在宅診療(研修)WG報告
『在宅診療研修カリキュラム案(2001.10.4最終校正版)』

白浜雅司(三瀬村国民健康保険診療所)(WG主任)
今井稔也(たいとう診療所)
内山富士雄(内山クリニック)
大池ひとみ(忠和クリニック)
大野毎子(生協浮間診療所)
武田伸二(東町ファミリークリニック)
三瀬順一(自治医科大学地域医療学教室)



在宅診療研修カリキュラム


はじめに
近年の患者(地域住民)の高齢化、家庭における介護力の低下からに伴う
公的介護保険の導入などの医療福祉の情勢の変化、そして何よりも住み慣
れた自分の家で生活したいという患者の願いをかなえるため、家庭医の在
宅診療の仕事は今後ますます増えるであろうと思われる。

家庭医療学研究会在宅診療(研修)WGではそのような家庭医の在宅診療
で担うべき仕事の内容を明確にして、将来家庭医を目指す研修医やレジデ
ント(新たに在宅診療を始めようとする医師を含む)に対して、在宅診療
を研修するときの到達目標を示すためのカリキュラム案を作成した。

なおここで用いる『在宅診療』という名称はまだ一般的に使われていない
と思われる。これに似た言葉として「在宅医療」と「在宅ケア」という言
葉がよく使われているようだが、「在宅医療」では医師が中心でこれまで
の病院医療を在宅に持ち込むというようなニュアンスがあり、一方「在宅
ケア」では介護福祉が中心で、医師がチームの一員としてのみ参加するよ
うなニュアンスがして、両方の意味を含み、時と場合によってその両者を
使い分けることができるような『在宅診療』という名称を用いることとし
た。カリキュラムの内容からそのようなWGの意図を感じていただければ
幸いである。



GIO:一般目標
家庭医を目指す研修医が在宅診療を行うために必要な知識、態度、技能を身につける


SBO:個別行動目標


1 在宅診療の適応について判断ができる(開始と中止について)

1)在宅医療の適応を判断するための情報収集ができる。
(1) 患者の症候と全身状態の把握
(2) 患者の希望や解釈モデルの把握
(3) 日常生活動作の自立度と痴呆の程度の評価
(4) 家族の意向の確認
(5) 現在と将来の介護者の能力の評価
(6) 療養環境の把握
(7) 提供できる医療資源の見積もり
(8) 連携できる社会資源の見積もり

2)在宅医療の適応を判断するツールが使える。
(1) 在宅介護スコア(川崎市立井田病院 保健医療部 宮森ら)(付録1)
(2) 地域介護力スコア(厚生省長寿科学総合研究事業 在宅ケアの評価及び推進に関する研究班)(付録2)

3)介護保険の主治医意見書における介護に関する意見の記載のうち、次の項目で医学的管理の必要性が判断できる。
(1) 訪問診療
(2) 訪問看護
(3) 訪問リハビリテーション
(4) 通所リハビリテーション
(5) 短期入所療養介護
(6) 訪問歯科診療
(7) 訪問歯科衛生指導
(8) 訪問薬剤管理指導
(9) 訪問栄養食事指導



2 在宅診療を受ける患者および介護者のアセスメントができる

1)生活歴や既往歴についての問診ができる。
2)日常生活動作の評価方法を知っている。
3)患者がその動作を行なうのを介助しながら、診察し評価できる。
4)日常生活動作を妨げる疾患を挙げることができる。
5)痴呆の評価方法を知っている。
6)日常生活における、痴呆の問題行動を見つけ出すことができる。
7)栄養状態を評価する方法を知っている。
8)栄養摂取の方法を知っている。
9)現在の栄養状態を評価できる。
10)住居環境についてのチェックポイントを上げることができる。
11)現在の住居環境の問題点をあげ、補うべき方法を知っている。
(制度、費用、コンサルテーション)
12)服薬している薬の相互作用や副作用について理解しており、
説明することができる。
13)服薬のコンプライアンスを評価し、その原因を把握できる。
14)患者の使っている社会資源と使える可能性のある社会資源
を整理して理解している。                        
15)介護者それぞれの役割とその状況を把握し、対応ができる。
16)介護者のストレスや疲労の程度を知ることができる。
17)患者のレベルを評価できる(身体障害手帳の等級、介護保険
の要介護、要支援のレベル)。



3 在宅でよく遭遇する症状への対応と予防(リスクの予測)ができる

「全身倦怠感」「元気が無い」「発熱」「食事量の低下」「歩行困難」
「浮腫」「脱水」「便秘」「湿疹」「腰痛」「夜間せん妄」「咳」
「意識障害」「胸痛」「腹痛」「褥瘡」「排尿障害」などについて 
  
1)その症状がいつからおきたのか(単位は時間日月年)、初回なのか、繰り返してい
るものか、正しく問診できる。
2)その症状を引き起こす基礎疾患を在宅で起こる頻度の高いものからあげることがで
きる。
3)その症状を引き起こす身体疾患以外の要素(環境、心因、精神状態、介護者の状況
など)をあげることができる。
4)その症状が緊急に対応すべきものか、経過観察すべきなのか判断できる。
5)その症状を緩和する方法を知っている。
6)その症状にどこ(在宅、病院、その他の施設)で対応すべきか判断できる。
7)その症状に必要な検査をあげることができる。
8)専門医に相談するタイミングと方法を知っている。
9)その症状を患者および介護者がどのようにとらえているか考慮することができる。
10)その症状の原因と予測を患者および介護者にわかりやすく説明できる。
11)その症状の治療方針をスタッフと共有し、統一した対応ができる。



4 緊急時の対応(判断と処置)ができる

1)患者からあるいは介護者からの連絡を聞いて往診の必要性とタイミング(すぐ往診
するかどうか)の判断ができる。
2)介護者に対して到着までの応急処置の指導ができる。
3)必要に応じた検査器具を用意できる。
4)往診場所に迅速に移動できる。
5)バイタルサインの迅速なチェックができる。
6)バイタルを安定させるための簡単な処置ができる。
7)心肺蘇生術ができる、またその指導ができる。
8)意識障害の評価ができる。
9)緊急対応に必要な適切な身体所見がとれる。
10)外傷に対する簡単な応急処置ができる。
11)緊急搬送の必要性について判断できる。
12)消防、病院などに緊急搬送の連絡ができる。
13)患者や介護者に適切な説明ができる。



5 ターミナルの患者の対応ができる

1)患者がターミナル(末期)であることを判断できる。
2)患者の予後をある程度推定できる:数ヶ月、数週、数日、数時間
3)家庭でターミナルケアを行うことのメリット、デメリットを患者や
介護者に説明できる(例.  病院、緩和ケア病棟、ホスピスなど)。
4)ターミナルに起こりうる症状を列挙できる。
5)(1)ターミナルに起こりうる症状に対処できる。
  (2)ターミナルに起こりうる症状に介護者が対処できるように
  説明指導できる。
6)在宅ターミナルケアに利用できる社会資源を列挙できる。
7)それらの利用方法を知っている。
8)ターミナルの患者や介護者を精神的に支えることができる。
9)心電計などの機器を使わずに死亡の判断ができる。
10)死後の処置を行ったり指示したりすることができる。
11)死亡診断書、死体検案書を作成できる。(付録5
12)遺族のケアができる。



6 在宅医療機器を使っての診療ができる

1)経管栄養 (胃瘻を含む)
2)在宅中心静脈栄養
3)膀胱留置カテーテル
4)間欠的自己導尿
5)CAPD
6)口腔内吸引
7)気管カニューレ(吸痰)
8)ネブライザー
9)在宅酸素療法(在宅持続陽圧呼吸療法を含む)
10)在宅人工呼吸器
11)ストーマケア
12)持続皮下注
の各治療について以下のことができる。

 (1)適応をいえる。
 (2)合併症をいえる。
 (3)経路やチューブの交換頻度がいえる。
 (4)種類と適応がいえる。
 (5)保険点数、患者の負担額がいえる。
 (6)どの介護者が管理をするか知っている。
 (7)処方箋がいるものでは処方箋がかける。
 (8)セットし投与でき、家族に指導できる。
 (9)交換できる。
 (10)予測さるトラブルを知り、トラブル発生時の対処法について介護者
  に指導できる 
 (11)訪問看護の看護婦にこの治療法に関する情報、トラブル発生時の対処に
  ついて連絡をとることができる
 (12)コンサルテーション先を知っている。



7 在宅リハビリテーションの指導と指示ができる
(付録3、
「リハビリテーションの適応と指示」
「リハビリテーションのプランニング」)

1)廃用症候群について知っていて、その予防をすることができる。
2)患者の病状に対して、どのようなリハビリテーションの可能性があるかを判断できる。
 (日常生活の自立ができるようになることが最終の目標)
3)安全にリハビリテーションができるかの判断ができる。全身状態の把握。
 (「リハビリテーション訓練のための基準」を知っている)
4)(1)自分で在宅リハビリテーションのプランニングができる。
  (2)リハビリテーション専門医やOT、PTに在宅リハビリテーションの依頼書が書ける。
 (何を目的にリハビリをするのか。安全にリハビリテーションをするための注意点など)
5)リハビリテーションの効果の評価ができる。
 (何が改善し何がまだ問題なのか。患者のニーズの再評価。
 Barthel Index、Functional Independence Measure(FIM)などを用いて)
6)自助具、補助具の相談先を知っている。
7)閉じこもりをふせぐために他の社会資源と連携ができる。


8 在宅患者および介護者へのリスクマネージメントができる
1)患者の包括的アセスメントが定期的にできる。
2)介護者の身体的、精神的アセスメントが定期的にできる。
3)感染症の対策ができる。(かぜ症候群、インフルエンザ、結核、疥癬、MRSA、
食中毒、肝炎など)
4)在宅介護力、地域介護力を定期的に評価できる。(付録1付録2
5)在宅ケアチームのスタッフとカンファランスを開き、患者や介護力の変化への対応を
 決めるこができる。


9 在宅診療に必要なペーパーワークができる

1)(1)在宅ケアに関係する届出、申請、請求書類の
       入手方法・記載方法・提出先を知っている。
  (2)在宅ケアに関係する届出、申請、請求書類の
       入手方法・記載方法・提出先を患者に説明できる。
  (3)在宅ケアに関係する届出、申請書、請求書中の
       主治医記載部分(診断書、意見書、同意書)を記載できる。
(例)
     身体障害関連:身体障害者診断書・意見書
  その他の疾患:特定疾患医療給付(臨床調査個人票)、 被爆者
     高齢患者:ホームヘルプサービス、デイ・サービス、短期入所、
     巡回入浴サービス、 おむつ(布)の貸与、紙おむつ使用証明書
 その他:年金の診断書・生命保険の診断書

2)訪問看護指示書を作成できる。
3)介護保険の「主治医意見書」を作成できる。(付録4)
4)(1)死亡診断書、死体検案書を作成できる。(付録5)
  (2)死亡診断書と死体検案書の適切な使い分けができる。



10 地域ケアのシステムズづくりができる

1)在宅診療に関係する社会資源とその具体的な仕事内容を知っている。
 また、そのような資源を利用するための相談窓口を知っている。
 (1)在宅介護支援センター
 (2)訪問看護ステーション(訪問看護)
 (3)訪問リハビリテーション、通所リハビリテーション
 (4)デイサービス、デイケア
 (5)社会福祉協議会
 (6)ホームヘルプサービス
 (7)入浴サービス
 (8)民生委員
 (9)保健所
 (10)医療機関の相談窓口(医療ソーシャルワーカー)
 (10)市町村の福祉窓口、福祉事務所
 (11)自治体の保健婦
 (12)地域のボランティア(老人クラブなど)
 (13)入所施設(特別養護老人ホーム、ケアハウス、有料老人ホーム
  老人保健施設、療養型病床群)
 (14)痴呆老人の対応(精神保健福祉センター、精神病院、
  老人性痴呆疾患療養病棟、グループホーム)
 (15)ケアマネージャー
 (16)その他の自助グループ、NPOなど
2)実際その地域で用いることのできる在宅福祉サービスを知っていて
 必要な場合に依頼することができる。
3)高齢者サービス調整会議、ケアプラン作成会議など、在宅診療のチームメンバー
 としてカンファレンスなどに定期的に出席し、他のメンバーとのコミュニケーション
 をすすめながら、チームの患者に対するケアがうまく行くように配慮できる。



11 在宅診療の法的問題に適切な対応ができる

1)公的介護保険制度を知っていて、適切に用いることができる。
 介護保険に対する患者の不服にも適切に助言できる。
2)以下のような在宅診療の上で特に大切な点についてインフォームド・コンセント
(十分な説明、理解、納得)ができる。
 (1)患者の病状の説明
 (2)患者へ行う医療行為・技術の説明、
 (3)利用できる医療福祉サービスなど生活支援体制の説明
 (ケアマネージャーなど介護福祉の専門家の協力を得て)
 (4)緊急時の対応、受入先の確認
3)患者や介護者のプライバシーへの配慮ができる。(守秘義務)
4)理解力や判断力の落ちた患者に対する適切な対応ができる。
 成年後見制度について知っていて、適切に用いることができる。
5)責任体制の明確化(最終的には医師の指示・監督上の責任が問われる)
 問題が起こらないように、事前にスタッフ間の意志疎通と、患者との間で
 責任体制を明確にしておく。
6)安全な医療技術の提供ができる。
 高度な医療機器や医薬品を患者や介護者が扱うことになるので、安全な
 使用方法を徹底すると共に、製品自体の安全性の点検を。(製造物責任
 法:PL法による。)



12 在宅診療の倫理的問題に適切な対応ができる

1)在宅医療に伴う以下の倫理的課題について説明できる。
 (1)治療のゴールの設定
 (2)積極的治療と緩和治療
 (3)延命治療の是非
 (4)安楽死と尊厳死
 (5)インフォームド・コンセント
 (6)患者の自己決定
 (7)自己決定能力の判断
 (8)代理決定(成年後見制度)
 (9)患者のQOLとDOL(Dignity of Life)
 (10)家族と患者の意見の相違
 (11)医療介護チーム間の意見の相違
 (12)有限な資源の公正な配分
 (13)虐待

2)患者の生活に影響を及ぼす倫理的な問題を見い出すことができる。
3)倫理的問題に関して他のスタッフに相談できる。
4)将来倫理的な問題が起きる可能性を予測できる。
5)患者が精神的判断力を発揮できるように支援できる。
(患者自身だけで判断できない場合は、患者や患者が信頼する人と一緒に
 判断するように調整できる。)
6)患者が判断能力がない時は、患者の最も信頼する代理人とともに患者に
 とっての最善の判断を下すことができる。(成年後見制度を活用できる。)
7)医療介護スタッフ間の倫理的な問題を調整することができる。
(医療介護スタッフが抱える倫理的問題に配慮できる。倫理的な問題に
 誰が中心に関わるべきか判断できる。)
8)倫理的問題への介入結果をモニタリング(評価・修正)できる。



13 在宅医療の経済的問題に適切な対応ができる

1)自分の行う医療行為の経済的問題について
 (1) コストの総額を知っている。
 (2) 医療保険が適用されるのか、自費負担になるのかを知っている。
 (3) 医療保険が適用される場合、患者の負担額を知っている。
2)在宅ケア全体の経済的問題について
 (1) コストの総額を把握している。
 (2) 医療保険・介護保険の適用の状態、適用額について知っている。
 (3) 患者の負担額を知っている。
3)患者の支払い能力について知っている。
4)支払い能力をこえたコストがかかる場合主治医として、在宅ケアチーム
  内で適切な助言、発言ができる。



参考文献

<全体的な項目に関係する参考図書>
1)  津田 司 他編:「在宅ケアマニュアル」医学書院、1992.
2) 津田 司 編「在宅医療Q&A」医薬ジャーナル社、1995.
3) 上田 慶二 他編:日本医師会生涯教育シリーズ「老年期痴呆診療マニュアル」メジカルビュー社、1995.
4) 飯島 克巳 編:「この一冊で在宅患者の主治医になれる」 南山堂、1996.
5) 上田 慶二 他編:日本医師会生涯教育シリーズ「介護保険と高齢者医療」メジカルビュー社、1997.
6)  在宅ケアを支える診療所全国ネットワーク編「退院後の脳卒中患者支援ガイド」プリメド社、1997.
7) 在宅ケアを支える診療所全国ネットワーク 編「在宅医療実践マニュアル」21st Century 地域ケアをめざす仲間たちへ)医歯薬出版、 1998.
8) 黒川 清 編:「必携在宅医療・介護基本手技マニュアル」、永井書店、2000.
9)英祐雄、山中崇、川畑雅照編、「はじめよう在宅医療21」医学書院、2001

<全体的な項目に関係する雑誌の特集>
1) 「在宅医療を成功させる」JIM、5巻、7号、1995前沢 政次 編:「介護保険制度」治療、82巻3号、南山堂.
2) 和田 攻 他編:「医師のための在宅ケアと在宅診療ガイド」Medical Practice、13巻、臨時増刊号、文光堂、1996.
3) 「在宅高齢者の医療と介護ム医師の役割」JIM、9巻、5号、1999.
4) 「高齢者診療ガイドー介護保険に向けて」総合臨床、48巻、1999.
5) 前沢 政次 編:「介護保険制度」治療、82巻3号、南山堂、2000.

<個々のSBOに関連する参考文献>
5 ターミナルケア
1)川越  厚:在宅ホスピスケアを始める人のために.医学書院,1996.
2)Billings,JA(星野恵津夫訳):進行癌患者のマネージメント -症状のコントロールと在宅ホスピス.医学書院、1991.
3)日本ホスピス・在宅ケア研究会 編「退院後のがん患者支援ガイド」、プリメド社、1995.

6 ペーパーワーク
1)厚生省大臣官房統計情報部・健康政策局監修:死亡診断書・死産証明書・出産証書の書き方−記入マニュアル.厚生統計協会,1995.
2)主治医意見書記入の手引き(各地医師会でもらえる小冊子)
3)主治医意見書はこう書く:日経メディカル、No.387:70-79、2000.
4)日野原重明、加茂君孝編:医療文書の正しい書き方と医療補償の実際(診断書から社会保障まで)金原出版、1999.

7 リハビリテーション
1)林 康史 編:日本医師会生涯教育シリーズ「リハビリテーションマニュアル」日本医師会雑誌、112巻、臨時増刊号、日本医師会、1994.
2)浅山 滉編:clinical Rehabilitation別冊「さあ取り組もう!在宅リハビリテーションー実践ポイント110」医歯薬出版、1998.
3)日本リハビリテーション病院・施設協会編:「介護保険とリハビリテーション」三輪書店、1999.
4)石田肇、前沢政次「ホームケア・リハビリテーション基本技能」医学書院、2000

8 リスクマネージメント
高木宏明:「地域ケアにおける感染対策ム在宅ケア・施設ケア統一マニュアル」医歯薬出版、1999

10 地域ケア
「全国患者会障害者団体要覧」プリメド社、1996

12 倫理的問題
1)田坂佳千、白浜雅司:「在宅診療の倫理問題」黒川清編:「必携在宅医療・介護基本手技マニュアル」pp586-605、永井書店、2000.
2)橋本肇:「高齢者医療の倫理」高齢者にどこまで医療が必要か、中央法規、2000.
3)佐藤智:「在宅医療とリビングウィル」日本評論社、1996.
4)トマス・グリッソ、P.S.アッペルボーム著、北村聡子・北村俊則訳「治療に同意する能力を測定する」ー医療・看護・介護・福祉のためのガイドラインー、日本評論社、2000.



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