産業医科大学医学部4年　上野 啓通

1. 病院と診療所

　　　実習に入る前、その２者についての違いを問われました。その時、診療所は医療的僻地における公的な機関というイメージであるのに対して、市中の病院は個人経営で商売という側面があり経営を維持するために程度利益を求める必要がある。という旨のことを述べると、それは偏見だと怒られました。自分では現在なにかと利益を求めすぎだとたたかれている市中病院に対して自分なりの弁護をしたつもりだったのですが、考えてみればとんでもない思い違いをしていました。この場というのも変な話ですが、謝罪したいと思います。

　　　実際の二つの違いは単純に「病床数」であると聞いて、自分がいかに偏見にとらわれて、中身を考えていないかを思い知りました。今回の実習ではこうした経験が多くありました。プライマリケアやインフォームドコンセントといった定義上の親しみしかなかったその言葉を現場でほんの一部でも垣間見たことで改めてこれまでの自分が偏見、あるいは先入観にとらわれて、ものをとらえているのかを実感し、もう少し自分の中で深く考え物事の本質をとらえるべく努力したいと思ったのですが、それはまたあとから述べます。

2. 血圧測定

　　　先に述べたように私は臨床的な知識がなく、患者さんの診察ができなかったので血圧測定のみをさせていただきました。単純な作業なのでしょうが、慣れていないためかなり緊張しました。手技的な緊張もあったのですがそれ以上に患者さんの肌に触れるということにかなり緊張してしまいました。そんな私の気持ちを見透かすように先生は「今は病院実習でも機械が測定するからこういったことをする機会はないだろう。こういった作業は大事だと思うんだけどなぁ」とおっしゃっていました。たしかになにも知らない、なにもできない自分でもひとりひとり、患者さんの手をとり、声をかけて血圧を測定していくことで患者さんと交流ができたという実感がもて、患者さんの話により耳を傾けられた気がしました。

3. 患者さんの呼び込み

　　　待合室から患者さんを呼び込む際に「_様」と呼んでいたら、なるべく「_さん」と呼ぶようにと言われました。「そういう言われ方をされて嬉しいかい。」と。私も後者の方がずっと気持ちが楽であることに言われて初めて気がつきました。個人差はあるのでしょうが、そういう人間の方が多いのではないかと思います。それでは何故前者の呼び方をする病院が増えているのでしょう。やはり最近における患者さんの地位向上という動きの副産物なのでしょうか。そうした動きに注意して病院を歩いていると「患者様は神様です。」といった感じのスローガンまで掲げている病院も発見してしまいました。目指すべきは医師と患者の対等な関係であり、隔たりのない近しい関係の構築なはずが、そうした倒錯現象が生じてしまっては医師と患者の距離がますます離れてしまうことになりかねないと感じました。

　　　先生のそうした細やかな気遣いは話し方にも現れていて、土地の言葉で優しく語りかける口調は正に私の中にあった「村のお医者さん」のイメージとピタリと合致しました。（これもまた私の偏見と言ってしまえばそれまでですが。）言葉遣い、話し方、そのテンポ、雰囲気どうすればよいというマニュアルは存在しておらず、丁寧な言葉遣いで事実を正確に伝えればそれで完璧によいのではないということを実感しました。

4. ビデオ

　　　４日間で計何本かのビデオを見せていただきましたが、一番印象的だったのがこの診療所をテーマにした「村の診療所に学ぶこと」でした。医療・介護・行政の３つががっちりと連結できているという医療福祉体制。また、患者さん１人１人と病院内だけの関係に留まらず、同じ地域に住む住民同士として生活レベルで接することができる。カルテを全て保管して長期的な経過観察が可能であるといった「小さい村だからできること」がきっとあるという先生の言葉が印象的でした。その後、診療所を取り巻く環境は変化し、厳しい実情も存在しているという話を伺いましたが、医療と行政が密接に関わっているというのを知らなかったわけではないのですが、特に地域医療という形態の場合、その行政側の意向が極めてダイレクトに影響を及ぼすという側面があるということを知りました。

5. インフォームドコンセント

　　　この言葉については考えさせられる患者さんが何人かいらっしゃいました。印象的だったのは胆のう癌を患い、別の病院で告知されたのにもかかわらず来院されて、「もう大丈夫と言われたので運転免許の更新がしたいのだがどうか」とおっしゃっていた患者さんでした。先生は運転免許に関してやめるようおっしゃり、疾患のことに関してはあまり深く話はされませんでした。もう一人高齢の患者さんがMRIを希望されたのですが、検査の結果が悪かったら逆にそれが原因で体調を悪くしたり、QOLが低下してしまう危険性が大きいということで結局MRIをとらないこととなりました。インフォームドコンセントという言葉は流行語のように大学に入る前から何度も聞いてきたのですが、その言葉を表面でしかとらえていなかったのだと気づかされました。　患者の知る権利を一番先に満足させるべきだ、そこさえ満足させてしまえばインフォームドコンセントの意義ある程度は果たせたと言えるはず、と考えていたのですが、考えてみればそれでは機械的に書類で告知するのとなんら変わらないのかもしれません。自分の理解不足は当然あるのですが、それを差し引いても書面の上の定義と実際の現場における意味は同じ言葉であっても隔たりがあるのだな、と感じました。

先生から「インフォームドコンセントというのは事実を伝えるべきか否かという部分がもっともウェートを占めるのではなく、患者にとって最善のやり方はなんなのかというところを第一に考えるべきである」と伺いました。本当にその通りだと思います。先生からしてみると至極当たり前のことを言っただけなのかもしれませんが、僕からすると目から鱗と言うか、すごく心に残った言葉でした。

6. プライマリケア