| 免疫性血小板減少症 |
免疫性血小板減少症（Immune Thrombocytopenia; ITP)は特発性血小板減少性紫斑病（Idiopathic Thrombocytopenic Purpura; ITP）とも呼ばれ（というよりまだこちらの方が一般的かもしれません）、GPIIb/IIIaやGPIb/IX/Vなどの血小板膜蛋白に対する自己抗体が何らかの機序で生成される自己免疫性疾患の一種です。流血中で血小板に抗体が結合し、その結果、血小板が脾臓などの網内系細胞に取り込まれ、消費性に血小板が減少する疾患です。末梢血での抗体と血小板との抗原抗体反応による血小板寿命の短縮が病態の本質です。しかしそれだけではなく血小板に対する抗体が骨髄巨核球にも結合し、血小板の産生にも影響を与え、血小板産生を低下させたり、巨核球そのものの低下を惹起したるするなど、さまざまな影響が病態形成に関与している可能性も考えられています。。
|
末梢血液像
血小板減少（100 x 103/μL）を認めますが、基本的には、赤血球系並びに白血球系に異常を認めません。しかし、自己免疫性溶血性貧血との合併（Evans症候群）や膠原病関連疾患との合併などでは異常を示す場合もあります。慢性的な出血による鉄欠乏状態になると、小球性貧血を認める場合があります。また白血球が軽度上昇する場合もあります。
網状血小板比率は上昇します。また網状血小板を反映すると言われるimmature platelet fraction(IPF)の値も上昇します。しかしこれらはITP特異的反応ではありません。
骨髄像
赤血球系および白血球系の異常はなく、巨核球数の低下も認めません。巨核球は軽度増加している場合もあります。巨核球は血小板付着像を欠くものが認められます。
免疫学的検査
血小板表面に結合しているIgGを測定する血小板結合性IgG（Platelet-Associated IgG; PAIgG）は、ITP症例で増加する場合があります。しかしPAIgGの測定には一定量の血小板が必要ですので、血小板数が減少している場合には測定そのものか困難な場合があります。また、免疫グロブリンが結合した血小板は網内系に取り込まれやすいため、IgGの結合が高くない血小板が末梢血内に残っている場合があり、結果としてPAIgGの上昇が認められない場合も多くあります。その一方で、PAIgGは血小板に結合しているIgGを測定しますので、非特異的な反応で結合しているIgGも高ちを示す場合があります。また膠原病関連疾患などでは、血小板に吸着した免疫複合体を測り込む場合もあります。このため、PAIgGの疾患特異度は必ずしも高くありません。
血清中の抗血小板抗体（platelet bindable-IgG; PBIgG）もITP症例で上昇する場合がありますが、血小板に吸着されるため、PAIgGに比較して感度は低いと言われています。
|
特異的なITPの診断法は現在でもなく、血小板減少をきたしうる疾患を否定していく除外診断となります。血小板減少をきたしうる疾患や、薬剤の関与を否定する必要がありますが、血栓性血小板減少性紫斑病（TTP）など多くの疾患では、その診断にITPを除外することとなっており（互いに互いを否定する）、病態全体から可能性として「高い」か「低い」を判断するしかないのが現状です。
|
様々な疾患・病態で血小板減少を認めます。この中でHITやTMAなどは、頭蓋内出血など生命予後に影響する場合を除いて血小板輸血を慎重に施行しなければなりませんので、その鑑別は極めて重要です。
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
ITPに自己免疫性溶血性貧血(AIHA)を合併する病態です。血小板減少症と溶血性貧血が同時に認められるため、血栓性血小板減少性紫斑病(TTP)との鑑別が難しく、しかし治療法が大きく異なるのでその鑑別は極めて重要です。ITPに認められるPAIgG上昇などに加え、AIHAに認められる直接抗グロブリン試験（直接クームス試験）が陽性になることがEvans症候群の診断の一助となります。しかしAIHAの数％が抗グロブリン試験AIHAとの報告もあるため抗グロブリン試験のみでは診断には至りません。TTP診断に有用であるADAMTS13測定が必要です。
|
血小板減少が著しく出血症状を呈している場合や、手術や出産など観血的手技が必要な場合では対応が異なります。
急性期の治療（早急な治療介入が必要な場合）
ステロイド投与
比較的大量の経口投与またはパルス/セミパルス療法を行います。
ガンマグロブリン大量静注療法(IVIg)
網内系のFcレセプターを占有することで作用しますが、それ以外の作用も近年示唆されています。一過性の効果ですが、血小板数の増加が期待されるため、重篤な出血が認められる場合や、出産時や外科的手術時など止血困難な病態に陥る可能性が高い場合などに、緊急に血小板を増加させる必要がある場合に考慮されます。
またFcレセプターの効果を阻害するのみならず、免疫反応そのものを抑制する可能性も示唆されています。
血小板輸血
重篤な出血が認められる場合や、出産や外科手術など観血的手技施行時に、血小板輸血も考慮されます。しかし輸血した血小板は速やかに網内系に取り込まれますので、血小板数の上昇や出血予防効果の期待できません。
慢性期の治療
ピロリ菌除菌
ピロリ菌が陽性の場合、まず除菌療法を行うことが推奨されています。しかし除菌には幾許かの時間がかかり、また除菌後に血小板が回復するまでにも時間がかかります。
免疫抑制療法
ピロリ菌除菌療法による効果が認められない場合や、ピロリ菌陰性患者では、免疫抑制療法を行うことになります。副腎皮質ステロイドが第一選択薬として用いられます。
脾摘
発症後６か月以上経過し、ステロイドの維持量にて血小板を維持できない症例や、ステロイドの副反応が強く投与継続が困難な症例は脾摘を行う場合があります。
トロンボポエチン受容体作動薬
巨核球の成熟を促進し、血小板産生を亢進させる薬剤です。投与後5〜7日目から血小板数が増加し始めます。ステロイド療法無効例で、脾臓摘出術が無効あるいはなんらかの理由で脾臓摘出術ができない症例に用いられますトロンボポエチン受容体作動薬は血小板造血刺激剤であるため、血小板増多のみならず血栓症が誘導される可能性があります。また骨髄レチクリンやコラーゲンの増生、異常細胞の増加などの骨髄異常誘導の可能性は十分には解析できておらず、長期的な安全性については不明です。
治療の目標は生命予後に影響するような出血を抑制することで、血小板数を正常化することが目的ではありません。このため血小板数を３万/μL以上に維持するのに必要な最小限度の治療を行います。
|
