はじめに：いわゆる仙台筋弛緩剤中毒事件は、患者を全く診察していない医師が病気を殺人と誤認したための冤罪でした。それは 筋弛緩剤中毒でも、事件でもなかったのです。しかし、冤罪は、この「事件」の一表象でしかありません。医療訴訟ばかりでなく、裁判における臨 床診断、科学捜査・鑑定のあり方、利益相反など、幾多の重大な問題が、この事件で表出しているのです。

現実世界に対する威力の点では，科学や医療よりも信仰の方がはるかに上です．検察側の麻酔科教授が筋弛緩剤中毒である，弁護側の麻酔科教授 が筋弛緩剤中毒ではないと主張が真っ向から対立する時に，筋弛緩剤のきの字も知らない裁判官に，「筋弛緩剤中毒に決まってるじゃないか，これ が筋弛緩剤中毒でないと言う奴は頭が狂ってる」という判決文を書かせる力は，信仰以外の何物でもありません．地動説にせよ，進化論にせよ，今 でもほんのごく一部の連中の研究費稼ぎのネタにしかなりません．天動説を一生信じて，全ての生き物は神が作ったと一生信じて生きていた方が． ずっと幸せになれます．

診断の問題一つ取っても、診察してもいない一人の医師が、司法による誤った医学的判断に対して、臨床の常識を無視して迎合し、誠実な診療を 全て否定しました。それがこの「事件」の本質です。こんなに医者を馬鹿にした話はありません。これは全ての日本の臨床医にとっての問題なので す。この事件を黙認することは誠実な診療の否定に他なりません。誤診が私一人の判断ではなく、誰が見ても誤診だということを、複数の医師、理 想的にはしかるべき学会が検証していく必要があります。

犯罪ではなく、病気だった　（司法事故という言葉については→こちら）
2000年に仙台市のクリニック（2002年廃院）で筋弛緩剤ベクロニウム（商品名マスキュラックス）を患者の点滴などに混入したとして、1 件の殺人と4件の殺人未遂の罪に問われた元同クリニック勤務の准看護師　守（もり）大助氏は、2008年2月、上告棄却により無期懲役の刑が 確定し、現在千葉刑務所に入っています。しかし、実は、そのような事件はありませんでした。医師が病気を殺人と誤って認定してしまったため に、あたかも事件があったように見えただけでした。

通常、冤罪と言えば、真犯人が別にいるはずですが、この冤罪では、そもそも犯罪が存在しなかったので、真犯人なるものも存在しません。ベク ロニウム中毒とは全く異なる病気を、すべてベクロニウム中毒と誤診したのが、この冤罪の本質です。2001年冒頭の守氏の逮捕から今日まで、この ような冤罪とそれを生んだ誤診がなぜ放置されているのかを、このページで説明していきます。

このページでは、5人のうち、主に11歳女児例について説明していますが、同じくベクロニウム中毒とされた他の4人についても、診療録には ベクロニウム中毒とは全く異なる症状経過と病名しか記載がありません（下記表）。そして私が診療録を検証しても同様に、ベクロニウム中毒を疑 う所見は全くありませんでした。11歳女児例を中心に説明したのは、この例だけが診断が確定しておらず、結果的に劇症型のMELASという診 断困難な例だったからです。他の4例については、研修医レベルでも、ベクロニウム中毒を否定するのは簡単です。→他の4例についての要約

同様の症例
11歳女児MELAS例と極めて類似の症例が、やはり東北大学麻酔科から報告されています。ベクロニウム中毒を疑ったけれども、原因不明の急 性脳症と診断されています。この例でも、突然の心停止、著明な代謝性アシドーシス、高乳酸血症があり、さらにＣＫ高値がありますので、 MELASが強く疑われます。この例は刑事裁判にはなっていません。MELAS見逃しで民事裁判になっているかどうかについては記載がありま せん。
→ベ クロニウムおよびミダゾラムの作用遷延と蘇生後意識障害の鑑別に苦慮した1症例。日本臨床麻酔学会誌 2007;27:508-512

ベクロニウム中毒説は、患者を全く診察していない一人の麻酔科医が、5例全てについて口頭で意見を表明しただけのもので、文書が存在しませ ん。ベクロニウム中毒の肝心要の根拠となるはずの医師の鑑定書が全く存在しないのです。信じ難いことですが、事実です。しかも、もう一人の麻 酔科医は、同じ裁判で、ベクロニウム中毒を否定しています。

MELASによる急変時11歳だったA子さんは、2011年3月で22歳になりまし た。しかし、この10年間、筋弛緩剤中毒との誤診故に、ミトコンドリア病としての適切な治療は一切受けていません。ミトコンドリア病 の新薬の恩恵（下記）を受けられないA子さんもまた、誤診・誤判の犠牲者なのです。

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Edison社　ミトコンドリア病治療薬EPI-743がFDA希少薬指定された
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2011年6月8日、Edison Pharmaceuticals社は、遺伝性ミトコンドリア呼吸鎖疾患の治療薬としてEPI-743がアメリカFDA（米国食品医薬品局）に希少薬指定さ れたと発表しました。
EPI-743は容易に中枢神経系に到達し、NQO1（NADPH quinone oxidoreductase 1）を標的とする低分子化合物です。
Edison Pharmaceuticals Announces FDA Grants EPI-743 Orphan Drug Designation
FDA grants ODD to Edison Pharma EPI-743
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	発症時年齢	性別	転帰	診療録の記載
A	89歳	女性	死亡	心筋梗塞
B	45歳	男性	回復	ミノサイクリンによるアナフィラキシー様反応
C	4歳	男性	回復	脳性麻痺、右片麻痺、てんかん発作と痰詰まり
D	1歳	女性	回復	てんかん
E	11歳	女性	植物状態	急性脳症（原因不明）