問い合わせフォーム：ホルモン治療抵抗性再燃前立腺癌患者に対する増殖型遺伝子組換え単純ヘルペスウイルスG47Δを用いたウイルス療法の臨床研究

今回の臨床研究は、いくつかの条件にあてはまる場合のみ参加が可能です。
お問い合わせの際には、以下の内容に正直にお答え下さいますようお願い致します。

臨床研究名：
ホルモン治療抵抗性再燃前立腺癌患者に対する増殖型遺伝子組換え単純ヘルペスウイルスG47Δを用いたウイルス療法の臨床研究

質問	ご回答
1．現在の年齢は20才以上ですか？（必須）	はい　いいえ
2．前立腺癌の診断を受けていますか？（必須）	はい　いいえ
3．ホルモン療法を受けましたか？（必須）	はい　いいえ
4．最近PSA値が上がってきたと医師から言われていますか？（必須）	はい　いいえ
5．前立腺摘出手術を受けましたか？（必須）	はい　いいえ
6．過去30日以内に抗癌剤の治療を受けましたか？（必須）	はい　いいえ
7．過去30日以内に他の臨床試験（治験を含む）に参加されましたか？（継続中も含みます）（必須）	はい　いいえ
8．日常生活において介助は必要ですか？（必須）	はい　いいえ

メールアドレス（必須）	【携帯電話メールアドレスの場合】事務局からはメールにてご連絡させていただきますので、必ず<prost-office@umin.ac.jp>からのメールを受信できるように設定下さい。
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ご記入者氏名（必須）
患者さま氏名（必須）
電話番号（必須）
備考	現在までの前立腺癌に対して受けた治療、経過、現在の患者様の様子等を分かる範囲で簡単にご記入下さい。主治医からのお問い合せの場合は、主治医のお名前と連絡先を備考にご記入下さい。