りんごジュースと高カリウム血症
プライマリケア雑学：ACP Journal Clubより：
救急外来での嘔吐の治療
ICU入院中の肺炎でもシプロキサン単剤で解決
ベッドサイドにおける肺梗塞の簡易診断
経鼻胃管の簡単な挿入法
抗りん脂質抗体による副腎不全
不温故致死
ファブリ病の治療法
温暖化でライム病が増加
ここにもApoE
早い，うまい（そして安くなればいいな）肺炎球菌性髄膜炎の診断：
インフルエンザ・肺炎球菌ワクチン大規模介入試験の結果
ロタウイルスワクチンと腸重積：やはりクロ
脳損傷に低体温は無効
緑茶は期待はずれ
腋臭にボツリヌス
世紀を越えて
学童へのインフルエンザ集団義務接種が社会的に効果があった
古びた風呂桶の使い方
栄養補助食品として使われる1,4-ブタンジオール，γブチロラクトンの毒性
携帯電話と脳腫瘍
スタチン類の免疫系への影響
ダウン症候群における痛みの表現
Is your food free of wood ?
亜砒酸の心筋毒性
つつが虫病がHIV感染を抑制する
携帯電話にまつわる様々な医学的問題の総括
コレステロールを下げれば痴呆も予防できる？
お医者さんはいらっしゃいませんか？

糖尿病の患者がオレンジジュース以外でも，果物ジュースを大量に飲んだり，またACE innibitorを服用すると容易に高カリウム血症になりやすい．
Hyperkalaemia and apple juice. Lancet 2001; 358: 841-42

咽頭痛：うがいも効果あり？Thomas M, Del Mar C, Glasziou P How effective are treatments other than antibiotics for acute sore throat?. Br J Gen Pract 50, 817-820. (2000).この論文の中で，うがいによる咽頭痛緩和に関しては，すでに，20年前に行われたRandomized Controlled Trial について言及している．
Whiteside MW.A controlled study of benzydamine oral rinse ("Difflam") in general practice.Curr Med Res Opin. 1982;8(3):188-90.

Fifty-two patients suffering from presumed viral pharyngeal infection or tonsillitis were treated with either benzydamine or placebo oral rinse as a gargle at 3-hourly intervals in a randomized double-blind study. Patients on the active preparation experienced faster resolution of pain and dysphagia and at 7 days 88% were symptom-free compared with 38% on placebo.

しかし，この論文が検討しているのは，すでに風邪になってしまった人の症状緩和であって，うがいによる感冒予防効果のRCTはない．世界でまだ誰もやっていない仕事だから，あなたがやればNEJMかランセットに載せられますよ．

喘息発作の時にβ2アゴニストにさらにアミノフィリンを加えても上乗せ効果が期待できないばかりか，副作用だけが出てしまう．Cocrhane Database Syst Rev 2000(4): CD002742

健常人へのインフルエンザワクチンは，年によって有効なことと無効なことがあった：JAMA 2000;284:1655

Ernst AA, Weiss SJ, Park S, Takakuwa KM, Diercks DB. Prochlorperazine versus promethazine for uncomplicated nausea and vomiting in the emergency department: a randomized, double-blind clinical trial. Ann Emerg Med. 2000 Aug;36(2):89-94.

消化管の閉塞や頭蓋内圧亢進などの重篤な基礎疾患のない，いわゆる急性胃腸炎によると思われる嘔吐に対して，みなさん，どういう薬を使って います？私はmetoclopramide（商品名プリンペラン）やドンペリドン（ナウゼリン）といったドパミンアンタゴニストよく使うのですが，とくに 高齢者ですと，パーキンソニスムが出ることがあって，神経内科医からは，実はあまり誉められた処方ではありません．

一方，中枢作用性で抗ヒスタミン作用のあるprochlorperazine（日本での商品名ノバミン：適応：術前術後等の悪心嘔吐）と か，promethazine（日本での商品名：ヒベルナ，ピレチア等：適応：パーキンソニスム，鼻水，乗り物酔い）は，逆に錐体外路症状の軽減に使うぐ らいですから，高齢者にも比較的安心して使えると思いますが，嘔吐に対して周囲で使っている人を見かけなかったこともあり，私自身はこれまで使ったことが ありませんでした．promethazineは精神科で，向精神薬による錐体外路症状の軽減の目的で併用することはありますが．

ACP journal Clubでこの論文をたまたま見つけたのですが，prochlorperazine and promethazine are the antiemetics of choiceと書いてありました．ドパミンアンタゴニストよりもやはりこちらの方がいいのでしょうかね．ワシントンマニュアルでも，ドパミンアンタゴニス トよりもこちらが先に書いてあります．救急外来で使うのには保険病名がちょいと面倒なようですが，嘔吐・急性胃腸炎でも勘弁してもらえるのでしょうかね．

肝心のこの論文の結論ですが，promethazine（無効例31％）よりもprochlorperazine（無効例10％）の方が良く効くとのことです．

Singh N, Rogers P, Atwood CW, Wagener MM, Yu VL. Short-course empiric antibiotic therapy for patients with pulmonary infiltrates in the intensive care unit. A proposed solution for indiscriminate antibiotic prescription. Am J Respir Crit Care Med. 2000 Aug;162(2 Pt 1):505-11.

たとえICUに入院中の例が新たに肺炎を起こしても，臨床的なスコアが重症肺炎を示唆しなければ，複数の抗菌剤を併用してばんばん叩くより，シプロキサン単剤を3日間投与した方が，ずっと予後がいいし，もちろん耐性菌の出現率も低いというお話．

Wells PS, Anderson DR, Rodger M, Stiell I, Dreyer JF, Barnes D, Forgie M, Kovacs G, Ward J, Kovacs MJ. Excluding pulmonary embolism at the bedside without diagnostic imaging: management of patients with suspected pulmonary embolism presenting to the emergency department by using a simple clinical model and d-dimer. Ann Intern Med. 2001 Jul 17;135(2):98-107.

メニューどおりに臨床診断をやって肺梗塞の可能性を検討した後でD-dimerを測定すれば，negative predicive valueは99.5％であるとの，おいしいお話．問題の臨床診断の項目は簡単．

１．深部静脈血栓症の臨床診断（深部静脈の触知を伴う下肢の腫脹）：3点
２．脈拍100/分以上：1.5点
３．3日間以上寝たきり，あるいは4週間以内の手術：1.5点
４．深部静脈血栓症あるいは肺塞栓症の既往：1.5点
５．血痰：１点 ６．悪性腫瘍：１点 ７．臨床診断として他の疾患よりも肺塞栓症を第一に考える：3点

最後の項目がややあやふやだが，それこそ，あなたがいつもやっているやり方で，病歴，身体所見，レントゲン写真，心電図などを使って，心筋 梗塞でもない，大動脈解離でもないと悩んだ結果でいいのですよ．それで，2点未満，2点以上６点未満，６点以上を，それぞれ肺塞栓症の可能性が低い，中等 度，高いとするわけです≠ｻして，D-dimerを測って，可能性が低い場合で，かつD-dimerが陰性ならば肺梗塞を除外できたとして，おしまい．可 能性が中等度あるいは高い場合には，D-dimerを測って肺シンチに進むという具合です．詳しくは論文を読んでもらいたいのですが，これなら今日からで もできるでしょう．

Dziewas R and others. Simple method for placing nasogastric tubes in patients with dysphagia. Lancet 2001; 358: 725-26.
そもそも，嚥下障害がある人にチューブを飲んでもらわなければならないというのが，出発点から矛盾しているんだよね．でもそんなことは言っていられないのだ．
こいつは朗報でっせ．何しろ簡単なんだ．片方の鼻の穴から，アトムの栄養チューブみたいな細い管を咽頭のところまで入れる．喉の奥にその先が見え るところで止める．そしてもう一方の鼻の穴から本物の経鼻胃管を，つっかえる手前まで入れておく．そこで，細い管の方から，直視下で管の先を確認しなが ら，0.5-1ｃｃの水を入れる．そうすると，嚥下が誘発されるから，その嚥下運動をを直視下で確認しながら嚥下の起こる瞬間，経鼻胃管を挿入するという 手技だ．まずは，お試しあれ．

Vlot AJ and others. Antibodies that stop the adrenals in their tracks. Lancet 2001; 358: 382

副腎不全の原因はいろいろあるが，40歳女性で，腹部CTで両側の副腎が低吸収域を示すmassとなっており，副腎梗塞と診断された．その 原因が抗りん脂質抗体症候群だったというわけだ．抗りん脂質抗体自体，さまざまな症状を起こす．また，副腎不全もさまざまな原因で起こるので，この組み合 わせを覚えておくことは，抗りん脂質抗体症候群を診るにせよ，副腎不全を診るにせよ，役に立つだろう．

Lancet 2001; 358 : 646
The hexamethonium asthma study and the death of a normal volunteer in research. J Med Ethics 2002;28:3-4 doi:10.1136/jme.28.1.3

Johns Hopkins大学で行われた臨床試験で，24才の健常ボランティア女性Ellen Rocheが，今年の4月5日研究計画通りのプロトコールとしてhexamethonium ヘキサメソニウムを吸入した．その翌日，呼吸困難を訴えて入院し，どんどん状態が悪くなって2ヶ月後の6月5日に死亡した． (Lancet 2001;358:213)

ヘキサメソニウムは，交感神経ばかりでなく，副交感神経もブロックするとされる自律神経節遮断剤ganglion blockerとして薬理学の教科書に載っている．そんな強い薬理作用があるので，昔は高血圧緊急症に使われたことがあったそうだが（私も今回，この記事 を読んで初めて知ったぐらいだ），今時，ヘキサメソニウムをヒトに投与するなんて，聞いたことがないし，実際に承認されていない．現在はヒトには使えない試薬の 扱いだ．FDAも1970年代に市場から回収している。

ところが，このプロトコールは学内の倫理審査委員会でも承認されていた．ヘキサメソニウム吸入の安全性については，研究計画でも，倫理審査委員会の討議でも問題にならなかった．（つまり，Johns Hopkins大学の倫理審査委員会で，誰も人へのヘキサメソニウムの安全性については責任を持って調べずに，”まっ，いいかで”通過してしまった！！）

当初は，健常なボランティアがどうして死亡したのかわからないとされていたが，実は，ヘキサメソニウムが致死的な肺合併症を引き起こすことは，”古くから”知られていたことがわかった．

重篤な高血圧症の患者54人にヘキサメソニウムを注射（静注か筋注かは不明）して治療したところ，３人に重症の呼吸不全が起こって二人が解剖になったという報告が，1954年のBr Heart Jにあるそうだ．その後も1956年と1962年に同様の肺合併症の報告があるそうだ．全身投与でも肺合併症が起こる薬を，よりによって吸入したものだから，毒性が余計強く出たのだろうか．

いずれにせよ，これらの報告が研究者や倫理委員会の目に留まらなかったのは，MEDLINEが普通1966年までの文献しか検索できないこ とによると，この記事は判断している．それにしても，普通は治療に使えない試薬を吸入するというプロトコールがすんなり通ってしまうというのは，倫理委員 会の審査に，誰も責任を持っていなかったということだ．

さらに悪いことには、Roche氏より前の被験者が、咳、息切れを訴え、肺機能の低下が観察されていたにもかかわらず、研究代表者が、そのことを重要視せずに「風邪にでもかかったんだろう」と軽視していたとのことである。

別のデータベースOLDMEDLINEでは，1958-1965年の文献が検索できるというが，大抵の研究者はそんなことは知らないし，またそんな古い文献を読まないと，自分の研究者生命と患者の生命の両方が奪われてしまうとは思ってもいなかったのだろう．

古典的な脂質代謝異常であるファブリ病の治療法に関する二つ論文が，NEJMの2001年7月5日号に掲載された．一つは，ファブリ病で変異しているα-Galactosidase Aの遺伝子組み替え製剤による治療の成果であり，もう一つはガラクトースによる治療である．特に後者は，変異しているα-Galactosidase Aにガラクトースが結合することにより，酵素がより安定化して酵素活性が発揮されることを応用した治療の症例報告である．NYHAIV度（安静時でも息切れがある）という重症の心筋型のファブリ病が職場復帰できるまでに快復した．

なお，この研究とは独立に，酵素のsourceも投与法も異なりながら，やはりenzyme replacement therapyの有用性を証明した論文がJAMAに掲載されている (3)．

1. C.M. Eng and Others. Safety and Efficacy of Recombinant Human α-Galactosidase A Replacement Therapy in Fabry's Disease. NEJM 2001; 345: 9

2. A. Frustaci and Others. Improvement in Cardiac Function in the Cardiac Variant of Fabry's Disease with Galactose-Infusion Therapy. NEJM 2001; 345: 25

3. Schiffmann R and others. JAMA 2001;285:2743-49 

スウェーデンでは気候の温暖化により，Ixodes属のマダニ類の咬着により感染するスピロヘータ Borrelia burgdorferiを病原体とする ライム病が増えているという．日本ではシュルツェマダニの生息域に一致して，北海道に圧倒的に多く，次いで，東北，関東で流行，南限は長野県付近と推測さ れているように，日本の緯度では寒冷地に多いので，日本では温暖化で増加する可能性は低いと思うが，ライム病ではなく，マラリアや日本脳炎の疫学はどうな るのだろうか？

Elisabet Lindgren, Rolf Gustafson. Tick-borne encephalitis in Sweden and climate change. Lancet 2001; 358:16-18.

apoproteinの対立遺伝子がE4の人はアルツハイマー病になりやすいのは有名な話だが，なんと，喫煙で冠動脈疾患のリスクも高くなることがわかった．

Steve E Humphries and others. Apolipoprotein E4 and coronary heart disease in middle-aged men who smoke: a prospective study. Lancet 2001;358: 115-19

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sample sizeは小さいのですが，特異度，感度とも100％という夢のようなお話です．何でも莢膜の抗原ではなく，細胞壁の多糖類を抗原としたところがミソとか．合衆国ではすでに認可されているキットを使っています．(Binax NOW Streptococcus pneumoniae Urinary Antigen Test, Binax, Portland, ME, USA)

尿中抗原の感度もいいようですから，髄液検査で細菌性髄膜炎の所見があってもグラム染色や培養で原因菌が特定できないようなケースの場合，尿中抗原を調べて肺炎球菌の可能性を考えるというような使い方もできるのではないかと思いました．

Maria A Marcos and others. New rapid antigen test for diagnosis of pneumococcal meningitis. Lancet 2001;357: 1499 

Brith Christenson and others. Effects of a large-scale intervention with influenza and 23-valent pneumococcal vaccines in adults aged 65 years or older: a prospective study. Lancet 2001;357:1008.

65歳以上にインフルエンザ・肺炎球菌ワクチンを打ったところ，インフルエンザ感染が46%, 肺炎全体が29%，肺炎球菌性肺炎が36%，そして死亡率が57%低下したという．インフルエンザはともかくとして，肺炎球菌ワクチンの効果がこのような 大規模介入試験で証明されたのはこれがはじめてだろう．これだけはっきり効果があるとなれば，社会全体の医療コストの削減，医療資源の削減のアイディアと しても悪くない．

少なくとも我々医者としては，インフルエンザが流行しない今年の余裕ある冬の診療を経験すると，予防接種普及して，毎年今年のような冬を迎えてくれればありがたいと思う．

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T. V. Murphy and Others. Intussusception among Infants Given an Oral Rotavirus Vaccine. N Engl J Med 2001;344: 564.

5000人から10000万人に一人に腸重積が起きるという．Editorialでは，下痢で死亡する確率の高い発展途上国では，ワクチンの利点が腸重積のリスクを上回るとしてる．

その後の疫学的検討では，ワクチン接種群で腸重積のリスクが高いという証拠は得られなかった．
Simonsen L and others. Effect of rotavirus vaccination programme on trends in admission of infants to hospital for intussusception. Lnacet 2001;358:1224-9.

G. L. Clifton and Others. Lack of Effect of Induction of Hypothermia after Acute Brain Injury. N Engl J Med 2001;344:556-63

これもメディアで一時大々的に取り上げられたが，無効だと判明した．一生懸命やっている人は，いや，うちのやり方なら有効だとか言うんだろ うが，この研究以上のことをやって証明してもらいたいものだ．何もしないでなおも強行するというのは，医療ではなくて宗教だ．なにせ大変な労力と金をかけ た”治療法”なのだからね．

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Y. Tsubono and Others. Green Tea and the Risk of Gastric Cancer in Japan. N Engl J Med 2001;344:632.

これまで動物実験や症例対象研究では，緑茶が胃ガンを予防する可能性が示唆されていたが，前向きのコホート研究では否定された．結果はどう あれ，こういう地味な研究をどんどん英文にしていくのは，各国でエビデンスを共有してくために非常に大切なことだ．立派な国際貢献だろう．

M. Heckmann and Others. Botulinum Toxin A for Axillary Hyperhidrosis (Excessive Sweating). N Engl J Med 2001;344:488

大丈夫，テレビのワイドショーのネタじゃありません．れっきとしたNEJMの論文．（みのもんたもNEJMの記事を特集してくれればいいの に．僕に出演依頼が来ないかな．）ボツリヌス毒素はアセチルコリン性の神経伝達を遮断する（そのために神経筋接合部を遮断して，呼吸筋や眼筋といった筋肉 が動かなくなってしまうのがボツリヌス中毒の本態）ことに目を付けたわけですね．

脇の下の発汗がひどくて，服がぐっしょり濡れてしまうような多汗症の人がいます．こういう人にとっては朗報かもしれません．半年たっても効果が持続していたということですから，実用的で費用対効果もいいんじゃないでしょうか．

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B. M. Casey, D. D. McIntire, and K. J. Leveno. The Continuing Value of the Apgar Score for the Assessment of Newborn Infants. N Engl J Med 2001;344:465.

こんなところを読んでいる物好きなあなたなら，Apgar Scoreの名前ぐらいは知っているだろう．そして，自分がが生まれた時，自分のApgar Scoreが記録された人も多いだろう．Apgarの原著が出たのが1953年だから，もう50年たとうとしている．50周年記念を前にして，新生児145627名を対象に，Apgar Scoreと臍動脈血pHを比較したところ，新生児生存率の予測因子としてApgar Scoreの方が優れていたという．

こういう仕事がしたいもんだ．

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The Japanese Experience with Vaccinating Schoolchildren against Influenza. N Engl J Med 2001;344:889.

学童へのインフルエンザ集団義務接種の開始前，実施中，中止後の冬季超過死亡（つまりインフルエンザによる死亡をgrossに捉えていると考える）を経年的に検討したところ，学童へのインフルエンザ集団義務接種による社会全体の防衛効果が明らかとなった．

この論文からもわかるように，我々がこれからなすべきことは，我々の身近にある”エビデンス”を掘り出し，立派な商品として売り出すことだろう．

”忙しい臨床家は自分の仮説の真偽を証明する方法を知らないがゆえに，自説を否定してしまっています。”（浦島充佳，東京慈恵会医科大学　薬物治療学研究室）

”ゼニはグラウンドに落ちている”（鶴岡一人）

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塗装が剥げた風呂桶に蓄えておいた自家製ワインを愛飲するとどうなるでしょうか？腹をこわすだけじゃ済みません．鉛中毒とは誰も知りません から，アルツハイマー病の診断で入院させられます．医者がそうと気付かなければそこから老人ホームに送られて，そこで一生を終わります．

Renuka Visvanathan. Case report: Is it truly dementia? Lancet 2001;357:684

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D. L. Zvosec and Others. Adverse Events, Including Death, Associated with the Use of 1,4-Butanediol

全く，次から次へと得体の知れないものを，”サプリメント”にして売ってくれるもんだ．おかげでこちとら化学の勉強までさせられる． GABA（γアミノ酪酸）に類似した作用を示すらしい．だから脳への影響が大ということだ．急性中毒症状は，興奮，意識障害，失禁から呼吸抑制まで．習慣 性や禁断症状もあるとのこと．輸入なんかいくらでもできるから，日本ではまだ製造していないからといって油断はできない．

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巷でしばしば話題になる，携帯電話，電磁波と悪性腫瘍だが，また否定的なデータが出た．1994-1998年の間の800例ほどの症例対象研究では携帯電話の使用が脳腫瘍のリスクを増すという証拠はなかった．携帯電話の人体への影響に関する総論は下記参照．

P. D. Inskip and Others. Cellular-Telephone Use and Brain Tumors. N Engl J Med 2001;344:79-86.

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ステロイドパルスとワーファリンなんて，よくありそうな組み合わせだが，その相互作用の詳細はよくわかっていなかった．

Costedoat-Chalumeau N and others. Potentiation of vitamin K antagonists by high-dose intravenous methylprednisolone. Ann Intern Med 2000 Apr 18;132(8):631-5

ステロイドパルスそのものは凝固系を動かさないが，ワーファリンの作用に拮抗するそうな．だから，ワーファリンの使用例でパルスの最中は，INRのモニタリングが必要なんだと．

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Kathryn Senior. News: The hidden potential of statins.Lancet 2000;356:1906

まずスタチンって何っていう人のために：プラバスタチン，シンバスタチンに代表される，HMG-CoA阻害薬．今，コレステロールを下げる ためにたくさん使われている薬ね．この薬は，MHC-II抗原の発現，それが引き起こすT細胞の活性化とインターフェロンの産生を抑制するという論文が， Nature Med 2000;6:1399-1402に出たので，その紹介の記事なんです．この作用が臓器移植の際の免疫抑制に使えるんじゃないかって色めき立っている筋も あるわけでして．そういえば何年か前のNEJMに，プラバスタチンが心臓移植の患者の予後を改善するなんて出ていたことがありましたなあ．

私が気になるのは，臓器移植なんかより，実際にこの薬を飲んでいる人で，免疫系の抑制が起こらないのかなといことです．普段は平気でも，何か感染症が起こったときに，ひどく具合が悪くならないかなということです．また手前味噌で まことに申し訳ないのですが，例えば，つつが虫病では，正にMHC-II抗原の発現，それが引き起こすT細胞の活性化とインターフェロンの産生が，宿主の 免疫反応で非常に重要なわけでして，コレステロール低下の治療を受けている人がつつが虫病にかかったら重症化しないのかしらんと思ったりして・・・それこ そ杞憂ならいいのですが．

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M Hennequin, C Morin, J S Feine. Pain expression and stimulus localisation in individuals with Down's syndrome. Lancet 2000;356:1882

重度精神遅滞者診療に実際に従事した経験のある人間でないと，ダウン症候群患者を２６人集めて，顔と手と口の中に氷を当てただけの臨床研究が，なんでランセットのarticleになるのか，わけがわからないだろう．

重度精神遅滞者ではどういうわけか，大怪我をしても平気な人がいる．大腿骨頸部骨折でもびっこをひきながら歩いてしまう人もいるぐらいだ． 採血の時，腕を押さえられるのは強く拒否しても，針が刺さった瞬間はびくともしない人もいる．また自分の目を突く自傷で失明してしまう人もいる．痛くない のか，痛みを不愉快と感じないのか，痛みの表現ができないのか，いつも悩んでいつも答えが出ない．回答は得られないにしても，重度精神遅滞者で，痛みの定 量はできればなあと，診療に従事する者は誰でもそう願っている．そんな切実な願いに対して答えを与えてくれたのがこの論文なのだ．この論文の価値を認めて articleとして掲載したランセットの炯眼たるや，恐るべし．

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N Engl J Med 2000;343:1817

誤嚥した爪楊枝が十二指腸から後腹膜へ穿孔し，腸腰筋膿瘍を形成した例．診断が困難で手術を必要とした．

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亜砒酸による急性前骨髄性白血病の治療については，この欄でも取り上げましたが，この亜砒酸による治療でQT 延長と心室性の頻脈が起こることがわかりました．報告したのは浜松医科大学のグループです．

Ohnishi and others. Prolongation for the QT interval and ventricular tachycardia in patients treated with arsenic trioxide for acute promyelocytic leukemia. Ann Intern Med 2000;133:881-5

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1. Watt G, Kantipong P, de Souza M et al. HIV-1 suppression during acute scrub-typhus infection. Lancet 2000; 356: 475-79.

2.　Ikeda M, Yoshida S. HIV-1 suppression by scrub typhus. Lancet 2000;356:1851.

3.　Ikeda M, Yoshida S, Tsukagoshi H. Interferon-gamma in cerebrospinal fluid without pleocytosis in scrub typhus. J Neurol Sci 1992;109:61-63.

4.　Ikeda M, Takahashi H, Yoshida S. HLA-DR+CD3+ and CD8+ cells are increased but CD4+CD45RA+ cells are reduced in the peripheral blood in human scrub typhus. Clin Immunol Immunopathol 1994;72:402-404.

5.　Bailer RT, Holloway A, Sun J, et al. IL-13 and IFN-gamma secretion by activated T cells in HIV-1 infection associated with viral suppression and a lack of disease progression. J Immunol 1999;162:7534-42.

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磁場と発癌リスク，ペースメーカーへの影響をはじめとして，多くの問題に関する現時点でのevidenceを示している．

Statins and the risk of dementia. Lancet 2000;356: 1627-31. ５０才以上を対象にした疫学的データ．血管性痴呆とアルツハイマー病は区別していない．

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M.A. Gendreau and C. DeJohn．Responding to Medical Events during Commercial

乗り物の中，特に飛行機の上で，”急病人が出ました．お医者さんはいませんか？”と呼ばれた時，あなたどうします．航空会社によって用意，対応はばらばらで，設備や薬品は全く当てになりません．徒手空拳で，立ち向かわなければなりません．

周りはお医者さんだから何とかなるだろうと思って期待しています．成田を飛び立って５時間，シベリア上空で不安定狭心症だったら，どうしま す．引き返す？200人以上の乗客も一緒にモスクワに着陸？中には親戚の急病で駆けつける人もいるかもしれませんねえ．自分だって学会発表があるの に・・・悪夢です．

In-flight incidents [editorial] Lancet 1998; 352: 1719.では，98年当時の事情の要点は次の通りです．ランセットだからって，いいことは全然書いてありません．

１．航空会社によって対応がばらばらである：エールフランスでは，搭乗している医者は申し出なくてはならない（どうやって医者かどうか判別 するのかは不明）．オーストラリアの法律も同様．ルフトハンザは申し出た医者を訴えられないように保護してくれる．スイス航空は無線で連絡できる顧問医を 確保している．

２．診療にあたった医者の報酬もはっきり決まっていない．

３．（航空機事故に関する）ワルシャワ条約でも，外傷の記録についてはこまかい規定があるが，病気についてはあいまいなことしか決められていない．

４．ロサンゼルス発のアメリカン航空機内で診療を行った英国人医師が航空会社に診療費を請求する裁判を起こしたが敗訴した事例がある．

５．1980年代に行った合衆国航空機についての調査では，２年間に2322の救急事例があり，うち32例が死亡した．

６．事例の病因は，多い順で，neurological, syncopal, cardiac, psychiatric and respiratoryであった．

このeditorialによれば，英国のThe Aviation Health Institute (AHI)が99年3月にIn-Flight medical emergenciesについての会合を持って何らかの取り決めをする予定だったそうです．また，The US Air Transport Association, US Federal Aviation Administration (FAA)も同様な取り決めをする予定のように書いてありました．その後，この問題がどう扱われているか，御存知の方はいらっしゃいますか？

また，合衆国ではGood Samaritan's lawなるものがあり，機内で申し出た医師はその法によって守られるようなことも聞いたことがあるような気もしますが，上記のeditorialにはその ような法律のことは書いてありません．これも御存知の方がいらしたら教えて下さい．→回答その１，→回答その２

回答その１

（財）航空医学研究センターの三浦靖彦先生から丁寧なご回答をいただいたので，許可を得て掲載いたします．

航空機内において病人が発生し、たまたま乗客として搭乗していた医師が自発的に治療等を行う行為 は、欧米では「良きサマリア人の行為」とされ、隣人愛に基づく人間の善意の行為であるので、当該行為を保護する方向での法的措置及び解釈が為されているよ うです。したがって、法的解釈の基本は「航空機内という各種制約下における、善意による行為である」こととされているようです。一方、国際法上は日本の登 録機が外国の領空内にあるときは当該国の法律が適応となり、日本領空・公海上・無主地上空の場合は日本の法律が適応される事になっているようです。この意 味では、米国又は欧州の領空では日本の医師は医療行為ができないことになってしまいますし、この点についての法的整備は完全にはなされていないようです。

JAL及びANAの医師が書いた総説内では、「人道的及び倫理的立場から、ボランティアとしての援助をお願いしたい」と、表現されています。

一方、機内で行われる診療は、場所的制約、医薬品・医療器具の制約下でやむを得ず行われるものであ ることから、医師等に要求される注意義務はかなり軽減されるものと言われています。ただし、同様の状況下で通常の医師に期待される程度の注意を怠った場合 には、民事・刑事上の責任が生じかねないと言うことです。

現時点で我が国においては、旅客が、好意で診療を行った医師に対して告発されているケースはないよ うです。また、患者さんからの告発や、誤診による緊急着陸に伴う損害賠償等に関しても、当該医師に故意又は重大な過失がない限り、航空会社が対応してくれ るようです。また，個人的に加入している医師賠償責任保険では，１）国内線では適用，国際線の場合，日本領空内では，航空機の国籍に関係なく適用可能，無 主地上空では日本国籍の航空機のみ適用，外国領空内では航空機の国籍に関係なく適用不能という回答だった（下記文献１）

航空機には、どのような医療器具が搭載されているかという点についてですが、（財）航空医学研究センターが 開催した委員会の結果を受けて、1999年3月から航空機搭載医療品の改正が行われました。要点を以下に示します。（１）国際線旅客機に加え、国内線旅客 機の一部にも救急用医薬品及び医療品を搭載を義務付ける。（２）国内外の航空機について、これまで搭載することができなかった、向精神薬（ペンタゾシン、 ジアゼパム）を一定の条件に付して搭載を義務付ける。（３）国内外の航空機に搭載する救急用医療品として新たに除細動器を搭載することができるようになっ た。但し、その除細動器の搭載前に航空会社が電磁障害を起こさないことを確認できたものに限る。（４）現行の航空機に搭載する医薬品及び医療品について見 直した。

除細動器に関しては、搭載可能とはなりましたが、日本の航空機は現時点では搭載されておりません。 これは、我が国の場合、医師若しくは救急救命士以外に使用できない点が大きな要因となっています。アメリカン航空では、既に全機に搭載されており、その結 果もNEJMに掲載されています。これは、診断機能付き半自動除細動器と言うもので、国内でも100万円程度で購入できますが、素人が使用することを前提 に設計されているため、医師が使用するには、real time ECGも表示されず、ちょっと戸惑います。一方、ANAは、本年、海外の医療サービス会社と提携しました。これは、機内救急患者の発症に対し、無線で常駐 医師が対応し、アドバイスをすると共に、緊急着陸が必要な場合は、直近の空港及び病院に関する情報を提供するというものです。今後の成果が期待される所で す。

参考文献

1. 三浦靖彦，福本正勝，津久井一平．航空機内における医療行為について．治療; 2001: 167-172.

2. 安藤秀樹、飛鳥田一朗：航空機内救急医療における諸問題．日本医事新報, 3968(00.05.13号), p117-119

3. 鍵谷俊文他：航空機内の医療器具設備．総合臨床, 49,1971-1974, 2000

4. 飛鳥田一朗：航空機内での医療．Nikkei Medicaal, 2000年1月号, p127-131

5. 安藤秀樹他：航空機内救急医療．Biomedical perspectives, 8, 219-226, 1999

問い合わせ先：

三浦靖彦先生 e-mail：aai08622@pop16.odn.ne.jp
（財）航空医学研究センター
144-0041　東京都大田区羽田空港3-5-10　ユーティリティセンタービル４階
TEL 03-5756-9065　FAX 03-5756-9071

回答その２
ある医学部大学院生の方から，Good Samaritan Lawについて以下の情報をいただきました．

Good Samaritan Lawは，複数あるようです．機内急病人治療に関するGood Samaritan Lawは1998年に米国で制定されたAviation Medical Assistance Act of 1998という連邦法だと思います．この連邦法には故意もしくは重過失の場合を除き緊急に機内急病人治療に当たっ た医療従事者や航空会社は米国内の裁判所での損害賠償責任を免れる，とあります． （SEC. 5. LIMITATIONS ON LIABILITYとSEC. 6. DEFINITIONS.参照）

上記法律の見方．

1. http://thomas.loc.gov./へアクセス．

2. Bill Summary &Status:

106th or PreviousのPreviousをクリック

3. Bill Summaryの105 (1997-98)をクリック

4. 2. Bill Numberに，h.r. 2843 と入れてSearchをクリック．

5. 5. Aviation Medical Assistance Act of 1998 (Enrolled

Bill)[H.R.2843.ENR]をクリック．

Aviation Medical Assistance Act of 1998の SEC. 5. LIMITATIONS ON LIABILITYとSEC. 6. DEFINITIONS.

SEC. 5. LIMITATIONS ON LIABILITY.

(a) LIABILITY OF AIR CARRIERS- An air carrier shall not be liabl efor damages in any action brought in a Federal or State court arising ou tof the performance of the air carrier in obtaining or attempting to obta inthe assistance of a passenger in an in-flight medical emergency, or out ofthe acts or omissions of the passenger rendering the assistance, if thepassenger is not an employee or agent of the carrier and the carrier ingood faith believes that the passenger is a medically qualified individu al.

(b) LIABILITY OF INDIVIDUALS- An individual shall not be liable fordamages in any action brought in a Federal or State court arising out ofthe acts or omissions of the individual in providing or attempting toprovide assistance in the case of an in-flight medical emergency unless theindividual, while rendering such assistance, is guilty of gross negligen ceor willful misconduct.

SEC. 6. DEFINITIONS.

In this Act--

(1) the terms `air carrier', `aircraft', `airport', `interstate airtransportation', `overseas air transportation', and `foreign airtransportation' have the meanings such terms have under section 40102 oftitle 49, United States Code;

(2) the term `major air carrier' means an air carrier certificat edunder section 41102 of title 49, United States Code, that accounted for atleast 1 percent of domestic scheduled-passenger revenues in the 12 month sending March 31 of the most recent year preceding the date of the enactm entof this Act, as reported to the Department of Transportation pursuant topart 241 of title 14 of the Code of Federal Regulations; and

(3) the term `medically qualified individual' includes any perso nwho is licensed, certified, or otherwise qualified to provide medical ca rein a State, including a physician, nurse, physician assistant, paramedic ,and emergency medical technician.

米国では州により，緊急時の無報酬の援助（主に医療人による援助）に よる過誤に対しては，重過失の場合を除き免責という法律が定められていま す．それらを総称してGood Samaritan Lawと呼んでいるようです．言いかえ ると， Good Samaritan Lawはいくつもあって，上記の連邦法のSEC. 5は まさに，良きサマリア人を法的に保護する機内版Good Samaritan Lawだと思います．