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疾患解説

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東京大学 医学部附属病院  未診断疾患イニシアチブ

全身性エリテマトーデス(Systemic lupus erythematosus: SLE)各論

  1. ループス腎炎
  2. NPSLE (neuropsychiatric SLE)
  3. 関節炎
  4. 血球異常

A. ループス腎炎

1. 頻度・予後

SLEでは血栓性微小血管障害症(TMA)など様々な機序による腎障害が認められる場合もあるが、通常、ループス腎炎 (lupus nephritis: LN)は、免疫複合体の沈着を伴う糸球体腎炎を指すことが多い。ループス腎炎の合併率には人種差があり我が国の頻度は45-86%と報告されている(Yokoyama H et al. Clin Exp Nephrol. 2011. 15: 321-30)。免疫抑制剤の導入により予後は改善し、アジア人の10年生存率は92-8%で、10年腎生存率 81-97%である(Desmond YH et al. Kidney Dis (Basel). 2015. 1: 100-109)。しかし、腎不全に至る頻度は、依然として10-20%程度ある(Almaani S et al. Clin J Am Soc Nephrol 2017.12:825-835)。

2. 組織像

腎生検の適応:
一般的には成人の場合、1日蛋白尿が500mg以上の場合や、SLE以外で説明困難な腎機能低下・低下傾向を認める場合が腎生検の適応とされている。
分類:
2018年にISN/RPSによるループス腎炎の組織分類が改定された (表1)。(Bajema IM, et al. Kidney Int. 93:789-796. 2018)

表1:ISN/RPS ループス腎炎組織分類 2018改定(Bajema IM, et al. Kidney Int. 93:789-796. 2018)

Class I 微小メサンギウム ループス腎炎
Class II メサンギウム増殖性 ループス腎炎
Class III 巣状ループス腎炎
Class IV びまん性ループス腎炎
Class V 膜性ループス腎炎
Class VI 進行した硬化性ループス腎炎
・III型:管内細胞増多性病変が全糸球体の50%以下、IV型: 50%以上
・III+V, IV+V型の分類も存在する

表2.modified NIH lupus nephritis activity and chronicity scoring system (Bajema IM, et al. Kiendy Int. 93:789-796. 2018)

Activity index 定義 Score
管内細胞増多
好中球and/or核崩壊
フィブリノイド壊死
ヒアリン沈着
細胞性・線維細胞性半月
間質の炎症
<25% (1+), 25-50% (+2), >50% (3+)
<25% (1+), 25-50% (+2), >50% (3+)
<25% (1+), 25-50% (+2), >50% (3+)
<25% (1+), 25-50% (+2), >50% (3+)
<25% (1+), 25-50% (+2), >50% (3+)
<25% (1+), 25-50% (+2), >50% (3+)
0-3
0-3
(0-3) x 2
0-3
(0-3) x 2
0-3
0-24
Chronicity index    
全糸球体硬化
線維性半月
尿細管萎縮
間質線維化
<25% (1+), 25-50% (+2), >50% (3+)
<25% (1+), 25-50% (+2), >50% (3+)
<25% (1+), 25-50% (+2), >50% (3+)
<25% (1+), 25-50% (+2), >50% (3+)
0-3
0-3
0-3
0-3
0-12

2003年分類のデータではあるが、組織分別頻度 : Japan Renal Biopsy Resistryからの報告(Hiromura K et al. Nephrology. 2016)では、I 1%, II 8%, III 25%, IV 44%, V 21%, VI 1%である。

3.治療

2019年 欧州リウマチ学会と欧州腎臓透析移植学会の合同組織 (EULAR/ERA-EDTA)からのリコメンデーションが改訂された(Fanouriakis A. ARD.2020.78: 736-745.)。また、2024年にはKidney Disease Improving Global Outcomes(KDIGO)からループス腎炎のガイドラインが公表されている(Rovin B et al. Kidney Int. 2024. 105: S1-S69.)。近日中には米国リウマチ学会(ACR)からもループス腎炎のガイドラインが公表される見込みであり、国際的なガイドラインや本邦のガイドラインを参考にしつつ、治療を行う。
LNの人種による差を考慮しつつ基本的には、寛解を目指す。

B. NPSLE (neuropsychiatric SLE)

1. NPSLEの分類

NPSLEはSLEに伴う精神神経症状の総称であり、その原因、経過、機序、神経学的局在はさまざまである。頻度は12〜75%と様々な報告がある。SLEの活動性が亢進しているときに発症しやすいが、そのほかの活動性が落ち着いていてもNPSLEのみが悪化することもあるとされる。1999年のACRによるSLEの神経精神症状の分類では、下記のように分類される(表3)。

表3. 1999年ACRによるSLEの神経精神症状の分類

中枢神経系 末梢神経系
無菌性髄膜炎 急性炎症性脱随性多発神経根神経障害
脳血管障害 自律神経障害
脱随病変 単神経炎 (単性/多発性)
頭痛 重症筋無力症
不随意運動(舞踏病) 脳神経障害
脊髄障害 神経叢障害
てんかん性障害 ポリニューロパチー
急性混迷障害  
不安障害  
認知機能障害  
気分障害  
統合失調症様精神異常  

The American College of Rheumatology nomenclature and case definitions for neuropsychiatric lupus syndromes. Arthritis Rheum. 1999. 42:599-608.

2. 評価

NPSLEの機序としては、炎症もしくは血栓に伴う虚血等が想定されており、治療方針決定のためには、それぞれの症例における病態が炎症性の機序なのか、血栓症が主体なのか見極める必要がある。

NPSLEを違う場合には感染症など他病態との鑑別も含めて下記のような検査を行う。また、SLE患者における精神神経症状の鑑別としては、NPSLEや感染症以外にも、steroid psychosisやthrombotic microangiopathyなども重要である。

表4. NPSLEを疑う患者で行う主な検査

検査 留意点
頭部MRI MRI上異常所見が認められない場合も多い点には留意する。
自己抗体 抗リン脂質抗体、抗ribosomal P抗体、抗NMDA抗体・抗NR2抗体、抗アクアポリン抗体など
髄液検査 細胞数、IgG index、IL-6、感染症の除外
脳SPECT/PET  
脳波  
神経心理学的検査  

3.治療

脳炎や脳血管障害など緊急度の高い病態もあり、早急な治療開始を考慮する必要がある。
免疫抑制療法(グルココルチコイド療法・シクロフォスファミドパルス療法・血漿交換療法など)、抗血栓療法(抗血小板療法(低用量アスピリン)・抗凝固療法(ワーファリン))、対症療法(抗てんかん薬・抗精神病薬・抗不安薬・NSAID/トリプタン製剤)などが分類・病態により用いられる。

C. 関節炎

D. 血球異常

1. 白血球減少

2. 血小板減少症

3. 貧血

4. TMA (Thrombotic microangiopathy)

微小血管障害性溶血性貧血と消費性の血小板減少症をみた場合、TMA (Thrombotic microangiopathy)を疑う。腎機能、発熱、破砕赤血球、意識状態などに注意する。SLEの数%にみられる。SLEのTMAでは、vWF特異的切断酵素(ADAMTS13)の活性を阻害する自己抗体を認め、ADAMTS13活性が著減する場合もあるが、ADAMTS13活性が著減しない場合もある。治療は血漿交換を開始しつつ、GCやRTX、CYなどの免疫抑制療法を併用する。

5. Macrophage活性化症候群(MAS)

SLEでは、Macrophage活性化症候群(MAS)に伴う血球減少を認める場合もある。2系統以上の血球減少、発熱、肝機能以上、高フェリチン血症、高TG血症を認める場合には、MASの可能性を考え、骨髄穿刺で血球貪食像を確認する。治療は、高用量のPSL, CyA, PE, IVIG, IVCYなどが用いられる。

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