増子病院腎移植患者様
各種書類について

作成の必要な書類は役所から手元に届きましたら早急に病院へ提出して下さい。
期日を指定しての書類の受け付けは出来ませんので余裕を持って提出をお願いします。

増子記念病院の移植外科では郵送による書類の授受が行えるように以下のようなシステムを設けました。
増子記念病院を登録病院にされている患者さん、今後増子記念病院へ転院予定の患者さんはご利用下さい。
尚，名古屋第二赤十字病院では以下のシステムはございません、

【病院への自立支援医療意見書の依頼方法】は①と②のどちらかを選択して下さい。
①来院して病院受付けに提出する。
②病院へ郵送する。 送付先 〒453-8566 名古屋市中村区竹橋町35 番28 号 増子記念病院 医事課 加藤

【作成後の書類のお渡し方法】は①と②のどちらかを選択して下さい。
①来院して病院の受付けで受け取る。※必ず来院前に電話で書類が完成していることを確認してください。
②自宅へ郵送するa) b)を選択して下さい。
a)普通郵便（保障なし）80 円
ｂ）簡易書留（保障付き）80 円＋350 円
※郵送希望の方は封筒と切手を準備し郵送先の住所と氏名を記載して、書類とセットで提出してください。
※郵送希望で封筒と切手を持参されていない場合は後日病院宛てに郵送するか、売店で購入してください。
郵送用の封筒と切手の準備が整い次第郵送いたします。
病院売店にて 封筒１枚10 円 切手80 円、350 円を販売しています。

【書類の受付け・お渡しがともに郵送の場合】
自立支援医療意見書と共に返信用の封筒を同封して上記の住所に郵送して下さ
い。封筒には切手を貼り住所・氏名を記載しておいて下さい。

【自立支援医療意見書以外の書類の取り扱い】
①書類作成料金が発生するため、原則として窓口で受け取りのみです。
②事情により来院できない場合は自立支援医療意見書の扱いに準じますのでお問い合わせ下さい。
その際には書類作成料金の振込みをお願いします。

名古屋第二赤十字病院 移植外科 打田和治
増子記念病院 移植外科 植木常雄
移植コーディネーター 山上孝子