第1９回埼玉県ワークショップ用　申込み用紙

E-mail adress     ougidat@saitama-med.ac.jp

FAX NO.   049-228-3522  (9:00 〜17:00)

埼玉医科大学総合医療センター・病理部　　扇田　智彦　行

施設名

TEL　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　１．講義・鏡検・解説・討論

優先順位　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　２・鏡検なし

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　希望する番号を記入　　　メールアドレス

1.　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

2.　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

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注意　１）原則的に先着順ですが、定員を越えた場合にはこちらで調節します。

　　　２）申込み者の施設間の偏りを避けるため同一施設で多人数応募の際は参加者の調整をさ
　　　　　せて頂くことがありますので、施設内での優先順位を付記してください

第１２回　　ドクターコース用　申込み用紙

氏名：　　　　　　　　　　　　　　　　　　

連絡先住所：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

施設名：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

所属科名：　　　　　　　　　　　　　　　　　

TEL：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

ﾒｰﾙｱﾄﾞﾚｽ：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

細胞診専門医の受験予定はありますか？　　　　有（本年度・来年以降）　　無

病理専門医の受験予定はありますか？　　　　　有（本年度・来年以降）　　無

定員１０名程度（先着順）

定員を越えた場合には、こちらで調節を行いますので御了承願います。

尚、申込み用紙が足りなかった場合は各施設でコピーしてください。