| 各種資格申請について |
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| 以下よりご選択のうえ、各様式をダウンロードしてご提出ください |
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| 【1. 専門医】 |
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| ①新規の申請の方は、以下の様式をダウンロードしてください。 |
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| その他の提出書類については、様式1でご確認ください。 |
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申請様式 |
様式 |
様式名称 |
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様式1 |
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専門医新規申請様式 |
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様式2-1 |
履歴書 |
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様式3 |
専門医研修修了証明証 |
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様式4-1 |
経験症例リスト |
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様式4-2 |
経験・報告症例一覧 |
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様式5 |
専門医研修報告症例リスト |
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様式6 |
専門医症例報告書（ケースレポート） |
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別表3 |
講習会受講料、審査料、更新料について |
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別表4 |
ケースレポート記載要領 |
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| ②更新の申請の方は、以下の様式をダウンロードしてください。 |
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| その他の提出書類については、様式7でご確認ください。 |
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申請様式 |
様式 |
様式名称 |
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様式7 |
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専門医更新申請様式 |
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様式2-2 |
履歴書 |
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様式5 |
専門医研修報告症例リスト |
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様式6 |
症例報告書（ケースレポート） |
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様式10 |
代替論文資料目録 |
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様式17 |
専門医認定更新単位変換表 |
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別表2 |
学術活動に関する単位について |
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別表3 |
講習会受講料、審査料、更新料について |
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別表4 |
ケースレポート記載要領 |
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| 【2. 専門医指導医】 |
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| ①新規の申請の方は、以下の様式をダウンロードしてください。 |
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| その他の提出書類については、様式8でご確認ください。 |
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申請様式 |
様式 |
様式名称 |
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様式8 |
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専門医指導医新規申請様式 |
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様式2-2 |
履歴書 |
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様式5 |
専門医研修報告症例リスト |
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様式6 |
症例報告書（ケースレポート）2編 |
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様式10 |
代替論文資料目録 |
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様式17 |
専門医認定更新単位変換表 |
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別表3 |
講習会受講料、審査料、更新料について |
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別表4 |
ケースレポート記載要領 |
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| ②更新の申請の方は、以下の様式をダウンロードしてください。 |
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| その他の提出書類については、様式9でご確認ください。 |
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申請様式 |
様式 |
様式名称 |
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様式9 |
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専門医指導医更新申請様式 |
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様式2-2 |
履歴書 |
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様式5 |
専門医研修報告症例リスト |
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様式6 |
症例報告書（ケースレポート）2編 |
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様式10 |
代替論文資料目録 |
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様式17 |
専門医認定更新単位変換表 |
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様式18 |
指導実績申告書 |
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別表2 |
学術活動に関する単位について |
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別表3 |
講習会受講料、審査料、更新料について |
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別表4 |
ケースレポート記載要領 |
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| 【3.
特定指導医】 |
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| ①新規の申請の方は、以下の様式をダウンロードしてください |
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| その他の提出書類については、様式11でご確認ください。 |
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申請様式 |
様式 |
様式名称 |
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様式11 |
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特定指導医新規申請様式 |
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様式2-1 |
履歴書 |
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| ②更新の申請の方は、以下の様式をダウンロードしてください。 |
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| その他の提出書類については、様式12でご確認ください。 |
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申請様式 |
様式 |
様式名称 |
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様式12 |
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特定指導医更新申請様式 |
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様式2-2 |
履歴書 |
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別表2 |
学術活動に関する単位について |
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| 【4. 施設（専門医研修施設・特定研修施設）】 |
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| ①新規の申請の方は、以下の様式をダウンロードしてください。 |
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| その他の提出書類については、様式14でご確認ください。 |
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申請様式 |
様式 |
様式名称 |
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様式14 |
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施設新規申請様式（専門医研修施設・特定研修施設） |
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別表1 |
精神科リエゾン専門医カリキュラム整備要綱 |
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参考資料 |
リエゾン精神科研修カリキュラム |
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参考資料 |
研修カリキュラム作成の手引き |
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| ②更新の申請の方は、以下の様式をダウンロードしてください。 |
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| その他の提出書類については、様式15でご確認ください。 |
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申請様式 |
様式 |
様式名称 |
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様式15 |
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施設更新申請様式（専門医研修施設・特定研修施設） |
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別表1 |
精神科リエゾン専門医カリキュラム整備要綱 |
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参考資料 |
リエゾン精神科研修カリキュラム |
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参考資料 |
研修カリキュラム作成の手引き |
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| ◆特例措置に関する資料について◆ |
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| 【5. 専門医および専門医指導医】 |
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| ①新規の申請の方は、以下の様式をダウンロードしてください。 |
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| その他の提出書類については、様式16-1もしくは様式16-2でご確認ください。 |
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申請様式 |
様式 |
様式名称 |
対象 |
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様式16-1 |
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専門医指導医認定（特例措置）申請様式 |
専門医および専門医指導医 |
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様式2-1 |
履歴書 |
専門医および専門医指導医 |
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様式5 |
専門医研修報告症例リスト |
専門医および専門医指導医 |
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様式6 |
症例報告書（ケースレポート） |
専門医および専門医指導医 |
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様式10 |
代替論文資料目録 |
専門医および専門医指導医 |
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別表3 |
講習会受講料、審査料、更新料について |
専門医および専門医指導医 |
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別表4 |
ケースレポート記載要領 |
専門医および専門医指導医 |
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様式16-2 |
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専門医資格を有し、特定指導医資格に読替（特例措置）申請様式 |
専門医指導医 |
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様式2-2 |
履歴書 |
専門医指導医 |
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| 【6.電気痙攣療法（ECT）研修施設実績報告 】 |
| ①2023年分の申請の方は、以下の様式をダウンロードしてください。 |
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申請様式 |
様式 |
様式名称 |
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様式31 |
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ECT研修施設申請書 |
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様式32 |
ECT実績報告書 |
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様式33 |
ECT施行患者リスト |
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様式34 |
ECT有害事象報告書 |
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様式35 |
ECT死亡例報告書 |
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様式36 |
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ECT研修施設の更新、施設復帰、施設一時休止の申請書 |
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