神経内科医のみなさんは神経学専門誌（あるいはNature, Science, Cell)にはくまなく目を通していらっしゃるでしょうが，NEJMやLancetまではなかなか手（目？）が回らないという方が多いのではないでしょう か．そういう方のためにこのページがお役に立てば幸いです．

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目次

ベル麻痺には，ステロイド単独で．抗ウイルス薬を重ねない
筋強直性ジストロフィー における心電図異常と突然死
てっきり側頭動脈炎だと思った
MGH：Case 40-2007：Multifocal Motor Neuropathy
血管性痴呆にはつける薬なし
多発性硬化症診断におけるMRIの限界
肺炎球菌とギラン・バレー症候群
心停止後の昏睡患者の予後，頭部外傷患者へのメチルプレドニゾロン投与
頭部外傷CT撮影の必要性の判断
First MRI does harm：多発性硬化症の診断
パーキンソン病とホモシステイン
NEJMパーキンソン病の総説
MGH：Case 27-2005
ドネペジルの限界を考える
心停止後の昏睡の予後を４つの身体所見で判断
頭部外傷患者へのメチルプレドニゾロン投与は死亡率を上昇させる
椎骨脳底動脈領域の疾患
DBSにＭＲＩは禁忌！！
レボドパとパーキンソン病の進行
二次性進行性MSへの免疫グロブリンの効果
笑気再び
されどBell麻痺
ビタミンB12欠乏による神経障害
顔面神経麻痺の症候学（あなたのギャグネタは？）
NEJMアルツハイマー病の総説抄訳
ミトコンドリア病の糖尿病にはビグアナイド剤を使ってはいけない
前庭神経炎には抗ウイルス薬は無効
MMSE同様にお手軽で性能は上：7MSという痴呆スクリーニング
ＭＳにもスタチン？
MSの発症にEBVが関与？
Idiopathic small fiber neuropathy
アルツハイマー病は短命
パーキンソン病に対するCOMT阻害薬の有効性
早ければ早いほどよいのは日本でも？：脳梗塞に対するt-PA
急性呼吸不全の鑑別診断におけるBNPの有用性
アーテンも捨てたもんじゃない
下痢と運動失調を見たら
多発性硬化症の治療にカナビノイド
ドパミンアゴニストによる肺線維症
多発性硬化症の再発予防にはインターフェロンβ1bの方が1aより有効
頭を回す
トピラマートのALS治験：残念な結果に終わる
ドネペジルは血管性痴呆にも有効か?
非ヘルペス性辺縁系脳炎における抗VGKC抗体測定の意義
橋本脳症
多発性硬化症でのインターフェロン治療への疑問
小脳浮腫と鉄芽球性貧血
ドパミンアゴニスト単剤によるパーキンソン病の治療
黙って歩けばぴたりと当たる？
細菌性髄膜炎にデキサメタゾンは有効
Trousseau's syndrome ?
Gill de la Tourette's syndromeの総説
小児の脳梗塞のリスクファクター
新しいセロトニン受容体アゴニストも偏頭痛に有効
HELLP syndrome
腰椎穿刺後の安静は頭痛を予防しない
笑気による亜急性連合性脊髄変性症
糖尿病性筋梗塞
免疫グロブリン療法の総説
ホモシステイン高値はアルツハイマー病の独立したリスクである
パーキンソン病治療のエビデンス集
レボドパは脳卒中リハの機能予後を改善する
手根管症候群の臨床診断：どんな症候・病歴が有用か？
多発筋炎・皮膚筋炎と癌
ALSの総説
プリオン病と神経変性疾患
下垂体卒中
精神状態の変化と筋硬直が認められた16歳の少年
低コレステロール：韓国の場合には脳出血のリスクにはならない
経管栄養と嚥下性肺炎
ドパミンニューロンの移植：さえない結果
Dissectionの総説
頸椎の髄膜肥厚
ラクロス脳炎
筋炎の後ろにいる癌
MGH case records:71才女性・下垂体腫瘤
突発性難聴の原因はPcomにあり？
解離性大動脈瘤による神経症状
TNF-αによるTリンパ球のアポトーシスと多発性硬化症
重症頭部外傷の治療
自律神経ニューロパチー：神経節細胞のアセチルコリン受容体に対する自己抗体
うさぎの乳で筋肉病が治る
coenzyme Q10で治る病気
Eyes wide open
淡蒼球後腹側部破壊術の長期予後
パーキンソン病患者初回治療レボドパvsドパミン作動薬
帯状疱疹/水痘ウイルス感染に伴う神経学的合併症の総説
脳卒中の予防を目的とした心房細動の患者に対する抗凝固療法の指針
デング熱の神経学的合併症
くも膜下出血の診断
皮質下大葉性血腫とアポEの対立遺伝子

97-99年の話題は→こちらへ

W.J. Groh and others. Electrocardiographic Abnormalities and Sudden Death in Myotonic Dystrophy Type 1. N Engl J Med 2008; 358 : 2688 - 97

筋強直性ジストロフィーでは，確かに突然死のリスクがある．その多くは心伝導障害と思われているが，確固たる証拠を捕まえるのは困難を極める．突然死のリスクを，心電図異常を指標として評価できないか？という疑問が一つ．また嚥下障害や呼吸筋筋力低下のある例では，窒息・痰詰まり，低酸素血症，高炭酸ガス血症の影響も否定できないのではないか．そういった疑問に答えようとした，意欲的な観察研究である．（下記は南江堂のサイトからの抜粋である）

筋強直性ジストロフィー 1 型の成人患者 406 例を対象として，心電図が突然死の予測に有効かどうかを評価した．平均 5.7 年の追跡調査期間中に 81 例が死亡した．そのうち 27 例が突然死で，32 例は進行性の神経筋疾患による呼吸不全が原因の死亡，5 例は心臓が原因の非突然死，17 例はその他の原因による死亡であった．突然死した患者で，虚脱後のリズムが評価された 17 例のうち，9 例に心室性頻脈性不整脈が観察された．重度の心電図異常（相対リスク 3.30，95%信頼区間 [CI] 1.24?8.78）と，心房性頻脈性不整脈の臨床診断（相対リスク 5.18，95% CI 2.28?11.77）は，突然死の独立した危険因子であった．

結　論
 筋強直性ジストロフィー 1 型の成人患者は，不整脈と突然死のリスクが高い．重度の心電図異常と心
房性頻脈性不整脈の診断により，突然死が予測できる．（ClinicalTrials.gov 番号：NCT00622453）

コリンエステラーゼ阻害薬にしても，メマンチンにしても，血管性痴呆には積極的に投与を勧める根拠はないと．もっともまあ，アルツハイマーにしても，病気が治るわけではないのだから．

以下、いささか古い論文となるが、今でも十分通用する、役に立つと思うので紹介するする次第。

Review: 4 clinical signs are precise and accurate for predicting poor outcome in postcardiac arrest coma.
Booth CM, Boone RH, Tomlinson G, Detsky AS. JAMA. 2004; 291: 870-s9
心停止後の昏睡患者において72時間後の運動反応の欠如と同様に心停止後24時間で評価された4つの臨床徴候（角膜反射・対光反射の消失，運動反応の欠 如，痛みに対する逃避反応の欠如）は，不幸な結果を予期するのに明確で正確である．

頭部外傷患者へのメチルプレドニゾロン投与は死亡率を上昇させる
Roberts I, Yates D, Sandercock P, et al. Effect of intravenous corticosteroids on death within 14 days in 10008 adults with
clinically significant head injury (MRC CRASH trial): randomised placebo-controlled trial. Lancet. 2004;364:1321-8. [PubMed ID:
15474134]
頭部外傷患者にメチルプレドニゾロンを投与すると2週間以内の死亡率が上昇する．当初はメチルプレドニゾロンの有効性を証明するために，死亡率低下が33 -35％，検出力90％として，20000人を組み入れる予定だったが，半分の１万人を組み入れた時点で，2週間以内の死亡率が実薬群で有意に2割上昇す ることがわかって治験が中止された．死亡は頭部外傷の重症度や受傷からの経過時間やCT所見とは関係しなかった．この論文から得られた結果は，脊髄損傷に 対するステロイドの使用にも影響を及ぼすだろう．

Stiell IG, Clement CM, Rowe BH, et al. Comparison of the Canadian CT Head Rule and the New Orleans Criteria in patients with minor head injury. JAMA. 2005;294:1511-8. [PubMed ID: 16189364]

一方で，御本家の循環器領域では，ホモシステインを低下させる葉酸とビタミンBによる大規模介入試験の結果，動脈硬化のマーカーとしてのホモシステ インの 価値はぐっと低下してしまった．→ホモシステインの運命，老舗の凋落1，老舗の 凋落2．そうなると，パーキンソン病におけるホモシステインの議論も熱が冷めてしまうのかもしれない．その意味で過去 形を使ったのだ．

なかなかよく書けている．神経内科医は必読．決して難しいことは書いていないので，プライマリケア医の方々も読んで勉強になる．日本語でポイントを解説しておいたので役立ててもらいたい．

レボドパで始めるか，ドパミンアゴニストで始めるかについては，どちらを優先するかのエビデンスはない．レボドパに比べてドパミンアゴニスト単剤療 法はは有効性が低いが，ジスキネジアや運動機能の変動の副作用が少ない利点がある．しかし，ドパミンアゴニスト単剤で十分な有効性を維持できる奨励はまれ で，ほとんどの例で早晩レボドパの併用が必要となる．異なるドパミンアゴニストの間で，有効性の相違はない．ブロモクリプチン，ペルゴリドといった麦角系 のドパミンアゴニストは，まれに，肺線維症（間質性肺炎）や，後腹膜，胸膜，心外膜の線維化を起こす．それに加えて，ペルゴリドは，対照群に比べて心弁膜 症のリスクが2-4倍高くなることが明らかとなった．このため，現在では，非麦角系（日本ではプラミペキソール）が好まれる傾向がある．→原文

Donepezilは進行期のアルツハイマー病にも有効との論文が出たのは2001年だった．
Feldman H, Gauthier S, Hecker J, Vellas B, Subbiah P, Whalen E; Donepezil MSAD Study Investigators Group. A 24-week, randomized, double-blind study of donepezil in moderate to severe Alzheimer's disease. Neurology 2001 Aug 28;57(4):613-20.
この論文では，半年しか経過を追っていない．あくまで対症療法だから半年程度が限界なのではないか，そういう疑念が臨床医には常にある．

その効果の質自体も問題となる．つまり，認知障害の改善といっても，それが，実際の社会的損失の抑制につながるのかどうかといった疑問も常につきま とう．つまりペーパーテストの点数がよくなっても，問題行動が減少したり，介護の手間が省けたり，入院期間が減ったりといった実益につながらなければ意味 がないのではないかという疑問だ．下記のAD2000研究は，このような真のエンドポイントを主要評価指標として臨床試験を行ったが，やはり認知機能障害 のテストの結果は改善したものの，現実のご利益には乏しいという結果が出た．
Courtney C, Farrell D, Gray R, Hills R, Lynch L, Sellwood E, Edwards S, Hardyman W, Raftery J, Crome P, Lendon C, Shaw H, Bentham P; AD2000 Collaborative Group.  Long-term donepezil treatment in 565 patients with Alzheimer's disease (AD2000): randomised double-blind trial. Lancet. 2004 Jun 26;363(9427):2105-15.

前アルツハイマー状態ともいうべき軽度認知機能障害に対してドネペジルを使っても，アルツハイマー病への進展は防げなかったという報告がある．
Vitamin E and Donepezil for the Treatment of Mild Cognitive Impairment. N Engl J Med 2005; 352 : 2379 - 88

その一方で次のような報告もある．

脳血管性認知障害の患者においてdonepezilは認知面，全体的な評価を改善させる．
Review: Donepezil improves cognitive and functional outcomes in vascular cognitive impairment.
Malouf R, Birks J. Cochrane Datebase Syst Rev. 2004; (1) : CD004395

donepezilで既に治療されているアルツハイマー病の患者においてmemantineはプラセボよりも認知面，機能面，全体的な評価の改善に 効果的だった．
Memantine was better than placebo in Alzheimer disease already being treated with donepezil.
Tariot PN, Farlow MR, Grossberg GT, et al. JAMA. 2004; 291: 317-24

一昔前までは椎骨脳底動脈潅流不全とごみためにされていた病態が少しずつ明らかになってきた．今や脳卒中の8割が虚血型であり，そのうち2割が椎骨 脳底動脈であるという．脳梗塞のタイプでも人種差があり，白人では頭蓋外の動脈硬化性病変が多いが，黒人やアジア人では，頭蓋内の動脈硬化性病変が多い．

症状，症候で一種類だけ，たとえば，回転性めまいだけとか，失立発作（drop attack意識清明のまま崩れ落ちる）だけという場合は椎骨脳底動脈の疾患ではまずないと考えていい等々，ためになることが書いてあります．

パーキンソン病の治療でレボドパの開始を遅らせたがる神経内科医は多い．しかし，有効な治療を要求する患者に対して，そんな嫌がらせじみた態度の根 拠がどこにあるのかと聞かれて，答えられない神経内科医の数も同じぐらい多い．レボドパには神経毒性があると無邪気に信じ込んでいる人もいるが，それは違 う．培養細胞レベルの話，それも一部の基礎研究者が主張しているだけだからだ．Whole animalを用いた実験では証明されていないし，ましてや臨床的根拠は全くない．むしろ，家族性のパーキンソン病では，進行を遅らせるという報告もある （Lancet 1999;353:1850）．では，実際はどうなのだろうか？この研究では，レボドパ長期投与後，十分なwash out期間を置いた後，臨床症状，画像の両面から評価することによって手がかりを得ようとした．

初期パーキンソン病患者 361 例を，レボドパ（カルビドパ合剤）の 1 日量 150 mg， 300 mg， 600 mg ，プラセボのいずれかに無作為に割付け，40 週投与後， 2 週間の休薬期間をおいて，投与前と 42 週目の時点でのUPDRS （Unified Parkinson's Disease Rating Scale）スコアの変化を評価したところ，プラセボ群で 7.8 単位，レボドパ 150 mg/日群で 1.9 単位，300 mg/日群で 1.9 単位，600 mg/日群で ?1.4 単位と，いずれのレボドパ群でもプラセボより有意な改善が残っていた．（P＜0.001）一方，線条体ドーパミントランスポータ密度は，レボドパ群のほう で有意に低下していた．（レボドパ 150 mg/日群 ?6%，300 mg/日群 ?4%，600 mg/日群 ?7.2%，プラセボ群 ?1.4%）（P＝0.036，361 例中116例の患者についてSPECTにより評価）．つまり，臨床的には症状改善，画像では悪化という，相反する結果が得られたわけだ．

2週間の休薬期間が十分な長さだったのか，臨床症状と画像の結果が平行しなかったのは，まだレボドパが脳内から完全にwash outされていなかったためではないかという懸念を残して，レボドパ神経毒性論争はまだまだ続く．

笑気が，ビタミンB12のコバルト原子を不可逆的に酸化することによりビタミンB12を不活性化してしまう．その結果，亜急性連合性脊髄変性症が生 じることは以前にも指摘したが，この副作用は，神経内科医の間でもほとんど知られていないので，何度取り上げてもいいだろう．よくできた症例報告である．

たかがベル麻痺，それに予後はいいんだし，という，あなたの気持ちはわかる．しかし，あの歪んだ顔がそのままの患者さんもいる．だったら，有効な治 療をすぐしてあげるべきだ．この総説は，72時間以内に，プレドニゾロン1mg/kgと経口のアシクロビルの併用療法を開始すること，エビデンスを示して 薦めている．治療は一週間継続し，2週目にプレドニゾロンを漸減する．

中枢性の顔面神経麻痺では，随意的な収縮と不随意の収縮（言い換えれば自然な表情）で差が見られ，しばしば自然な表情で，より麻痺がはっきりするの は，症候学の教科書や，ベッドサイドでの伝統的な教えだが，実は，それは，大脳皮質下の病変による中枢性顔面神経麻痺の場合であって，純粋に運動皮質が障 害された場合には，随意的な収縮のほうが，自然の表情よりも強く障害されることを，この総説は教えている．

ちなみに，自然の表情をベッドサイドで見たい時のために，優秀な神経内科医は手持ちの冗談を持っている．私の師匠の一人は，””たぬきは卵を産みま す”と言ってごらん”というネタを持っていたが，病室で白衣を来た医者を前にして笑いを誘発するには，ちと効力が弱く，成功率は50％以下である．もう少 し工夫が必要だと思っている．この総説では，"What would you do if you found a horse in your bathtub?"というギャグネタが示してあったが，これもどうかと思っている．さて，あなたのネタは何だろうか．

ただでさえ乳酸アシドーシスが起こっているのだから，ビグアナイド剤禁忌は言われてみれば当たり前なのだが，糖尿病の治療に熱心なあまり，うっかり 忘れることもあるかなと思って．こんなところを読んでいるあなたでも，”あっ，そうか”と思いませんでしたか？そう思ったら，こんなところを読んで暇つぶ ししていた甲斐が少しはあったというものです．そうでない方には，老婆心まで．

結果は抗ウイルス薬の効果なし。その代わり、パルスではなく比較的少量のメチルプレドニゾロンが効果があった。主要評価項目は、12ヵ月後のカロ リックテストだから、観察期間も十分あるし、指標の客観性も保たれていて、デザインにも大きな問題はない。無作為化を受けた患者計 141 例のうち，38 例にプラセボ，35 例にメチルプレドニゾロン，33 例にバラシクロビル，35 例にメチルプレドニゾロン＋バラシクロビルを投与した．症状発現時には前庭麻痺の重症度に群間差はなかった．12 ヵ月後の追跡時の末梢前庭機能改善の平均（±SD）は，プラセボ群で 39.6±28.1 パーセントポイント，メチルプレドニゾロン群で 62.4±16.9 パーセントポイント，バラシクロビル群で 36.0±26.7 パーセントポイント，メチルプレドニゾロン＋バラシクロビル群で 59.2±24.1 パーセントポイントであった．メチルプレドニゾロンはday1-3に100mg, day4-6 80mgというように、3日間毎に20ｍｇ減らしていくという、投与方法で、パルスではなく、リスクが少ない量と期間になっている。これなら現実的であ る。やはり単純ヘルペスウイルス一つで説明できるほど，世の中は単純ではないということか．

Meulen EF, Schmand B, van Campen JP, de Koning SJ, Ponds RW, Scheltens P, Verhey FR.  Related Articles, Links
The seven minute screen: a neurocognitive screening test highly sensitive to various types of dementia.
J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2004 May;75(5):700-5.

外来で手軽にできる、seven minute screen (7MS)という痴呆スクリーニングテストのvalidation study、MMSEよりも感度、特異度ともにいい（ROC曲線で、あらゆる点でMMSEよりも上回る）

Vollmer T and others. Oral simvastatin treatment in relapsing-remitting multiple sclerosis. Lancet. 2004 May 15;363(9421):1607-8.

この研究の問題点はいくつかある．第一に，主要アウトカム指標が，脳MRIスキャンにおけるT1 gadolinium造影病変数であって，真のエンドポイントである再発防止や，身体障害の進行防止ではないこと．だということ．第二に非盲検だとういこ と．gadolinium造影病変数が真のエンドポイントとよく相関するという主張はあるが，何しろ造影病変数のうち，実際の症状に対応するのは10に一 つと言われるほど，無症候性の病変が多い．つまり，画像病変は感度は高いが特異度が非常に低い．そんなものをエンドポイントにして，効いたと言っても，ど うも眉唾だ．まあ，欧米では患者数が多い病気だから，もう，プラセボ対照で，再発抑制の臨床試験はもう始まるあるいはすでに始まっているだろうから，その 結果を待ちたいが，個人的には“そんなうまい話はないだろう”という感じがする．多発性硬化症の患者さんに，横紋筋融解が起きたら，とっても惨めなことに なるのも心配．

神経内科医ならずとも，下肢遠位のしびれ，痛みを主訴としながらも，大径有髄線維の障害を思わせるlight touchや深部知覚，振動覚障害が軽く，筋力低下がほとんどない，もちろん，脊髄の画像に異常はない中年期以降の症例に，悩まされた，あるいは今も悩ん でいる方々は多いだろう．その年になれば，多かれ少なかれ腰椎の変化があるから，そのためかとこじつけて，いつも，その場しのぎを繰り返している．その多 くはこの病気なのだろう．
診断は，quantititive sudomotor axon reflex test (QSART)がよいという．感度は60-80％．(下記文献）

介護負担のことを考えるだけでも，アルツハイマー病の生命予後は，重要な問題だが，信頼できる疫学調査は少ない．Larsonらによると，米国では，余命 は対照より明らかに短く，その平均は，男性で4.2年，女性で5.7年とのこと．生命予後不良因子としては，MMSE17以下，前頭葉症状，錐体外路症 状，歩行障害，転倒の既往歴，心疾患，糖尿病であり，この中でもMMSEのスコア１７以下が特にハザード比が高い．
Larson EB et al. Survival after initial diagnosis of Alzheimer disease. Ann Neurol 2004:140:501-9

L-dopaに何を加えればいいかのメタアナリシス．セレギリンの上乗せは，効果がないとされている一方，COMT阻害薬は有効とされている．

卒中発作の早期治療と転帰との関連性：ATLANTIS，ECASS，およびNINDs rt?PA卒中発作試験の分析(卒中発作の発現から静注recombinant tissue plasminogen activator（rt?PA）治療開始までの時間（OTT）と3ヵ月間の良好な転帰および臨床的に重要な実質出血との関連性を評価した結果，OTT短 縮とともにに3ヵ月間の良好な転帰のオッズ比は上昇した。出血はOTTに関連しなかったがrt?PA治療および年令と関連していた。)

脳梗塞に対するrecombinant tissue plasminogen activator rt-PAの投与は、早ければ早いほどよく、90分以内が理想的とのことだが、この時間内に治療が始められるケースが、脳卒中救急の何割になるのだろう か？CTがそこら中にあって、かつ医療サービスへのアクセスにすぐれた日本でこそ、このエビデンスの検証を行うべきなのだが、肝心の脳卒中のガイドライン 作成にあたっても、日本発の確固たるエビデンスを盛り込めなかった業界には、そういうことを期待するのも無理か？

Christian Mueller and others. Use of B-Type Natriuretic Peptide in the Evaluation and Management of Acute Dyspnea. N Engl J Med 2004;350:647-654

アーテンは，効果が弱い割には、口渇はともかく、記銘力障害やせん妄が、とくに高齢者に起こりやすいので、使いにくい面があるのだが、何しろ安価 で、振戦に対してはよく効き、レボドパを伝家の宝刀として温存できるという点で、見直してもいいと、私は考える。ドパミンアゴニストの値段と、アーテンの 値段が何倍違うか、あなた知ってます？知ってから、どちらを選ぶか、考えましょうね。。ドパミンアゴニストの副作用だって馬鹿になりませんよ。アーテンな ら、どんな副作用にせよ、勝手知ったるものですからね。
Katzenschlager R and others. Anticholinergics for symptomatic management of Parkinson's disease.Cochrane Database Syst Rev. 2003;(2):CD003735. Review

John Zajicek and others. Cannabinoids for treatment of spasticity and other symptoms related to multiple sclerosis (CAMS study): multicentre randomised placebo-controlled trial Lancet 2003;362(9395): 1517

線維化反応（肺線維症や腹部線維症のような）が，麦角誘導体に関連して，まれに生じることがわかった。委員会は，パーキンソン病の治 療に適応のある [‘Celance’]（pergolide），[‘Parlodel’]（bromocriptine），[‘Cabaser’] （cabergoline）およびlisurideに関連する線維化反応のエビデンスを検討した。これは，Pergolideの使用がその他の麦角誘導体 よりも，線維化反応の高率での報告に関連性があるという自発報告からの疫学的所見を受けてのことである。委員会は，利用可能なデータでは，この見かけ上の 報告割合の増加が本質的なリスクの増加を反映しているのか，報告バイアスのようなその他の因子によるものなのかを確認することができなかった。委員会は， 患者は麦角誘導体の服用期間中，線維化障害の症状に対し，定期的に注意深い観察が必要であると勧告した。製品情報はこれを反映して改訂され，記事は Current Problems in Pharmacovigilanceで公表された。

池田コメント：麦角誘導体としては，古典的なセロトニン拮抗薬であるmethysergide（偏頭痛の治療などに使われたことがある）による後腹 膜線維症が有名である．今回の勧告は，methysergideに限らず，ドパミンアゴニストにも線維症のリスクがあることを示唆している．

遅ればせながら、2002年4月のランセットです。

Durelli L, et al. Every-other-day interferon beta-1b versus once-weekly interferon beta-1a for multiple sclerosis: results of a 2-year prospective randomised multicentre study (INCOMIN).Lancet. 2002 Apr 27;359(9316):1453-60.

再発寛解型多発性硬化症188例で、デザインはRCTですが、投与プログラムの関係でオープンラベルとなっています。1b (250マイクログラムを隔日)と1a(30マイクログラムを週１回)を比べています。2年間にわたり、再発寛解のない人の割合は、１ｂ隔日投与群の方 が、1a週１回投与群の方が有意に多かった（再発無しは１ｂで49/96＝51％、1aで33/92＝36％）。

抗てんかん薬として承認されているtopiramate（薬理学的にはAMPA/kainateタイプのグルタミン酸受容体拮抗薬）を，興奮毒性仮 説のもとにALSに試みたが，有効性はなく，むしろプラセボに比べて症状を悪化させてしまった．また，食欲不振，うつ，腎結石，深部静脈血栓症や肺塞栓と いった副作用も目立った．

疑問蓋ついているのは，評価指標は例によって痴呆スケールの変化で，ぱっとしないエンドポイントだからという理由の他に，一番の問題は試験期間が半 年しかないということ．せめて2年間ぐらいやってくれよな．

非ヘルペス性の辺縁系脳炎では，voltage-gated potassium channelに対する抗体が血清&/or髄液に見出される例があるということを存知でしたでしょうか？

そうなると，我々がしばしば悩まされる原因不明の脳炎の原因検索の一つが加わったばかりではありません．この病気は，γグロブリンの投与や血漿交 換，ステロイドが効くというのです．非ヘルペス性辺縁系脳炎の中で有効な治療方法があるものということで，日本でも診断できるようにすべきでしょうね．

すでに2001年にAnn Neurolに原著が出ています．
Buckley C, Oger J, Clover L, Tuzun E, Carpenter K, Jackson M, Vincent A. Potassium channel antibodies in two patients with reversible limbic encephalitis.Ann Neurol. 2001 Jul;50(1):73-8.

12年前からschizophreniaの既往のある28歳の女性が，数週間持続する歩行時のふらつき，めまい，脱力感，嘔吐を主訴に受診した．す でに一ヶ月前に，症状がより軽い時点で，鉄芽球性貧血の診断を受けていた．
救急外来から入院して数時間後に意識障害が進行し，除脳硬直状態となり，挿管，人工呼吸となった．MRI上では両側半球対称性，びまん性の小脳浮腫と小脳 扁桃ヘルニアが認められたが，腫瘍はなかった．

さて，あなたならどんな疾患を考えるだろうか？あなたが神経内科医を自認しなくても，この回答はとっても気になるはずだ．ましていわんや神経内科医 においておや．ヒント：この患者はある妄想から，病気を治すためと称して，特殊な異食癖があった．回答は→こちら

線条体でのドパミンの取り込みは，線条体に軸索を送っている黒質のドパミンニューロンの活動性の目安と考えられているから，ドパミンアゴニストの効 果は中脳黒質ニューロンの保護作用を示唆しているのかもしれない．もっともこの考察に対しては，画像上の効果は，単にドパミンのトランスポーターの働きに 対するレポドパとドパミンアゴニストの効果の差を見ているだけで，決してドパミンニューロンの軸索の数を反映しているわけではないという，もっともな反論 もある．

いずれにせよ，ドパミンアゴニスト単剤がレボドパより優れていると言うエビデンスはまだない．レボドパの長期投与はとくに若い世代で副作用の出現が 問題となるから，とくに若い世代の多数例で，今後さらに長期間フォローする研究が必要である．

病前性格という言葉はあるが，病前歩行というのは聞いたことがない．しかし，こ痴呆の発症を予見できるというのだ．著者らは，75 歳以上で痴呆でない 422 例を対象に前向き研究を行い，発症前の神経学的歩行状態と痴呆の発症との関係を解析した．追跡開始前には，422例中，85例に歩行異常があった．

追跡期間 (中央値 6.6 年）にのうち，歩行が正常だった337例中，88例に，歩行が異常だった85例中，37例 に，合計125例に新たに痴呆が出現した．この相対危険度は2.03．神経学的歩行異常の対象者で，痴呆発症に対するリスクがより大きかった（ハザード比 1.96［ 95%信頼区間 1.30〜2.96 ］）．これら対象者では，非アルツハイマー型痴呆のリスクは増大したが（ハザード比 3.51［ 95%信頼区間 1.98〜6.24 ］），アルツハイマー型痴呆のリスクは増大しなかった（ハザード比 1.07［ 95%信頼区間 0.57〜2.02 ］）．歩行異常によるリスクの増大は，非アルツハイマー型痴呆の中でも，特に血管性痴呆の発症を予測した（ハザード 比 3.46［ 95%信頼区間 1.86〜6.42 ］）以上より，著者らは，痴呆でない高齢者における神経学的歩行異常の存在は，痴呆，とくに非アルツハイマー型痴呆の発症リスクの有意な予測因子である， としている．

脳血管障害は，アルツハイマー病よりも神経学的局所症候をきたしやすいわけだから，歩行異常が血管性痴呆のリスクを表したとしてもあなたはさして驚 きはしないかもしれない．しかし，推測するのは誰にでもできるが，本当にそうかということを証明するにはこれほどの時間と労力が必要なのだ．論文の本筋に は関係ないが，面白かったのは，痴呆の各病型別の比率である．この研究では地域に居住する75歳以上の高齢者422人を中央値で6．6年追跡して，4人に 一人強に痴呆が発症したが，その125例中，アルツハイマーが70例（56％），血管性痴呆が47例（37.6％），その他が8例（6.4％）だったとい う．みなさんはこの数字を見てどう思うだろうか？

トリプタン系（5-HT_1B/1D)のアゴニストは冠動脈の血管攣縮が大きな問題だったが，そのような有害事象の可能性がな い，5-HT_1F選択的な薬剤が偏頭痛に有効であったという．

症例は初回妊娠の25歳女性．帝王切開で健常児を出産したが，その直後から血圧上昇と全身痙攣を起こした．すぐに硫酸マグネシウムを投与したが，溶 血，肝機能障害，血小板減少，急性腎不全，心嚢液貯留を示した．血管炎の所見はなかった．患者は皮質盲を呈し，頭部MRIでは，T2で高信号を示す広範な 大脳白質病変があった．降圧剤と副腎皮質ステロイドの投与を行い，全経過3ヶ月で全快し，大脳白質病変も消失した．HELLP syndromeとは，hemolysis, elevated liver enzyme, low plateletsの頭文字をとったものですが，高血圧症と白質病変ということから，いわゆるreversible posterior leucoencephalopathyとの共通点がありますね．

Jennifer Ng, Richard Frith.Case report: Nanging. Lancet 2002;360:384

実は古くから知られていることなのだが，笑気は，ビタミンB12のコバルト原子を不可逆的に酸化することによりビタミンB12を不活性化してしま う．その結果，亜急性連合性脊髄変性症が生じることがある．大球性貧血があるとは限らない．また一回だけの暴露でも起こりうると言う．神経内科医として是 非とも覚えておきたい合併症である．この症例は笑気依存症であり，ホイップクリームを作るためのボンベに詰めてある笑気を吸っていた．下記も参照のこと．
Mark Doran, Sahir S Rassam, Lucy M Jones, and Simon Underhill. Toxicity after intermittent inhalation of nitrous oxide for analgesia. BMJ, Jun 2004; 328: 1364 - 1365.

Chik Cheung Chow , Ka Leung Mo, Kin Shing Wong. Case report: A woman with swollen legs. Lancet 2002;359:402 筋肉の血管は側副血行路が発達しやすいので，梗塞を起こしにくい臓器である．それでも糖尿病のような血管障害の時には筋梗塞が起こる．糖尿病に伴う筋梗塞 の臨床的特徴を知っておくと，このまれな合併症の診断に苦しんだり足をすくわれないで済むだろう．その特徴とは，

１． 男性と女性が半々
２． 平均年齢４１.５歳
３． 糖尿病のコントロールが悪く，網膜症や腎障害といった細血管合併症がある．
４． 糖尿病の病歴が長い：平均１５.２年
５． 症状は有痛性の筋の腫脹・腫瘤
６． 大腿四頭筋，股関節の外転筋群，腓腹筋群が多い
７． 通常片側性
８．四分の三の症例でcreatine kinaseは正常にとどまる！！
９． MRIが診断に有効．病変はT2で高信号を示す．

Kazatchkine MD and Kaveri SV. Immunomodulation of autoimmune and inflammatory diseases with intravenous immune globulin. N Engl J Med 345; 2001: 747.

特に神経疾患に限った話ではないが，ギランバレー，CIDPはもちろん，MG,　MSもからんでくるから，読んでおいて損はないだろう．→GO TOP

S. Seshadri and Others. Plasma Homocysteine as a Risk Factor for Dementia and Alzheimer's Disease. N Engl J Med 2002;346:476-83.

これまで横断的研究しかなかった痴呆とホモシステインについて，有名なフラミンガムスタディで８年間のフォローを行なった結果，そう結論された．

ガイドラインというようなつまらないものではなく，どの治療にどんなエビデンスがあるのか，薬物治療ばかりでなく，外科，理学療法まで，幅広く紹介 している．薬屋さんの意向を受けて値段の高いドパミンアゴニストを宣伝するような総説ではない． 要点をまとめてみたので，ご興味のある方は→どうぞ

L. P. Rowland and N. A. Shneider: Amyotrophic Lateral Sclerosis. N Engl J Med 2001 344(22):1688

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S. B. Prusiner. Neurodegenerative Diseases and Prions. N Engl J Med 2001;344:1527.

U. B. Kaiser and E. T. Hedley-Whyte. Case 15-2001: An 72-Year-Old Man with Persistent Fever and Hypotension. N Engl J Med 2001;344:1536.

くも膜下出血，脳炎，髄膜炎と間違えやすい（頭痛，嘔吐の他，意識障害が高頻度に生じる）が，診断のポイントはこれらの症状の他，低血圧や電解質異 常などの副腎不全に代表されるような内分泌不全の徴候を示すことである．

Case 12-2001: A 16-Year-Old Boy with an Altered Mental Status and Muscle Rigidity. N Engl J Med 2001;344:1232.

おなじみMGHの症例検討ですが，いやあ，面白いですよ．これが面白くなかったら神経内科医じゃありません．

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Il Suh. Low serum cholesterol and haemorrhagic stroke in men: Korea Medical Insurance Corporation Study. Lancet 2001; 357 :922-25

コレステロール低値が脳出血のリスクになるというprospective studyがいくつかあるが，今回の韓国の生命保険会社のデータでは，そのような結果は得られなかった．しかし，生命保険会社のデータはいいですなあ．し かし，このKorea Medical Insurance Cooperationというのは全国民の11% が加入している巨大な生命保険会社で，その上，会社が２年おきに行う健康診断のデータを持っているというのですから，すごいですよ，これは．

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P. E. Marik. Aspiration Pneumonitis and Aspiration Pneumonia. N Engl J Med 2001;344:665-671.

嚥下障害のある患者に対して，経皮的胃瘻造設術（PEG)が盛んに行われている．しかし，せっかく胃瘻を作っても，嚥下性肺炎のリスクは通常の経鼻 胃管と変わらないことが明かとなっている．また，幽門を越えてチューブを入れても，やはり嚥下性肺炎のリスクは変わらない．

これは，嚥下性肺炎の主な原因となる，口腔内の分泌物と細菌叢は，並びに食道胃逆流現象は，胃瘻でも経鼻胃管でも同様に起こるためと思われる．

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C. R. Freed and Others. Transplantation of Embryonic Dopamine Neurons for Severe Parkinson's Disease. N Engl J Med 2001;344: 710

頭蓋骨に穴を開けるだけのSham Operation（偽手術）を行って，二重盲検のプロトコールに従って行ったが，60歳以下の若年者では，ある程度の効果が認められたものの，ジスキネ ジアが33例中5例で発生した．60歳以上の高齢者では効果が認められなかった．Editorialでは，このようなさえない効果しか示せないのでは，組 織のavailabilityを含め，胎児由来の細胞を使うことには大きな問題があり，今後認められないとした上で，培養細胞系や幹細胞に期待を表明して いる．

これまで１５年以上の歴史のあるパーキンソン病の移植がまだこの程度に留まっているのでは，他の神経変性疾患への外科的なintervention の前途は多難なものであろう．

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W. I. Schievink. Spontaneous Dissection of the Carotid and Vertebral Arteries. N Engl J Med 2001;344:898

私はこれから読みます．みなさんも自分で勉強しましょうね．

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Case 8-2001: A 61-Year-Old Man with Transient Quadriplegia and Apnea. N Engl J Med 2001;344:832

MRIが普及して肥厚性髄膜炎と，割と簡単に診断しちゃいますけど，髄膜が肥厚して見える原因てたくさんあるから，簡単に（特発性の）肥厚性髄膜炎 て診断しちゃいけないのだなあと思います．

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J. E. McJunkin and Others. La Crosse Encephalitis in Children. N Engl J Med 2001;344:801-7

なんだいそりゃ？って思ったでしょう．私もそう思いましたよ．これは，北米で，主に小児が罹る脳炎なんだそうです．日本脳炎と同じく，蚊が媒介する アルボウイルス感染症の一つです．臨床症状は，軽症の場合は無菌性髄膜炎，重症の場合にはヘルペス脳炎に類似した脳炎の形をとり（画像もそっくり！！）， 臨床的に特徴がないので，原因不明の髄膜炎・脳炎として見逃されている可能性が大なのだそうです．髄液からウイルスを分離できないので，診断は血清や髄液 の抗体価が頼りです．1965年に第一例の報告があり，これまで合衆国では28州で報告されていますが，系統的な疫学調査がほとんど行われていないので， 実態がよくわかっていません．今回の報告は一つの施設（ウェストバージニアのCharleston Area Medical Center．東海岸になりますかね）で10年間に127例ということですから，半端な数じゃないですね． La Crosseというのは，第一例が発生した町の名前だそうです．

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Catherine L Hill and others. Frequency of specific cancer types in dermatomyositis and polymyositis: a population-based study. Lancet 2001; 357: 96-100

多発筋炎・皮膚筋炎に悪性腫瘍が合併しやすいことは教科書に書いてある．しかし，どんな悪性腫瘍が合併しやすいかは書いてない．また，多発筋炎と比 べて，皮膚筋炎はより悪性腫瘍を合併しやすいという噂が神経内科医の間でまことしやかに囁かれるが，その真偽のほどは定かでない．

この論文によれば，皮膚筋炎618 例中198例が悪性腫瘍を合併し（３人に１人ということになりますな）198例中115 例で，癌の診断よりも皮膚筋炎の診断が先行したという（６割ほどだから，そんなに多くはない）悪性腫瘍の部位は，卵巣，肺，膵臓，胃，大腸，そして非ホジ キン性リンパ腫だった．多発筋炎914例中，137例が悪性腫瘍を合併し，そのうち95例で皮膚筋炎の診断が先行した．悪性腫瘍の部位は，非ホジキン性リ ンパ腫，肺癌，膀胱癌だった．皮膚筋炎でも多発筋炎でも，悪性腫瘍の診断時期は，筋炎の診断と同時期の確率が一番高かった．

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はい，神経内科医は実際に読んで勉強して下さいね．

Non-functioning posterior communicating arteries of circle of Willis in idopathic sudden hearing loss. Lancet 2000;356: 1237.

後交通動脈が機能していない例が，突発性難聴22例中12例もあったのに対し，聴力障害のない対照44例では4例しか見出されなかったとのこと．後 交通動脈機能不全が全てではないにしても，原因の一つにはなっているのだろう．

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大動脈解離が頸動脈にまで及ぶと奇妙な脳神経系の圧迫症状を起こして診断が困難になる．この例は頸動脈まで解離が及んでjuglar foramen syndromeを起こした例である．

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Robert Nitsch, Ingo Bechmann, Rudolf A Deisz, et alResearch letters: Human brain-cell death induced by tumour-necrosis-factor-related apoptosis-inducing ligand (TRAIL). Lancet 2000;356: 827

TRAILは，一時癌細胞に選択的に働くと考えられ，抗ガン剤として有力視されたが，そうではない．しかし，多発性硬化症で悪さをしているＴ細胞の アポトーシスを起こすので，多発性硬化症の治療に使えるかも知れない．

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Traumatic brain injury. Lancet 2000; 356: 923 - 929

重症例では，とにかく挿管して過呼吸にして脳に酸素をやって脳圧を下げることが重要なのだそうな．

S. Vernino and Others. Autoantibodies to Ganglionic Acetylcholine Receptors in Autoimmune Autonomic Neuropathies. N Engl J Med 2000;343:847-55

自律神経ニューロパチーは特発性，感染後，悪性腫瘍，糖尿病と様々な病気を基礎にして起こる．その機序に自己免疫が関与していることは推測されてい たが，はっきりしたマーカーがこれまでなかった．でもこいつは使えるかもしれない．ただし，idiopathic or paraneoplasticでは41％，糖尿病では9 ％と，特定の自律神経ニューロパチーに高率に陽性となるわけではない．また，この自己抗体が自律神経症状の直接の原因になっているのかどうかは，今後の研 究を待たねばならない．

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Recombinant human α -glucosidase from rabbit milk in Pompe patients. Lancet 2000; 356: 397

ヒトのα -glucosidaseを産生するようにしたトランスジェニックうさぎのミルクでPompe病が治る．

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ありふれた薬，coenzyme Q10でも治るミトコンドリアミオパチーがある．このようなケースをきちんと見極めることが大切．

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Morton-Bours EC and others. Eyes wide open. N Engl J Med 2000;343:50-55

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進行したパーキンソン病に対する淡蒼球後腹側部破壊術の短期的な有用性は確立されているが，長期転帰についてはほとんどわかっていない．そこで著者 らは一側性の淡蒼球後腹内側部の破壊術を受けた20 例の患者について，レボドパ服薬中および一晩休薬後のパーキンソニズムの評価を，平均52 ヵ月間にわたって追跡調査を行った．その結果，パーキンソニズムに対する術後早期の改善は，5.5 年間持続したが，レボドパ服薬中のパーキンソニズムの徴候については，ジスキネジアに持続性の有意な改善が認められたものの，他のパーキンソニズムの徴候 には改善は認められなかったという．

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パーキンソン病の初期治療をどうするかはいまだに議論が多いところだ．やはりL-dopaは早期から投与す べしとの総意は形成された感はある．しかし，初回投与をレボドパかブロモクリプチンのようなドパミン作動薬にするかはまだ統一見解がな い．ドパミン作動薬ならば，レボドパの困った副作用であるジスキネジアを避けられるかもしれないのだ．この論文では，268 例の早期のパーキンソン病患者を対象として，プロスペクティブ無作為二重盲検試験を行い，ジスキネジアが発現するまでの時間解析で，ロピニロールのほうが 優れていることを示す有意な差が認められた．したがって，ドパミン作動薬であるロピニロール単剤での治療を開始し，必要な場合にはレボドパを追加投与する ことによって 5 年間までは巧く管理することができ，ジスキネジアのリスクが低下するとしている．

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心房細動の患者に対して抗凝固療法をやれば脳塞栓のリスクを低くできることは誰でも知っている．でも，いつ，誰に対して，どの程度の抗凝固療法をや ればいいかは誰も知らない．この論文は迷える医者に対して一つの指針を与えてくれる．

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Tom Solomon, Nguyen Minh Dung, David W Vaughn, et al. Neurological manifestations of dengue infection. Lancet 2000; 355: 1053 - 1059

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J. A. Edlow and L. R. Caplan. Avoiding Pitfalls in the Diagnosis of Subarachnoid Hemorrhage N Engl J Med 2000;342:29-36

大切な基本ですから，神経内科医たるもの，このような文献は必ず読んで下さいね．以下は私が読んで気づいたメモです．

病歴，自覚症状，身体所見：
誤診の誘因になる非定型的な症状：
１．発症時，（継続的な意識障害ではなく）一時的な意識消失（出血によって脳循環が一時的に低下するためと考えられている）を伴うことがある．このため， 心原性の意識消失発作と誤診されることがある．また，意識消失で転倒し頭部打撲があると，外傷性の脳出血と誤診されることがある．
２．くも膜下出血には，不整脈やST上昇，giant negative Tといった心電図異常がしばしば伴う（カテコラミンの放出により交感神経系の緊張が高まるためと言われているが詳しい原因は不明）．この心電図変化にとら われ，アダムス・ストークス発作，心筋梗塞，心原性の脳塞栓と誤診することがある．
３．前交通動脈瘤の破裂で，下肢の対麻痺や，abulia（無為，無気力）が起こることがある．
４．１割はなんと睡眠中に破裂する！！

主な誤診病名：偏頭痛，筋収縮性頭痛，髄膜炎，脳炎，感冒（インフルエンザ，急性胃腸炎），脳卒中，高血圧性脳症，頚椎症，坐骨神経 痛

Thunderclap headachの原因として，くも膜下出血以外に，非破裂性動脈瘤の急激な拡大や内膜解離や血栓形成，脳静 脈洞血栓症があるが，いずれにしろ血管造影はしなくてはならないことになる．

CT：
検出率を上げるためのCT撮影のこつ：
thin slice (3mm) で，硬口蓋に平行に（こうすると脳底漕がよく見える），脳底部から，スライスすること．
陽性率の経過：発症当日92％，翌日86％，二日後76％，五日後58％．
やはりMRIよりCT．FLAIR (fluid-attenuated inversion recovery)の検出率はいいかもしれないが，くも膜下出血の診断に限っては，MRIはCTに劣る．

腰椎穿刺：
髄液圧測定は脳静脈洞血栓症，pseudotumor cerebriの診断にも役立つので必ず行うこと．traumatic tapとの鑑別には，採取後すぐに遠心して，上清にキサントクロミーがあるかどうか見ること．発症後２週間以上たつと腰椎穿刺も陰性となるので注意．

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Heather C. O'Donnell and others. Apolipoprotein E Genotype and the Risk of Recurrent Lobar Intracerebral Hemorrhage. N Engl J Med 2000;342:240-5.

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