各種資格申請について
以下よりご選択のうえ、各様式をダウンロードしてご提出ください
【1. 専門医】
@新規の申請の方は、以下の様式をダウンロードしてください。
 その他の提出書類については、様式1でご確認ください。
申請様式 様式 様式名称
様式1   専門医新規申請様式
  様式2-1 履歴書
  様式3 専門医研修終了証明証
  様式4-1 経験症例リスト
  様式4-2 経験・報告症例一覧
  様式5 専門医研修報告症例リスト
  様式6 専門医症例報告書(ケースレポート)
  別表3 講習会受講料、審査料、更新料について
  別表4 ケースレポート記載要領
A更新の申請の方は、以下の様式をダウンロードしてください。
 その他の提出書類については、様式7でご確認ください。
申請様式 様式 様式名称
様式7   専門医更新申請様式
  様式2-2 履歴書
  様式5 専門医報告症例リスト
  様式6 症例報告書(ケースレポート)2編
  様式10 代替論文資料目録
  別表2 学術活動に関する単位について
  別表3 講習会受講料、審査料、更新料について
  別表4 ケースレポート記載要領
【2. 専門医指導医】
@新規の申請の方は、以下の様式をダウンロードしてください。
 その他の提出書類については、様式8でご確認ください。
申請様式 様式 様式名称
様式8   専門医指導医新規申請様式
  様式2-2 履歴書
  様式5 専門医報告症例リスト
  様式6 症例報告書(ケースレポート)2編
  様式10 代替論文資料目録
  別表3 講習会受講料、審査料、更新料について
  別表4 ケースレポート記載要領
A更新の申請の方は、以下の様式をダウンロードしてください。
 その他の提出書類については、様式9でご確認ください。
申請様式 様式 様式名称
様式9   専門医指導医更新申請様式
  様式2-2 履歴書
  様式5 専門医報告症例リスト
  様式6 症例報告書(ケースレポート)2編
  様式10 代替論文資料目録
  別表2 学術活動に関する単位について
  別表3 講習会受講料、審査料、更新料について
  別表4 ケースレポート記載要領
【3. 特定指導医】
@新規の申請の方は、以下の様式をダウンロードしてください
 その他の提出書類については、様式11でご確認ください。
申請様式 様式 様式名称
様式11   特定指導医新規申請様式
  様式2-1 履歴書
A更新の申請の方は、以下の様式をダウンロードしてください。
 その他の提出書類については、様式12でご確認ください。
申請様式 様式 様式名称
様式12   特定指導医更新申請様式
  様式2-2 履歴書
  別表2 学術活動に関する単位について
【4. 施設(専門医研修施設・特定研修施設)】
@新規の申請の方は、以下の様式をダウンロードしてください。
 その他の提出書類については、様式14でご確認ください。
申請様式 様式 様式名称
様式14   施設新規申請様式(専門医研修施設・特定研修施設)
  別表1 精神科リエゾン専門医カリキュラム整備要綱
  参考資料 リエゾン精神科研修カリキュラム
  参考資料 研修カリキュラム作成の手引き
A更新の申請の方は、以下の様式をダウンロードしてください。
 その他の提出書類については、様式15でご確認ください。
申請様式 様式 様式名称
様式15   施設更新申請様式(専門医研修施設・特定研修施設)
  別表1 精神科リエゾン専門医カリキュラム整備要綱
  参考資料 リエゾン精神科研修カリキュラム
  参考資料 研修カリキュラム作成の手引き
◆特例措置に関する資料について◆
【5. 専門医および専門医指導医】
@新規の申請の方は、以下の様式をダウンロードしてください。
 その他の提出書類については、様式16-1もしくは様式16-2でご確認ください。
申請様式 様式 様式名称 対象
様式16-1   専門医指導医認定(特例措置)申請様式 専門医および専門医指導医
  様式2-1 履歴書 専門医および専門医指導医
  様式5 専門医報告症例リスト 専門医および専門医指導医
  様式6 症例報告書(ケースレポート) 専門医および専門医指導医
  様式10 代替論文資料目録 専門医および専門医指導医
  別表3 講習会受講料、審査料、更新料について 専門医および専門医指導医
  別表4 ケースレポート記載要領 専門医および専門医指導医
様式16-2   専門医資格を有し、特定指導医資格に読替(特例措置)申請様式 専門医指導医
  様式2-2 履歴書 専門医指導医
【6.電気痙攣療法(ECT)研修施設実績報告 】
@2023年分の申請の方は、以下の様式をダウンロードしてください。
申請様式 様式 様式名称
様式31   ECT研修施設申請書
  様式32 ECT実績報告書
  様式33 ECT施行患者リスト
  様式34 ECT有害事象報告書
  様式35 ECT死亡例報告書
様式36   ECT研修施設の更新、施設復帰、施設一時休止の申請書