日　付

　　年　　　　　月　　　　　日

患者さんの背景

氏名

年齢

              歳

性別

男　・　女

生活は

在宅　・　入所中　・　入院中

介護度

自立　・　要支援　・　要介護（�T、�U、�V、�W、�X）

痴呆

なし　・　軽度　・　中等度　・　重度

合併している病気

排尿の問題の内容

いつから

どんな

今までの対応は

その他

相談者に　ついて

氏名

所属

職種

連絡先

その他