アスピリンによる返り討ち
－雉も鳴かずば－
かつては、血栓症はアスピリン、塞栓症はワーファリンと綺麗に棲み分けがなされていた。なんとかその境界線を動かして領土を拡大しようとして返り討ちに遭ったのが、皮肉にもアスピリンを創製した会社の若きエースだった。
脳塞栓の二次予防で
塞栓源不明脳塞栓症（embolicstroke of undetermined source: ESUS）とは、以前は潜因性脳梗塞（cryptogenic ischemic stroke）と呼ばれていたものの大部分が、塞栓性機序に基づく虚血性脳卒中であるとする「推測」に由来する名称である。なぜ推測に留まるかというと、脳塞栓と称しながら、塞栓源が不明という、極めて苦しい名称だからである。本来は「原発性脳梗塞」と称すべきところ、無理矢理血栓機序を否定して、塞栓と決めつけてしまうところに、あからさまな恣意性が認められる。
「血栓では我が社の誇る永久欠番、バイアスピリンの牙城は揺るがない。しかし、塞栓ならばリバロキサバンの出番だ」。ドイツバイエルがそのようなコンセプトで行ったのがNAVIGATE ESUS試験だ。試験概要は以下の通りである（NCT02313909）。
【目的】日本を含む世界 31 カ国の 459 施設から 登録されたESUS患者7,214例の再発性脳卒中と全身性塞栓症の発症抑制再発予防について，リバロキサバン 15mg 1日1回投与のアスピリン 100mg 1日1回投与に対する優越性を検証する（注：非劣性ではない）
【有効性の主要評価項目】再発性脳卒中（虚血性，出血性，病型不明の脳卒中，神経学的画像所見に異常を認めるTIA）＋全身性塞栓症の複合エンドポイント
【安全性の主要評価項目】ISTH（国際血栓止血学会）出血基準による大出血
【デザイン】無作為割付，二重盲検
2017年10月5日、バイエルは以下のような報道発表を行った。「中間解析ではリバーロキサバン群とアスピリン群の有効性は同程度であり、試験を最後まで継続してもベネフィットを示せる可能性はほとんどないことが示唆され、さらにリバーロキサバン群では低用量アスピリン群と比べ、出血事象を多く認めたため、あらかじめ計画されていた中間解析後に行われた独立データモニタリング委員会の勧告に基づき、試験を早期に中止した」と発表した。
関節置換術後の静脈血栓塞栓症で
血栓塞栓症でアスピリンとリバロキサバンの比較を考えたのはバイエルだけではない。関節全置換術後静脈血栓塞栓症予防効果を、バイエルの二剤で比較するEPCAT
II試験のスポンサーは Canadian Institutes of Health Research (CIHR)だった。こちらの主解析は非劣性の検証である。
-----------------------------------------------------------------------
関節全置換術後アスピリン投与の静脈血栓塞栓症予防効果はRivaroxabanに劣らず BioTodayニュースレター 2018年2月23日
無作為化試験（EPCAT
II）の結果、膝/股関節形成術（全置換術）患者への5日間のXarelto（Rivaroxaban）投与を終えてからアスピリンを投与した場合（膝関
節置換は9日間、股関節置換は30日間）の静脈血栓塞栓症（VTE）予防効果は同じ日数のXarelto継続投与に劣りませんでした。90日間の症候性
VTE発現率や出血率はアスピリン投与群とVTE投与群で同程度でした。
Aspirin Shown Not Inferior to Rivaroxaban for VTE Prophylaxis After Arthroplasty
Aspirin or Rivaroxaban for VTE Prophylaxis after Hip or Knee Arthroplasty. N Engl J Med 2018; 378:699-707
-----------------------------------------------------------------------
これまではこの種の静脈血栓症の予防は抗凝固薬と「相場が決まっていた」。だからどのDOACもワーファリンとの非劣性試験で承認されてきた。その
DOACが、アスピリンと非劣性だというのだ。
-----------------------------------------------------------------------
Aspirin Shown Not Inferior to Rivaroxaban for VTE Prophylaxis After Arthroplasty By Joe Elia
For extended prophylaxis against venous thromboembolism after hip or
knee arthroplasty, aspirin performed as well as rivaroxaban in a
double-blind trial. EPCAT II investigators randomized some 3500
patients undergoing arthroplasty. All received an initial 5 days'
postoperative treatment with rivaroxaban. Then, knee-replacement
patients were randomized to an added 9 days' prophylaxis with either
low-dose aspirin or rivaroxaban; hip replacements were randomized to an
added 30 days. The incidence of symptomatic venous thromboembolism by
90 days (the primary effectiveness outcome) was similar in the two
groups; bleeding episodes (the primary safety endpoint) were also
similar.
Writing in the New England Journal of Medicine, an editorialist calls
the findings likely practice-changing. He concludes that the trial "has
established a prophylaxis regimen against which all strategies to
prevent venous thromboembolism after joint replacement will be
compared."（この試験結果によって、これまで確立されたと考えられてきた関節術置換術後の静脈血栓塞栓症の予防戦略を全て見直さなくてはならないだろう）
Why We Chose This as Our Top Story
Andre Sofair, MD, MPH: Many of us practice consultative medicine and
serve in this role for orthopedic patients. This study provides useful
information that may modify the postoperative prophylaxis against
venous thromboembolism in patients after arthroplasty. 我々の多くは整形外科の患者のためにコンサルテーションを受ける立場にある。今回の試験結果は、関節術置換術後の静脈血栓塞栓症を修正するために有用な情報を与えてくれる。
-----------------------------------------------------------------------
なお、以上の記事・論文の中で、臨床試験を行わずとも明白な、以下の事実には一言も触れられていない。
●アスピリン服用にあたっては、納豆もブロッコリーも食べられること。
●INRを測定する必要もないこと。
●薬価はイグザレルト15mg/dayとして545.6円で、同じ会社が売っているバイアスピリンは5.6円と1/100の値段であること。
→目次へ戻る