸補給なども加味した更なる調査が必要と著者は言っています。
Maternal and infant genetic variants, maternal periconceptional use of selective serotonin reuptake inhibitors, and risk of congenital heart def
ects in offspring: population based study. BMJ 2017;356:j832
皮膚科医の気持ちは？
神経内科としては、この分だと、多系統萎縮症と進行性核上麻痺のMRIでの鑑別なんて、しょーもない仕事は、人工知能とやらに押しつけられるなあと、嬉しくなるんだが。
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人工知能が皮膚科医に劣らず皮膚癌を分類できた Biotoday 2017-03-06 - およそ141万枚の画像で自ら学んだ神経様回路（neural network）が皮膚科医に劣らない皮膚癌識別性能を示しました。 病変が悪性で生検が必要という場合と良性で生検不要な場合を把握することができ、人工知能の皮膚科医レベルの皮膚癌分類能が証明されました。
Turning skin “check” into checkmate / Science
Dermatologist-level classification of skin cancer with deep neural networks. Nature. 2017 Feb 2;542(7639):115-118. doi: 10.1038/nature21056. Epub 2017 Jan 25
画像診断にもHTAの波
来年から米国では心臓画像診断の支払いに適正使用基準参照の証明が必要になる Biotoday 2017-03-02
来年から米国では、MRIやCTなどによる心臓画像診断（Cardiac Imaging）への支払いを得るにはその使用が適正基準（appropriate use criteria）を満たしていることを医師が確認したことを証明する必要があります。 また、検査技師もその診断を依頼した医師が適正基準を参照したことを示す必要があります。適正基準の参照方法として認められていて使われることになるであろうコンピューターによる意思決定装置（CDSM）は普段の診療の一部にすることは容易ではなく、小さな診療施設にとっては難儀そうであり、大部分の医師はまだ準備ができていないとコメンテーターは言っています。
Appropriate Use Criteria for Cardiac Imaging Poised to Hit Wallets / PHYSICIAN'S FIRST WATCH
Promoting Appropriate Use of Cardiac Imaging: No Longer an Academic Exercise. Ann Intern Med. 2017. DOI: 10.7326/M16-2673
医師評価を評価する
だから、私が天下に隠れもなき藪医者であると断罪する検察官意見書がネットで公開されていても、決して信用しないように。
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医師評価サイトで医師を正確に把握することは難しい BioTodayニュースレター 2017年2月24日
どの医師に診てもらうかを決めるのにネット上の情報は重要とする人は多いですが、28の医師評価サイトを調べたところ対処症状、医師の性別、病院との連携、
話せる言語、保険受け入れの検索機能はほとんどなく、調べた医師の1/3は評価がありませんでした。医師の経験を正確に伝えうる量の評価は医師評価サイトからはなかなか見つからないと著者は言っています。
Study Finds Significant Limitations of Physician-Rating Websites
Website Characteristics and Physician Reviews on Commercial Physician-Rating Websites. JAMA. 2017;317(7):766-768. doi:10.1001/jama.2016.18553
抗うつ薬適応外使用
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抗うつ薬適応外使用の殆どが確実な裏付けなし/カナダのケベック州都市部データ BioTodayニュースレター 2017年2月24日
カナダのケベック州の2つの都市部の一般診療の抗うつ薬処方を調べたところ、確実な裏付けがある適応外使用の割合はわずか16%でした。適応外使用の40%では確実な裏付けがある抗うつ薬がせっかく存在するのにそれら薬剤と同類で確実な裏付けがない別の抗うつ薬が処方されていました。
Off-label indications for antidepressants in primary care: descriptive study of prescriptions from an indication based electronic prescribing sy
stem. BMJ 2017;356:j603
死因は入院？
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米国で毎年1万人超が死ぬような病気がないのに救急科退院後すぐに死んでいる BioTodayニュースレター 2017年2月7日
地域に住む概ね健康な米国人を想定した試験の結果、癌や心筋梗塞などの死を招きうる病気（life limiting illnesses）の記録がないにも関わらず救急科（ED
）退院後すぐに死ぬ高齢患者は多いことが示されました。ED退院患者の0.12%（年間10,093人）は死を招きうる病気を有さないにも関わらず退院後1週間以内に死んでいました。そういうED退院後の死亡は防ぎえたものなのかどうかを検討する必要があると著者は言っています。
Early death after discharge from emergency departments: analysis of national US insurance claims data. BMJ 2017;356:j239
検診偽陽性の弊害はこんな形でも
マンモグラフィの偽陽性は以後の検診を遅らせて乳癌の早期診断を妨げうる BioTodayニュースレター 2017年2月10日
米国シカゴ都市圏でマンモグラフィ検診を受けた女性261,767人のデータを解析したところ、偽陽性は以後の検診の遅れやより進行した段階（late stage）の乳癌診断リスク上昇と関連しました。 偽陽性の女性は端から陰性の女性に比べて3年以内のマンモグラフィ再検診率が低く（78% vs 85%）、4年間追跡したところ、より進行した段階での乳癌診断率が高いことが示されました（0.4% vs 0.3%）
Women who have a false positive screening mammogram more likely to delay next screen / Eurekalert
Women with False-Positive Mammograms Might Delay Future Screenings / PHYSICIAN'S FIRST WATCH
Impact of a False-Positive Screening Mammogram on Subsequent Screening Behavior and Stage at Breast Cancer Diagnosis. Cancer Epidemiology, Biomarkers & Prevention. Published OnlineFirst February 9, 2017
電子タバコの心血管リスク
心血管リスク上昇を示唆する交感神経活動優勢や酸化ストレス亢進と電子タバコが関連 Biotoday 2017-02-02 -
心血管リスク上昇を示唆する心臓交感神経活動優勢や酸化ストレス亢進（LDL酸化亢進）と電子タバコ常用の関連が示されました。
電子タバコ使用は無害ではなく心血管を害しうることを今回の結果は示しているとエディトリアリストは言っています。ただし、この関連が心血管疾患（CVD）リスク上昇にどれほど寄与するかは不明です。
Habitual E-Cigarette Use Associated with Risk Factors Linked to Increased Cardiovascular Risk / JAMA
E-Cigarettes Tied to Markers of Higher Cardiovascular Risk / PHYSICIAN'S FIRST WATCH
Are Electronic Cigarette Users at Increased Risk for Cardiovascular Disease?. JAMA Cardiol. Published online February 1, 2017. doi:10.1001/jamacardio.2016.5550
Increased Cardiac Sympathetic Activity and Oxidative Stress in Habitual Electronic Cigarette Users: Implications for Cardiovascular Risk. JAMA Cardiol. Published online February 1, 2017. doi:10.1001/jamacardio.2016.5303
偽陽性率97.5%
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普段の診療でのCT肺癌検診の偽陽性率は非常に高い～過剰検診の恐れもあり BioTodayニュースレター 2017年2月1日
普段の診療での低用量CT肺癌検診の結果、60%（2106人中1257人）から結節が検出されましたが、後に肺癌が見つかった割合はわずか1.5%（2106人中31人であり、偽陽性率は97.5%でした。
この結果に基づくと、1000人検診毎に（治癒が見込める）早期肺癌を10例、（治癒が見込めない）進行肺癌を5例検出しつつ、20人と550人は本来不要な侵襲性処置（気管支鏡検査や開胸術）と再CT検査をそれぞれ受けることになります。
検診対象ではない喫煙非経験者や低リスク喫煙者のCTスキャンが増えていることが別の試験で示されており、著者は過剰検診の恐れがあると言っています。
Report Describes VHA Clinical Demonstration Project for Lung Cancer Screening / JAMA
http://media.jamanetwork.com/news-item/report-describes-vha-clinical-demonstration-project-for-lung-cancer-screening/
Lung Cancer Screening in Real World Has High False-Positive Rate / PHYSICIAN'S FIRST WATCH
http://www.jwatch.org/fw112499/2017/01/31/lung-cancer-screening-real-world-has-high-false-positive
Use of CT and Chest Radiography for Lung Cancer Screening Before and After Publication of Screening Guidelines: Intended and Unintended Uptake. JAMA Intern Med. Published online January 30, 2017. doi:10.1001/jamainternmed.2016.9016
http://jamanetwork.com/journals/jamainternalmedicine/article-abstract/2599436
Important Questions About Lung Cancer Screening Programs When Incidental Findings Exceed Lung Cancer Nodules by 40 to 1. JAMA Intern Med. Published online January 30, 2017. doi:10.1001/jamainternmed.2016.9446
http://jamanetwork.com/journals/jamainternalmedicine/fullarticle/2599435
Implementation of Lung Cancer Screening in the Veterans Health Administration. JAMA Intern Med. Published online January 30, 2017. doi:10.1001/jamainternmed.2016.9022
http://jamanetwork.com/journals/jamainternalmedicine/fullarticle/2599437
悩ましい問題こそが味わい深い
臨床研究としてね。
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就業不能給付の受給資格の決定に使われる医学的判断の信頼性を高める対策が必要 BioTodayニュースレター 2017年1月27日
精神や筋骨格等の健康を害した人への就業不能給付の受給資格は医療専門家の判断に基づいて判断されますが、これまでの再現性試験結果をレビューしたところ
、就業不能の医学的判断は信頼性が低く、評価者によってかなりまちまちであることが示されました。
就業不能の評価の信頼性を改善するための対策がすぐに必要だと著者は言っています。
Inter-rater agreement in evaluation of disability: systematic review ofreproducibility studies. BMJ 2017;356:j14
やればいいってもんじゃない
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ガイドラインが推奨する冠動脈疾患患者全般へのRASi常用を支持する裏付けはない BioTodayニュースレター 2017年1月23日
無作為化試験のメタ解析の結果、心不全ではない冠動脈疾患患者のレニン-アンジオテンシン-アルドステロン系阻害剤（RAASi；ACE阻害剤またはARB）治療の心血管有害事象や死亡の抑制効果はプラセボ対照試験で認められ、実薬対照の試験では認められませんでした。また、プラセボ対照の試験でもRAASiの死亡や心血管死の抑制効果は高リスク患者に限られ、低リスク患者では認められませんでした。
心不全を有さない冠動脈疾患患者へのRASi使用がガイドラインで推奨されていますが、冠動脈疾患患者全般へのRASi常用をよしとする裏付けはないと著者は言っています。
Renin angiotensin system inhibitors for patients with stable coronary artery disease without heart failure: systematic review and meta-analysis of randomized trials. BMJ 2017;356:j4
ダントロレンは熱中症にも効く？
ダントロレンが熱中症に効くという臨床試験はついぞ見たことがないのだが・・・・
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Eagle 米国FDAへの熱中症治療薬Ryanodexの承認申請完了 BioTodayニュースレター 2017年1月25日
2017年1月23日、Eagle Pharmaceuticalsは、米国FDAへの労作性熱中症（EHS）治療薬Ryanodexの承認申請完了を発表しました。Ryanodexはダントロレン（dantrolene）の注射剤です。
Eagle社が要請している医薬品優先審査（priority review）が受け入れられたら審査結果は7月までに判明する見込みです。
Eagle Pharmaceuticals Completes NDA Submission for Ryanodex for Exertional Heat Stroke to FDA
何をいまさらと言わないで
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治験主導医師と製薬会社に金銭的繋がりがあると試験薬を支持する結果となりやすい Biotoday 2017-01-21
薬の効果を調べている195の無作為化試験の190論文を解析したところ、試験の重要な決定にたいてい最も関与する治験責任医師〔論文の筆頭著者（first author）や結びの著者（last author）〕が試験薬の製薬会社と金銭的な繋がりを有する場合には試験薬の効果を支持する結果となりやすいことが示されました。裏付けの拠り所に偏りの恐れがあることを今回の結果は示唆しています。
Financial ties of principal investigators and randomized controlled trial outcomes: cross sectional study. BMJ 2017;356:i6770
The ties that bind. BMJ 2017;356:j176
乳癌過剰診断
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検診女性の乳癌の3つに1つが健康に害を及ぼすことのない過剰診断癌と推定された Biotoday 2017-01-11
デンマークでの17年間の乳癌検診の結果、進行癌の検出は減らず、非浸潤癌の検出が増えました。 検診女性の非浸潤性乳管癌（DCIS）や浸潤癌のおよそ3つに1つは健康に害を及ぼさなない過剰診断（Overdiagnosis）癌と推定されました。
Breast cancer screening associated with substantial overdiagnosis / EurekAlert
Overdiagnosis of Noninvasive Tumors Followed Organized Breast Cancer Screening / Physician's First Watch
Accepting the Existence of Breast Cancer Overdiagnosis. Ann Intern Med. 2017. DOI: 10.7326/M16-2850
Breast Cancer Screening in Denmark: A Cohort Study of Tumor Size and Overdiagnosis. Ann Intern Med. 2017. DOI: 10.7326/M16-0270
三択問題に使える
それから交絡因子を考える教材にも
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交通量が多い道路付近の住人は認知症を生じやすい BioTodayニュースレター 2017年1月9日
カナダのオンタリオ州の660万人を調べたところ、交通量が多い道路付近の住人は認知症を生じやすいことが示されました。交通量が多い道路近くに住んでいることと他の2つの病気・パーキンソン病と多発性硬化症の関連は認められませんでした。
Living close to heavy traffic roads, air pollution, and dementia. Lancet. Published: 04 January 2017
Living near major roads and the incidence of dementia, Parkinson's disease, and multiple sclerosis: a population-based cohort study. Lancet. Published: 04 January 2017
上部消化管出血の予後判定
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Glasgow Blatchford評点は上部消化管出血患者の入院治療や死亡の予想精度が良い BioTodayニュースレター 2017年1月6日
ヘモグロビン、尿素、収縮期血圧、脈拍、下血、失神、心不全、肝不全に応じたGlasgow Blatchford評点は入院治療を要したり死ぬ上部消化管出血患者の識別精度が高いことが示されました。Glasgow Blatchfordの点数が1以下なら外来治療で良さそうであり、救急科（ED）でGlasgow Blatchfordが広く使われれば上部消化管出血患者の最大19%を外来で安全に治療できそうです。
Comparison of risk scoring systems for patients presenting with upper gastrointestinal bleeding: international multicentre prospective study. BMJ 2017;356:i6432
糖尿病検診への疑問
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前糖尿病を検診で見つけて予防治療を施す方針だけでは糖尿病の蔓延は阻止できない BioTodayニュースレター 2017年1月6日
HbA1cや空腹時血糖による前糖尿病の検診精度は不十分であり、不適切な診断に基づいて生活習慣改善やメトホルミン投与が施されたり不要と判断される患者は多いと推定されました。自転車専用レーンを設けて運動をより安全かつ容易にする等の診断/治療の前段階での対策が必要なようだとエディトリアリストは言っています。
Preventing Type 2 Diabetes with Screen & Treat Seen as Inadequate
Screen and intervene to prevent diabetes?. BMJ 2017;356:i6800
Efficacy and effectiveness of screen and treat policies in prevention of type 2 diabetes: systematic review and meta-analysis of screening tests and interventions. BMJ 2017;356:i6538
薬物依存治療はどこでやるのが効率的か？
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警察が薬物依存患者を逮捕せずに治療に向かわせる取り組みが効率よく機能している BioTodayニュースレター 2016年12月27日
助けを求めるヘロインやオピオイド等の薬物依存患者を警察が逮捕せずに24時間体制ですぐに治療へと直接送り届ける取り組みがマサチューセッツ州のある都市（Gloucester）で始まり、最初の1年間のデータを調べたところ100%近い割合（94.5%、417件中394件）で適格患者を治療に向かわせることができていました。この取り組みは28州の153の警察で採用されており、今後は警察を介して治療に至った薬物乱用患者の経過を把握する必要があります。
A Police-Led Addiction Treatment Referral Program in Massachusetts. N Engl J Med 2016; 375:2502-2503 December 22, 2016 DOI: 10.1056/NEJMc1611640
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