妊娠と薬情報センターへの申し込み

1．問診票のPDFをダウンロードしてから印刷をし、記入します。

• 必要事項に記入漏れがないようご記入ください。
• 最終ページの同意書も必ずご記入ください。

問診票の「７．相談方法のご希望」では、□妊娠と薬外来希望の欄に 「徳島大学病院」とご記入ください。

2．問診票と返信用封筒と相談依頼書を「妊娠と薬情報センター」に郵送します。
返信用封筒には自分の住所・氏名を記入し84円切手を貼ります。

• 「妊娠と薬外来」でのご相談の場合相談依頼書が無くても相談できます。

送付先：〒157-8535　東京都世田谷区大蔵2-10-1
国立成育医療研究センター内　妊娠と薬情報センター

3．問診票が「妊娠と薬情報センター」に到着すると、
「 相談方法のお知らせ」が送られてきます。

「妊娠と薬情報センター」から送付された「相談方法のお知らせ」に記載されている予約受付電話番号に、ご本人様がお電話で「妊娠と薬外来」の予約をお取りください。