【ケーススタディ】
筋ジストロフィー患者である子どもの遺伝情報を
家族の出生前診断に際して利用してもよいか？
信州大学医学部保健学科 玉井真理子
Mariko TAMAI,
Ph.D.
Shinshu
University School of Health Sciences
私は、信州大学病院Shinshu
University Hospitalで、臨床心理士clinical
psychologistをしています。私の臨床の仕事clinical workは主に、臨床遺伝部門Department of clinical
and molecular geneticsでのカウンセリングです。
I
am a clinical psychologist at Shinshu University Hospital in Nagano
Prefecture. My clinical work is mainly
concerned with counseling at the Department of Clinical and Molecular
Genetics.
臨床遺伝部門には、様々なクライエントが訪ねてきます。相談内容は、大まかに、“小児pediatric”、“出生前prenatal”、“成人adult”、“がんcancer”に分けることができます。私たちの臨床遺伝部門は、その長である医師が小児科医であるため、小児の相談が多いのが特徴のひとつです。
We
have a variety of clients visiting our department. The contents of counseling can be categorized into roughly
four types: pediatric, prenatal,
adult, and cancer. One of the
characteristics of our department is that there are many people coming for
pediatric counseling because it is headed by a pediatrician.
私は、臨床心理士として、相談に来たクライエントと面接をします（counseling
sessionをもちます）。クライエントは、心理カウンセリングのために来ているわけではないので、まずは、医師と話します。相談の受け付けは看護師がします。看護師の役割りはとても重要です。看護師は、一人のクライエントを担当する複数の専門スタッフをコーディネートしてくれます。私は、医師と話をしたあとのクライエントと話しをします。クライエントが医師と話をする場面には私も看護師も同席しますが、私の面接counseling
sessionには医師も看護師も同席しません。
As
a clinical psychologist, I have counseling sessions with clients coming to our
department. Since the clients are
not necessarily seeking psychological counseling, first they talk with medical
doctors. Registration for
counseling is done by nurses.
Their role is very important.
Their function is to coordinate multiple specialized staffs responsible
for one specific client. I have
counseling sessions with those clients who have talked with doctors. When clients talk with doctors, nurses
and I are present at the scene.
But during my counseling session, doctors and nurses do not join us.
Rather,
my intention is to have a discussion as to the purposes for which our genetic
information should be utilized. In particular, germline genetic information, which
is obtained only by genetic testing, does not change through the course of an
individual’s life. As you may already know, germline genetic information is
used for criminal investigations to identify individuals due to its extreme
specificity. It is so specific that it is even called “the ultimate private
information.” For that reason, it is obvious that private genetic information,
including germline genetic information, must be protected and kept highly
confidential. However, private genetic information has the characteristic of
being shared within an individual’s family line, which can cause controversy
over its use, as you will see in the following case study.
ここで、日本における出生前診断の全体的な状況について少し説明しておきます。日本では、最近のある調査によれば、年間約10,000件の羊水検査amniocentesisが行われていると言われています。妊娠後期なってから行われる羊水検査を除いた件数です。日本には羊水検査の件数を公的に把握する仕組みがないので、正確な数字はわかりません。日本では、年間約120万人の赤ちゃんが誕生しています。一方、中絶は22週未満、すなわち21週6日までしかできません。唯一の例外は、母体の生命があきらかに危険にさらされている場合です。羊水検査を受ける妊婦の約9割は、高齢妊娠を理由にそれを受けています。じゅう毛検査chorionic
villus
sampling（CVS）は、日本では非常に限られた医療機関でしか行われていません。
Here,
I would like to briefly mention the general situation surrounding prenatal
testing in Japan. According to one
recent study, in Japan, about 10,000 cases of amniocentesis are said to be
conducted every year, excluding the later stages of pregnancy. Since there is no official system to
grasp the data, the accurate figure is not available. In Japan about 1.2 million babies are born every year. Meanwhile abortion is permitted only up
to the 22nd week, that is, 21 weeks and six days. The only exception is when it is
evident that the life of the mother is being threatened. About 90 percent who had an
amniocentesis give old-age pregnancy as their reason for testing. In Japan, chorionic
villus sampling(CVS) is only performed at a handful of medical facilities.
私は、臨床遺伝部門で、次のようなケースを経験しました。若干背景を変えてご紹介します。クライエントは、40台の女性でした。彼女には2人の子どもがいました。二人とも男の子で、筋ジストロフィーという病気でした。デュシェンヌ型筋ジストロフィーDuchenne
muscular dystrophyと診断されていました。上の男の子は14歳で中学2年生、下の子は11歳で小学5年生でした。この40代の女性が思いがけず妊娠しました。彼女は、健康な子どもが欲しいと望み、私たちの臨床遺伝部門に相談に来ました。彼女は、妊娠10週でした。
I had the following case. My client, in
her 40s at that time, had two biological male children with muscular dystrophy.
Both were diagnosed as Duchenne muscular dystrophy. The older boy was a
14-year-old 8th grader. The younger one was an 11-year-old 5th grader. My
client became pregnant unexpectedly. When she visited our clinical genetic
department hoping for a healthy baby, she was in the 10th week of pregnancy.
14歳と11歳になるデュシェンヌ型筋ジストロフィーの患者二人は、遺伝子検査を受けたことはありませんでした。神経科医neurologistが、典型的な症状とその進行の様子から、彼らをデュシェンヌ型筋ジストロフィーと診断したのです。クライエントは、胎児が筋ジストロフィーであるかどうかを調べて欲しいと言いました。すでに、筋ジストロフィーの子どもを二人育てているので、もう一人同じ病気の子どもを育てるのは自分にとっては負担だと言いました。悩んだ末の結論のようでした。彼女は、妊娠のことを二人の息子には話していませんでした。
Neither one of the boys had been
genetically tested. Their neurologist diagnosed both as Duchenne muscular
dystrophy based on his/her clinical observations of their typical symptoms and
progress. My client wanted to know if the fetus had muscular dystrophy. She
said that it would be too much for her to raise another child with muscular
dystrophy since she already had two with the disease. After careful
considerations, she decided to visit our department. She had not told either of
the boys about her pregnancy.
胎児が筋ジストロフィーであるかどうかを調べるためには、14歳と11歳の患者の遺伝子を調べて、その変異のタイプを同定しておかなければなりません。変異には、“欠失deletion”と“重複duplication”と“点変異point mutation”との3つの種類があります。欠失である場合が約半分です。14歳と11歳の患者の遺伝子変異が、もしこの“欠失deletion”であれば、その遺伝情報genetic informationを利用して、胎児の遺伝子検査をすることができます。ふたりの患者の遺伝情報を得るためには、遺伝子検査のために彼らから採血をしなければなりません。
In order to find out if the fetus had
muscular dystrophy, it was necessary to investigate the genes of both boys to
identify the specific type of mutation. There are three types of mutations;
deletion, duplication and point mutation. More than half of all the cases are
due to deletion. If their mutation type was deletion, the fetus could be
genetically tested using their genetic information. In order to obtain their
genetic information, blood samples of both boys had to be drawn.
クライエントは、二人の息子たちに妊娠のことを話したくないと言いました。胎児の遺伝子検査をして、筋ジストロフィーではないということがわかったら、その時点で話すつもりだと言っていました。別の言い方をすれば、胎児の遺伝子検査をして異常が見つかれば、彼女は中絶し、そしてそれらのことは二人の息子にはすべて黙っているということです。しかし、彼女が自分の思ったようにことをすすめようとすると、まず、11歳と14歳になる二人の患者から採血するために、彼らにうそをついて、病院に連れてこなければなりません。
The
client told me that she did not want to tell her boys about her pregnancy until
the genetic testing for the fetus was complete. Only if the result was
confirmed negative, she said she would tell. If the result was positive, she said, she would terminate the
pregnancy without telling the boys about it. She would have to lie to
the boys about the purpose for taking them to the hospital.
彼らの遺伝情報は、胎児の遺伝子検査のために使われます。クライエントは、胎児に遺伝子変異が見つかれば、中絶しようと思っていました。二人の患者の側からすれば、彼らの母親が、彼らと同じ病気をもった子どもが生まれてくることを回避しようとしており、そのことのために彼らの遺伝情報が利用されることを意味しています。筋ジストロフィーの子どもの出生を回避するということの社会的意味を考えたとき、それは、筋ジストロフィーの患者の存在に“負”の価値付けをすることであり、患者にとっては存在に対する脅威です。
Their
genetic information would be used solely for the purpose of genetic test for
the fetus. She had already decided to terminate the pregnancy if the fetus was
found to have the same mutation. In other words, their genetic information
would be used in order for her to avoid having another child with the same
disease. When I consider the social implications of such an act as avoiding the
birth of a child with muscular dystrophy, I believe it means that we as a
society put a negative value on the individual with the disease. It also means
that that individual’s existence itself is threatened by society.
臨床遺伝部門の外来で、医師はクライエントに対して、せめて、お腹のなかの赤ちゃんが病気かどうかを調べるためにあなたたちに協力してもらいたいのだ、というだけでも子どもたちに話してはどうかとすすめました。彼女は、息子たちにそんなことを言うくらいなら中絶すると、やや興奮した様子で言いました。医師は彼女を落ち着かせ、息子たちにそのように話して彼らの遺伝子検査を行い、そして彼らの遺伝情報を利用して胎児の検査をして、最終的にもし胎児が筋ジストロフィーであることがわかって中絶することになったら、そのときは、流産したと息子たちに言うこともできるのではないかと提案しました。クライエントは納得しませんでした。
One of
the outpatient doctors of our department suggested her that she at least could
say the boys that she wanted to have them help find out if the fetus was
healthy. She was upset and said the doctor that she would rather choose an
abortion than say that to the boys. The doctor further suggested that she could
tell the boys that it was a miscarriage even if it was an abortion. She did not
agree.
1週間後、クライエントは11歳と14歳の二人の息子を連れて再び臨床遺伝部門の外来に来ました。彼女は、息子たちには、病院に行って検査をするとだけ言ってきたと言いました。彼女は、自分の妊娠のことを息子たちにどうしても話すことができなかったと言いました。そして私に、申し訳ありませんでしたと謝りました。私は、二人の子どもに会いました。一対一で話もしました。私は、彼らに、あなたたちのお母さんが妊娠していて、お腹のなかの赤ちゃんが病気かどうかを調べるためにあなたたちに協力してもらいたいと思っているのだということを、話すことができませんでした。その日、11歳と14歳の二人の子どもから採血をしました。
One week later, she visited our
outpatient department with her two boys. She told me that she just told the
boys that they would go to the hospital for some tests. She also told me that
she had tried but could not tell the boys about her pregnancy. She apologized
to me. I met the boys and spoke with each privately. I could not tell them the
true purpose of the tests. Blood samples were drawn.
11歳と14歳の二人の子どもから採った血液を用いて遺伝子検査が行われました。ふたりの遺伝子変異は、“欠失”でした。クライエントは妊娠15週で羊水検査を受けました。まず染色体が調べられました。その結果、胎児は女の子であることがわかったので、クライエントはそのまま妊娠を継続しました。じゅう毛検査をして、胎児の性別を調べてから、二人の子どもの遺伝子検査を考えてもよかったのかもしれません。しかし、先にも述べましたように、じゅう毛検査は、日本では非常に限られた医療機関でしか行われていません。羊水検査で胎児の性別を調べてから、二人の子どもの遺伝子を検索するのは、時間的に無理でした。
The genetic information of the boys were
obtained. It identified the mutation as deletion. Then my client in the 15th
week of pregnancy had an amniocentesis. The chromosomal test determined the
fetus was female and she continued her pregnancy. If chorionic villus sampling
to determine the gender was available to her, genetic testing for the boys
would have been unnecessary and could have been avoided. As I mentioned before,
the chorionic villus sampling is only available at a very limited number of
facilities in Japan. It would have been too late to obtain the boys' genetic
information if it were after the amniocentesis.
私も含めて、臨床遺伝部門のスタッフは、クライエントのうそに荷担しました。ふたりの患者が大人になり、遺伝の仕組みや遺伝子検査について詳しいことを知ったときに、あのとき突然病院に連れて行かれて血を採られたのは、彼らの妹として生まれた子どもの検査のためだったのかもしれないと、気づくかもしれません。結果的には、二人の患者の遺伝情報は胎児の遺伝子検査のために使われることはありませんでした。しかし、彼らの妹が成長して、結婚を考えるようになり、自分が筋ジストロフィーの保因者かどうか知りたいと思ったら、彼女の兄である二人の患者のカルテに書いてある遺伝情報が必要になります。
All our departmental staff, including
me, did not tell the truth to the boys. When they are old and mature enough to
understand the mechanism of heredity and genetic testing, they may realize the
true purpose of the hospital visit and taking blood samples wase for genetic
tests of their younger sister. As it turned out, their genetic information was
not used for the purpose. However, when she grows up and if she wants to know
if she carries the gene before her marriage, the information kept in each
brother's file will be needed.
As
I mentioned earlier, the use of private genetic information can cause
controversy. The information is supposed to be kept highly confidential, while
being shared within a family. Private genetic information of an individual is
also used for the sake of the individual, such as in disease prevention and
treatment as well as other aspects of health management. It is also used for
the sake of the public, such as in research and criminal investigations.
However, as I have just presented, it can be used for the benefit of a specific
individual other than the individual providing the information. In this case,
the purpose of using the information is not a matter of health or survival. It
is a benefit from a lifestyle choice, as in birthing or avoiding a child with a
specific disorder.
このケースについて、医学部の学生に話すと、彼らは、私たちの対応は非倫理的だと非難します。筋ジストロフィーという病気は“深刻”な病気かもしれません。しかし、筋ジストロフィーという病気とともに暮らしている患者にうそをついてまで、その病気を持った子どもが生まれてこないようにすることに協力させたのは、倫理的に間違っていると多くの医学生は言います。一方同じ話を、現場の医師にすると、そのうちの何人かはしかたがなかったのではないか、自分でもきっとそうするだろうと言います。多くの医師は頭を抱えたまま、何も言いません。そして、人文社会系の研究者に同じ話をすると、ほとんどすべての人が頭を抱えたまま何も言わなくなります。
One day I told our medical school
students about this case. May of them criticized us for not having made an
ethical judgment. Muscular dystrophy is a “serious” disease. They
claim that it is ethically wrong to obtain genetic information of patients with
the disease without informing them of the true purpose, and to use that
information to avoid having another child with the disease. On the other hand,
some of the doctors practicing clinical medicine told me that there was no
alternative action to be taken, and that they would have done the same thing in
that situation. Many of them had nothing to say. Almost all social science and
humanities scholars to whom I told this case had nothing to say, either.
ここで示したようなケースに対して、海外ではどんな対応がなされているのか調べてみたのですが、文献を見つけることができませんでした。しかし、Appendix Ⅰを見る限り、まったく問題として認識されていないわけではないようです。一方で、Appendix Ⅱのやりとりのように、発端者（家系内ですでに病気を発症している人）の遺伝子検査は当然とされてもいるようです。Appendix Ⅲのような直接塩基配列決定法を用いれば、発端者の変異が欠失や重複ではなく点変異である場合でも、変異を同定できるようにはなっているようですが、点変異の場合はとくに、発端者の遺伝情報がないと保因者診断や出生前診断は不可能とされています。
http://www.gla.ac.uk/departments/medicalgenetics/mb4ethicsresults.htmより引用
An
eighteen year old boy with X-linked Duchenne muscular dystrophy (DMD) gave
blood to help with research. (He did not agree with termination of
pregnancy.) He was found to have a DNA deletion mutation in the DMD gene.
Some years later his carrier cousin sought prenatal diagnosis. Should she be
offered prenatal diagnosis by looking for the same mutation in a fetus?
Ｘ連鎖劣性の遺伝性疾患であるデュシェンヌ型筋ジストロフィーの患者で、18歳になる少年が、研究のために自分の血液を提供した。彼は中絶には賛成していなかった。彼のデュシェンヌ型筋ジストロフィー遺伝子には欠失が発見された。何年か後、彼のいとこで保因者である女性が出生前診断を希望した。彼女には、胎児に同じ変異があるかどうかを見つけるための出生前診断が提供されるべきだろうか？
