- 様式1 専門医認定申請書
- 写真貼付：4×3cm撮影後3ヶ月以内 正面、脱帽、上半身のものを貼付すること。
外科専門医・外科専門医筆記試験合格者であること。
心臓血管外科専門医修練期間は、外科専門医修練期間を含む7年以上必要。
心臓血管外科専門医認定修練施設における修練は、通算3年以上必要。
日本胸部外科学会・日本心臓血管外科学会・日本血管外科学会のうちの少なくとも2学会の会員であり、3年以上の会員歴を有し、且つ申請時に会員であること。
印鑑：申請者の印が必要。
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- 様式2 履歴書
- 医師免許取得後からの経歴を記入。
印鑑：申請者の印が必要。
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- 様式3 修練証明書
- No.の欄には、修練証明書シートの通し番号を記入すること。
・基幹施設、関連施設を含めて実際に修練を受けた施設名を記入すること。
・基幹施設ごとに作成し、シートはコピーして利用すること。
印鑑：申請者の印と基幹施設修練責任者（指導を受けた当時の修練責任者が好ましいが、現在の修練責任者でも可）の印が必要。
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- 様式4-1、4-2 心臓血管外科業績一覧表
- 1．査読制度のある全国誌以上の論文：3編以上（筆頭論文1編以上を含む）
学術論文で内容がわかる別刷りまたはコピーを必ず添付すること。掲載証明書も認めます。
2．学会発表：全国規模の学術総会で筆頭で3回以上
（2016年以降開催の日本胸部外科学会地方会又は日本血管外科学会地方会での発表1度分を0.5回分と認めるが、地方会発表に関しては2度を上限とする。発表の内、少なくとも1回は、日本胸部外科学会総会・日本心臓血管外科学会総会・日本血管外科学会総会で発表）
共同発表者が確認できるプログラム・抄録などのコピーを必ず添付すること。
3．学会参加：日本胸部外科学会総会・日本心臓血管外科学会総会・日本血管外科学会総会に計3回以上参加していること。
参加証のコピーを必ず添付すること。
4．セミナー受講：日本胸部外科学会、日本心臓血管外科学会、日本血管外科学会主催のセミナーに3回以上受講
5．医療安全講習会受講：心臓血管外科専門医認定機構が行っている医療安全講習会に2回以上受講参加が確認できる参加証、領収証、等のコピーを必ず添付すること。
印鑑：申請者の印が必要。
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- 様式5-1 臨床修練実績表難易度（A）用
様式5-2 臨床修練実績表難易度（B）用
様式5-3 臨床修練実績表難易度（C）用
様式5-4 臨床修練実績表総点数表
- 別に定める手術経験を参照のこと。
一症例一術者とする（術者とは、手術名に示された手術の主要な部分を実際に行った者）。
手術記録番号は、様式6と一致させ、術式別で術者から第1助手別に記入し、様式5-1から様式5-3まで通し番号にすること。
Excel入力の場合、合計には数値が自動で入る。
印鑑：申請者の印と修練責任者の印が必要。
NCD、JCVSDデータを利用の場合は、様式5-1、5-2、5-3、5-4は「NCD検索システム」から出力できます。
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- 様式6 手術記録
- 手術記録番号は、様式5と一致させ、手術名ごとに通し番号で記入すること。
この用紙はコピーして利用すること
手術記録原本のコピーを添付すること（病歴番号・患者名・患者の生年月日は消すこと）
手術の場合は手技欄記載必要なし
申請者の印と修練責任者の印が必要
NCD、JCVSDデータ利用で申請の方で、NCD、JCVSDデータに登録された以外の症例も申請に使われる場合は、その症例は「手入力」し、「手入力」で入力された症例の手術記録コピーをお送り下さい。
また、登録完了後、NCD、JCVSDデータの中から抽出された1例について、手術記録を9月10日までにお送り願います。
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- 様式7 修練責任者の推薦状
- 修練責任者の自筆署名、印が必要。
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