問い合わせフォーム：進行性膠芽腫患者に対する増殖型遺伝子組換え単純ヘルペスウイルスG47Δを用いたウイルス療法の臨床研究

今回の臨床研究は、いくつかの条件にあてはまる場合のみ参加が可能です。
お問い合わせの際には、以下の内容に正直にお答え下さいますようお願い致します。

臨床研究名：
進行性膠芽腫患者に対する増殖型遺伝子組換え単純ヘルペスウイルスG47Δを用いたウイルス療法の臨床研究

設問	質問	ご回答
1	現在の年齢は18才以上ですか？（必須）	はい　いいえ
2	原発性の（他の臓器から転移ではない）脳腫瘍と診断されましたか？（必須）	はい　いいえ
3	脳腫瘍の病名はグリオブラストーマ（（神経）膠芽腫）と診断されましたか？（必須）	はい　いいえ
4	放射線治療を受けましたか？（必須）	はい　いいえ
5	頭部MRI検査（X線を用いるCT検査とは異なる）を受けましたか？（必須）	はい　いいえ
6	現在、再発している、もしくは進行していると医師に言われていますか？（必須）	はい　いいえ
7	再発（もしくは進行）している箇所は１つですか？（必須）	はい　いいえ
8	過去30日以内に脳腫瘍の切除手術を受けましたか？（必須）	はい　いいえ
9	過去30日以内に他の臨床試験（治験を含む）に参加されましたか（継続中も含みます）？（必須）	はい　いいえ
10	日常生活において介助は必要ですか？（必須）	はい　いいえ

メールアドレス（必須）	【携帯電話メールアドレスの場合】事務局からはメールにてご連絡させていただきますので、必ず<TRC@h.u-tokyo.ac.jp>からのメールを受信できるように設定下さい。
メールアドレス確認（必須）
ご記入者氏名（必須）
患者さま氏名（必須）
電話番号（必須）
備考	現在までの脳腫瘍に対して受けた治療、経過、現在の患者様の様子等を分かる範囲で簡単にご記入下さい。主治医からのお問い合せの場合は、主治医のお名前と連絡先を備考にご記入下さい。