| [教育講演] 36年ぶりに国内で発生した狂犬病の臨床経過と感染予防策 −横浜の事例− |
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| 相楽裕子（横浜市立市民病院感染症部） |
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| 2006年11月に国内で36年ぶりに相次いで2例の狂犬病事例が発生した。2例目である横浜市の事例について報告する。 |
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| 【症例】 |
65歳男性 |
| 【主訴】 |
発熱、呼吸困難、嚥下困難 |
| 【現病歴】 |
- 2004年より貿易業のためフィリピンに滞在。
- 2006年8月末にマニラ近郊で友人の飼い犬に右手首を咬まれた。
- 暴露前も暴露後も狂犬病ワクチン接種を受けず。
- 10月22日仕事の都合で一時帰国。
- 11月15日より倦怠感と右肩甲骨痛が出現。
- 11月18日より発熱、飲水困難・嚥下困難、飲水毎に嘔吐出現、11月19日前医救急外来受診。
- 11月20日呼吸苦が出現、再度前医を受診。
- 易興奮性あり、海外での犬への曝露歴から狂犬病を疑われ当院に紹介入院。
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| 【既往歴】 |
特記すべき事項なし |
| 【入院時現症】 |
- 心拍数 120/分、呼吸数 32/分、血圧 145/90mmHg、体温 38.6℃
- 意識清明、易興奮性、恐水・恐風発作あり、四肢麻痺なし、知覚障害なし、項部硬直なし
- 右手首に約2cmの線状の咬傷痕あり
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| 【検査所見】 |
- 血液ガス(room air)： pH 7.622、PCO2 15.1 Torr、PO2 105 Torr、HCO3 15.8 mEq/L、
- 血液検査：WBC 22,810 /μL、Hb 16.8 g/d L、 Plt 17.5万/μL
- 生化学検査：T-Bil 3.8 mg/dL、γ-GTP 132 IU/L、AST 253 IU/ L、ALT 45 IU/L、
UA 11.1mg/dL、LDH 592 IU/L、TP 8.7 g/dL, BUN 40.4 mg/dL、Cre 1.56 mg/dL、
Na 145 mEq/L、 K 2.5 mEq/L、Ca 10.2 mg/dL、CK 10,130 IU/L、Glu 113 mg/dL、CRP 2.7 mg/dL
- マラリア原虫塗抹検査陰性
- 髄液検査：初圧 30mmH2O、細胞数（多核球5 /3、単核球 11/3）、 蛋白 36 mg/dL、
Glu 82mg/dL
- 頭部CT、MRI：異常なし
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| 【入院後経過】 |
- 発熱、恐水・恐風発作、易興奮性、犬への曝露歴から狂犬病が疑われたが、極めて稀な疾患であり、脳炎、敗血症、破傷風、心因性反応等との鑑別が必要であった。
- 狂犬病の診断は血清、尿、唾液、髄液を検体として国立感染症研究所に依頼した。
- 全身状態の急激な悪化も予測されるためICU管理とし、本人・家族に「狂犬病の疑いがあり、苦痛を除くためには鎮静・人工呼吸管理が望ましいこと」を伝え、同意取得の上、「昏睡導入」を行った。
- 11月21日に唾液のRT-PCRにより狂犬病ウイルス遺伝子が検出され、狂犬病と確定診断した。
- 11月23日家族に救命の可能性はほぼないことを説明、内科系病棟個室に転棟した。
- 最後の救命手段として、曝露後予防なしで生還した症例に使われていたリバビリンとアマンタジンを開始したが、肝機能障害進行のため中止、12月7日多臓器不全により死亡した。
- 剖検後の免疫染色およびRT-PCR法により脳および全身の神経線維に狂犬病ウイルスが認められた。
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| 【感染予防策】 |
- 院内感染対策委員会が中心となり、2006年5月に改訂されたCDCの医療従事者用Ｑ＆Ａを参考に実施した。
- 挿管・吸引等の際には特に確実に防護することを徹底、「患者の唾液等の体液が粘膜・傷のある皮膚に付着した」職員は申告するよう通知した。
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| 【考察】 |
- 狂犬病はまれな疾患であり、診断には直前に発生した京都の事例が参考になった。
- 本疾患は致命的な疾患であり、確定診断後は本人の苦痛緩和と家族への精神的支援に治療の重点を置いた。
- 職員の感染予防策については院内感染対策委員会を中心に介入し、特に混乱は生じなかった。
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倉井華子1) 藤田せつ子2) 林宏行3) 吉田幸子4) 井上智5) 佐多徹太郎6) |
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1)横浜市立市民病院感染症部， 2)同管理部感染管理担当， 3)同病理部， 4)同検査部，
5)国立感染症研究所獣医科学部 6)同感染病理部 |
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