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人工呼吸器の突然の停止事例に関する情報提供のお願い

一般社団法人日本呼吸療法医学会
人工呼吸管理安全対策委員会

 以前より、人工呼吸器の突然の作動停止に関する事例は散見されていますが、その現象は特定の機種に限定されることなく、今でも断続的に発生しているようです。
 本来ならば、原因究明を行ってそれらの分析と対応策を提示すべきですが、メーカーに原因の解析を依頼しても多くは明快な回答がない事が多く、分析すら進んでいないのが現状と思われます。しかし、手をこまねいていては、その間に犠牲者が出ないとも限りません。
 そこで、今までに経験した事例に関する情報を広く寄せていただき、まず症例集積と報告だけでも行うべきではないかと考えました。その上で、発生状況の集計とできる限りの解析を行い、「不特定多数の機種で誘因なく作動停止する事例がある」ことの周知をしたいと考えています。
 このような作業は独立行政法人医薬品医療機器総合機構(PMDA)で行っていますが、国内で人工呼吸療法に最も関心のある学会として、並行して情報を発信してもいいのではないかと考えています。
 下記より1件ごとに症例をご登録ください。データの正確さの担保と重複を避ける目的で、施設名・発生日時・機種名・報告者も記載していただきますが、公表時には施設名・報告者は伏せます。機種名については、報告するかどうか委員会で慎重に検討します。
 なお、今回は記録・記憶に残る過去の事例について情報提供をお願いしますが、締め切りは設けません。新たな事例が生じるごとに、今後とも情報提供を継続的にお願いします。
 末筆ですが、人工呼吸器の突然の作動停止は間違いなく生じています。関係部署にこのような事態が生じることの可能性と、発生時の対処法(用手人工換気装置の準備と使用法の訓練)の周知をお願いいたします。

症例報告

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(症例の提出締切日なし)

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