| 様式番号 |
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注意事項 |
| 様式1 |
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- 基幹施設認定申請書
基幹施設施設長の公印が必要です。
基幹施設修練責任者の印が必要です。
基幹施設修練責任者は心臓血管外科専門医であり、下記の1つ以上の資格が必要です。
- 修練指導者
日本胸部外科学会指導医で心臓を専門としている
日本心臓血管外科学会国際会員
1回以上更新した心臓血管外科専門医
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| 様式2-1 |
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- 施設内容調書
基幹施設は、心臓血管外科手術が3年間平均して（2009〜2011年）100例／年以上あること。
関連施設は、2011年の心臓血管外科手術が50例／年以上あること。
- 原則として手術の内容は手術術式難易度表(A)(B)(C)にあげられているもの。
ただし、透析用シャント手術は省く。
様式8-1〜8-3の年度ごとの総合計の数値となります。
- 研修項目は約180文字以内でご記入のこと。
院内での医療安全委員会等に修練医の参加実態を示す書類（委員会名、医療安全推進プログラム）を提出のこと。
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様式2-2
様式2-3
様式2-4
様式2-5 |
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- 関連施設を含めた心臓血管外科専門医修練カリキュラム1年目
関連施設を含めた心臓血管外科専門医修練カリキュラム2年目
関連施設を含めた心臓血管外科専門医修練カリキュラム3年目
関連施設を含めた心臓血管外科専門医修練カリキュラム他
心臓血管外科専門医修練カリキュラム作成に関する基本的概念を参考に、修練年次別に3年以上具体的にご記入下さい。
なお、研修希望者には閲覧可能とする予定です。
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| 様式3 |
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- 関連施設推薦書
基幹施設修練責任者の印が必要です。
関連施設修練責任者は心臓血管外科専門医であり、下記の1つ以上の資格が必要です。
- 修練指導者
日本胸部外科学会指導医で心臓を専門としている
日本心臓血管外科学会国際会員
1回以上更新した心臓血管外科専門医
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| 様式4 |
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- 関連施設承諾書
関連施設施設長の公印が必要です。
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| 様式5 |
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- 心臓血管外科専門医・臨床工学技士勤務証明書
修練責任者は心臓血管外科専門医であり、下記の 1 つ以上の資格が必要になります。
- 修練指導者
日本胸部外科学会指導医で心臓を専門としている
日本心臓血管外科学会国際会員
1回以上更新した心臓血管外科専門医
- 修練責任者以外で該当する方がいる場合、ご記入ください。
常勤する臨床工学技士 2 名以上をご記入ください。臨床工学技士免許証の写しを添付してください。
施設長の公印が必要です。
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| 様式6 |
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- 心臓血管外科筆頭論文一覧表（修練責任者用）
修練責任者氏名の印が必要です。
査読制度のある全国誌以上の筆頭論文5編以上が必要です。内容がわかる別刷あるいはコピーを必ず添付して下さい。
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様式7-1
様式7-2
様式7-3
様式7-4 |
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- 手術経験表（修練責任者用）No.1
手術経験表（修練責任者用）No.2
手術経験表（修練責任者用）No.3
手術経験表（修練責任者用）No.4
修練責任者氏名の印が必要です。
(1)術者として心臓血管外科手術経験100例以上が必要です。
(2)術者名の入った手術記録コピーを添付して下さい。（病歴番号・患者名・患者の生年月日は消すこと）
(3)最近の症例から遡り記録して下さい。
(4)なお、手術の内容は手術術式難易度(A)(B)(C)にあげられているものとする。
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様式8-1
様式8-2
様式8-3
様式8-4 |
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手術症例数（施設用）難易度(A)用
手術症例数（施設用）難易度(B)用
手術症例数（施設用）難易度(C)用
手術症例数（施設用）これに準ずる手術内容
修練責任者の印が必要です。
様式8-1〜8-3の年ごとの数値合計が様式2-1のデータになります。
手術の内容は、手術術式難易度（A）（B）（C）にあげられているものとし、ストリッピングやペースメーカー等の手技は含まれません。 |
