Present Drug Treatment（現在飲んでいる薬）

Drug Name（例：アスピリン）	Dosage（薬の量．例：一日3錠）
Aspirin	Three tablets per day

Allergens-Please List（アレルギーがあれば箇条書きにしてください）

（花粉症などのアレルギー性疾患ばかりでなく，薬で副作用が出た経験があれば，必ずここに書くこと）

Childhood Immunization Details（子供の予防接種の記録）

	Y/N	Date Given	Given by GP Clinic/Hospital/School
1st DPT/Polio/DT
2nd DPT/Polio/DT
3rd DPT/Polio/DT
MMR/Measles
Pre-School Booster

DPT=Diphteria/Pertussis (Whooping Cough)/Tetanus：ジフテリア/百日咳/破傷風

MMR=Mumps/Measles/Rubella：おたふくかぜ/はしか/風疹

Pre-School Booster：文字通りでは学齢前の追加接種ということだが，どの種類の予防接種について言っているのかは不明

Cervical Smear and Contraception Detail （子宮癌検診と避妊の詳細）

	Y/N	Date	Place (GP/Hospital/Family Planning)
Last Smear Taken
Pill
Coil
Seath
Cap
Venesectomy
Sterilised

Cervical Smear：子宮頚癌検診での子宮頚部擦過細胞診．つまり膣の奥にある子宮頚部の表面をこすって細胞を取ってきて顕微鏡でガン細胞有無を検査する．Contraception：避妊

Last Smear taken（前回採取した子宮頸部癌検診の材料）

Pill：いわゆるピル．つまり経口避妊薬
Coil：避妊用具の一種で子宮に挿入する螺旋状の器具．IUD: intrauretrine deviceとも）
Seath：コンドームCondom
Cap：ペッサリPessay．子宮頚部に装着する丸いゴムキャップ
Venesectomy：精管切除術（男性避妊）
Sterilised：殺精子薬で精子を殺すこと

池田注：日本人の感覚では，ここまで聞くか？と思うかもしれないが，それには訳がある．AIDS or HIV (human immunodeficiency virusヒト免疫不全ウイルス）感染をはじめとする性行為感染症 (STD:Sexually transmitted disease)，避妊法，妊娠，出産は重要な病気と関係するので，かなり立ち入ったことも聞かなくてはならないのである．