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支援申請　Application Form

A　コホートによるバイオリソース支援活動
Group for supporting researchers by providing biological resources from a cohort study

A-1　一般健常人コホートを利用したバイオリソースの整備と活用支援
Support by providing biological resources and data from a cohort study in a general population

（記載いただいた個人情報は、本申請に関わる連絡や本支援を受けられる際に必要となる連絡、そのほか本プラットフォームや生命科学連携推進協議会を発信者とする支援活動に関する情報提供等のご連絡の際に使用させていただく場合があります。）

支援申請者情報　Information of the Applicant
申請者氏名 （必須）
Name of Applicant (required)
姓 Family Name   名 First Name
メールアドレス （必須）
Email address (required)
役職 （必須）
Position (required)
所属 （必須）
Affiliation (required)
郵便番号 （必須）
Postal Code (required)
〒 -  
所属住所 （必須）
Postal Address (required)
電話番号 （必須）
Telephone Number (required)
研究実施場所
Location to conduct the research
（所属と異なる場合入力してください）
If it is different from the affiliation of the researcher’s organization.
研究計画に対する倫理審査の申請状況
Status of the ethical approval by an Institutional Review Board for this research project
倫理審査申請状況 （必須）
Ethical approval for this research project (required)


研究計画に対する科研費取得状況
科研費データベース「KAKEN」を確認して正確な情報の記入をお願い致します。
Status of acquired grant-in-aid for scientific research (KAKENHI) of the Applicant
KAKEN
科研費：研究課題番号 （必須）
KAKENHI Grant Number (required)
科研費：研究種目 （必須）
Research categories (required)
科研費：研究課題名 （必須）
Title of Research Project (required)
審査区分 （必須）
Review Section (required)
「大区分、中区分名、小区分名」または「特設分野研究 分野名」または「特設審査領域 領域名」の該当するものを入力してください。
https://www.jsps.go.jp/j-grantsinaid/02_koubo/shinsakubun.html
R6年度配分額 （必須）
Research budget for FY 2024 (required)
円
当該年度1年間に本課題に交付される科研費の配分額総額（直接経費と間接経費の合計額）を入力してください。
支援申請者への配分額ではありませんのでご注意ください。
研究期間 （必須）
（開始年度 / 終了年度）
Research Period (required)
from
年度　
to
年度
R6年度が研究期間にかかっていない課題は申請資格がありません、ご注意ください。
申請者の科研費上の区分 （必須）
Role of the Applicant (required)

科研費の研究代表者
Name of Principal Investigator
（申請者が研究分担者の場合のみ、申請課題の研究代表者名を記載してください。）
研究の背景・目的・方法の概略
Outline of the research background, purpose, and method
背景・目的・方法の概略 （必須）
Outline of the research background, purpose, and method (required)
今回支援を希望する生体試料やデータの位置付けがわかるように、1000字以内で記載して下さい。 守秘義務を守ります。
Please write about how to use the biospecimens and data provided by the platform in your research (less than 1,000 words).
We protect the confidentiality of the research content upon examination.
支援を希望する内容
Content of the support details
生体試料内容
Content of the support details
おおよそで結構です
It does not have to be specific
上記の生体試料に関して、予定している測定項目
Planned measurement items for the biospecimen stated above.
データ（具体的な内容、件数）
Data (please specify items to be included and the number of subjects)
備考 Remarks
備考
Remarks
公募要領 Application Guideline
公募要領 （必須）
Application Guideline (required)
公募要領はこちら　Please click “公募要領” for the application guideline.

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