「プライマリケアにおける臨床倫理」

  日本プライマリ・ケア学会誌 第21巻第2号(1998.6)144〜150頁を一部改定したもの

佐賀県神埼郡三瀬村国民健康保険診療所所長
佐賀医科大学総合診療部非常勤講師 白浜雅司 

【はじめに、臨床倫理の歴史】
最近、日本の医療界でも「インフォームドコンセント」などの医療倫理的な問題が学会
で取り上げられたり雑誌の特集に組まれるようになりました。これはひとつにはアメリ
カで盛んになったバイオエシックス(生命倫理)の成果が日本に紹介されたことが大き
な原因だと思われます。このようなバイオエシックス運動が盛んになった理由として、
1) 人工透析器や人工呼吸器、遺伝子操作といった医療技術の進歩で新たな生死の判定
の問 題が出てきたこと、2)患者の人権運動の中で、患者の中にも自分の身体のことは
医師 任せにせず、自己の意思によって決定しようという気運が高まったこと、3)カレ
ン裁 判などいくつかの医療倫理的判断を求める裁判が起こされたことなどがあげられま
す。 このような状況に呼応するかのように、1978年、医学、倫理、哲学、法学など多く
の専 門家によってEncyclopedia of Bioethicsが編纂され、どのような医療倫理的問題があ
るのか、その意味などについての検討がなされ、恩恵、無害、自律、正義などの原則を
元にしたバイオエシックスの体系が作り上げられてきた。
これに対し第一線の医療スタッフなどの中から、日常の臨床で遭遇する様々な倫理的課
題の解決に役立つClnical Ethics(臨床倫理)を確立しようという流れが出てきた。1982
年、ワシントン州立大学の哲学教授Albert Jonsen、シカゴ大学の内科教授Mark Siegler、
テキサス大学法学教授William Winsladeの3人の共著Clinical Ethics1)が出版され、 今回
取り上げる臨床倫理の4分割法が提唱された。1990年には、臨床倫理の専門雑誌The
Journal of Clinical Ethicsも創刊され、臨床倫理の目的が「日常臨床において生じる倫理的
課題を認識し、分析し、解決しようと試みることによって患者のケアの質を向上 させる
こと」と述べられた。
1997年来日した臨床倫理のリーダーの一人、ミシガン州立大学の家庭医療学兼生命倫理
センター所長のH.Brody教授は、プライマリケアの倫理を病院医療の倫理的と比較して、
1)日常的に起きる問題の違い(直接脳死の判定をすることはないなど)、2)患者の
特徴の違い(軽症で、まれな疾患は少なく、急を要する患者は少ない)、3)場と人間
関係の違い(患者は自立しており、話し合いや自己決定が可能、継続的で良く知ってい
る人間関係)、4)家族、医療スタッフ、文化、地域が大きいことを挙げて、必ずしも
病院中心の倫理がプライマリケアの場面で応用できないことを指摘していた。またアメ
リカでもこのようなプライマリケアでの倫理的課題の研究は始まったばかりで十分でな
いことが語られていた。2)

【プライマリケアでの臨床倫理の具体例】
話を具体的にするためプライマリケアでの倫理的問題が問題となる症例を挙げてみる。

(症例1)
76歳女性。高血圧で定期的に診療所に受診していたが、心筋梗塞を起こし専門病院へ
紹介。幸い一命は取り止めたが、3枝とも90%以上の狭窄があり、少し洗濯とかしよ
うとすると胸痛が起きるという状態。PTCAなどを試みるも冠動脈の奇形があってうまく
拡張できず、いろいろな薬で肝障害も出て、バイパス手術も難しいということであった。
患者自身は山村の家に帰り、孫たちと一緒に暮らしたがっているが、街に住んでいる長
男は「村ではまた発作が起こったら間に合わない。市中病院に入院しておくべきだ。」
と主張して、なかなか退院できないでいる。その状況を見かねた三男夫婦が診療所へ相
談にきた。

(症例2)
12歳男子。夜、医師会の勉強会に出席しようとしていたところ、「子供が39度の熱
を出しているので診てもらえませんか」と受診以来があり診察。午前中から少し寒気が
あったが、そのままクラブ活動までやって帰宅、熱をはかったら39度あったとのこと。
咽頭発赤のみで呼吸音も異常ない上気道炎で、食事もとれており、総合感冒薬と解熱剤
を出して帰そうとしたところ、あさってからクラブの遠征があるので点滴をしてもらえ
ないかと言われた。

(症例3)
36歳男性。生命保険の審査のため診療所受診。以前胃潰瘍の既往があることがわかり、
そのことを記入して渡したところ、保険会社の担当から「胃潰瘍はもう5年前のことで、
再発はないとのことですから、その部分を消してもらえませんか。お客さんの負担が上
がって迷惑をかけますから。」という電話がかかってきた。

さて皆さんはこのような症例にどのように対応されるでしょうか。
こんな問題は、自分の経験を元に何とか解決してきたと思われる方も多いでしょうか。
しかし、本当に自分の経験、常識、そして単に良い医師であるというだけで倫理的ジレ
ンマに気付き解決することができるでしょうか。私自身、このような臨床で出会う症例
の倫理的側面について、きちんと考える方法がないものかと思っていたところ、たまた
まワシントン州立大学のJonsen教授の元で行われた医療倫理の集中セミナーに出席する
機会を与えられました。そこで学んだ臨床医療倫理の4分割の考え方は、臨床医が患者
の情報を集めて診断して治療に至るという思考過程に近く日本でも使えるのではないか
と考え、佐賀医科大学の学生教育や総合診療部のカンファランスなどで用いていますが、
医学生でも十分使いこなせており、日本での医療倫理的課題についてもかなり使えると
いう感触を得ている。3)

【臨床倫理の4分割表による考え方】4)
ある症例の倫理的課題を検討するために別表のような4分割表、すなわちMedical
Indeication(医学的適応)、Patient Preference(患者の意向)、 QOL(生きることの質)
Contextual Features(周りの状況)の4つに分けて検討しようという考え方です。この時
2つの枠に入るような問題があれば、両方に入れ、4つのどれにも入らないような問題
は一応最後の周囲の状況の中に入れておく。そしてとにかくどの枠にも何らかの問題点
を入れて検討するようにする。とかく倫理的な問題はある一つの面だけが強調されます
が、実際の症例では多くの課題が入り組んでることが多いのである。
それぞれのBoxの内容を簡単に説明する。

1)Medical Indication(医学的適応)
“Beneficience, Non-malficience”恩恵・無害性の原則が背景になる。

   (チェックポイント)
1.診断と予後:実際の臨床では個々の症例の診断や予後判定をすることは難しいことも
ある。今後日本でも臨床疫学などを手法を用いた報告やガイドラインが出され、できる
だけ客観的に判断できる情報が必要である。最近はインターネットなどで病気の最新情
報が、僻地の診療所からでも入手可能になり、また必要に応じてその道の専門家の意見
によるサポートも受けることなどプライマリケアでの対応もやりやすくなった。
2.治療目標の確認:その症例でどのようなことが治療の目標となるかを確認しておくこ
とは大切であるし、病気の経過に合わせた治療目標の再検討が必要となる。
  a.健康を増進し、病気を予防すること
  b.症状、痛み、苦しみを緩和すること
  c.病気を治療すること
  d.予期しない死亡を防ぐこと
  e.機能を改善する、あるいは安定している状態を維持すること
  f.病状や予後について患者を教育し、相談にのること
  g.ケアを受けている患者に害を与えないこと
3.Medical Efficacy and Risks( 医学の効用とリスク):検査や治療の効果と患者の
苦痛、副作用などの兼ね合い。この分野でも臨床疫学的データが必要となる。
4.Futility(無益性):これ以上積極的治療を続けても患者の苦痛を増やすような状況
を無益な治療と呼ぶが、そのような場合でも痛みをとるような緩和的治療は大切です。

2) Patient Preferences ( 患者の意向)
“Autonomy”自律性尊重の原則を背景にしているが、日本ではまだ患者の意見が全面に
出てくることは少ない。これは、医師側に「自分に任せておきなさい」という感覚が強
いこと、患者に自分の意見をはっきり言わず「おまかせ」の医療を望んでいる両方の問
題があるだろうが、今後は患者と医師が協力して患者の意志を尊重した医療を進めてら
れるように配慮しなければならない。

  (チェックポイント)
1.患者の判断能力があるか:重度の痴呆老人の場合には判断ができないし、うつ状態の
場合は悲観的な判断をしやすいなどを考慮することが必要である。患者の判断力に問題
がある場合は、以下の事前の意思表示や、代理決定を尊重することになる。ただ、日本
では老人や子供には最初からわからないから、かわいそうだからと癌の告知などを避け
る傾向にあるが、彼らは外から推測する以上に理解力や判断能力があることが多い。

2.インフォームドコンセント:これまでいくつかの症例を検討してみて、日本ではやは
りこの問題が一番多いように思われる。ただこの根本は患者ー医療者間のコミュニケー
ションと信頼関係の問題で、最近ターミナルケアで有名な柏木哲夫先生が提唱されてい
るICC(Informed communication consent:患者の理解力に応じたコミュニケーションを
り、十分患者がわかるように説明して、患者がわからない部分を聞いた上で納得する)
あるいはISC(Informed sharing consennt:情報を一方的に伝えるのではなく感情を含 めて
共有する) などそのやり方が大切だと思われる。

3.治療拒否(Treatment Refusal):当然患者は医師から伝えられた治療方針に対して、
拒否することもありうる。その患者に判断能力のあると思われる場合には、その意思を
尊重して、別の方法や治療しなかった場合の対応について伝える必要がある。他の医療
機関を紹介してフォローしてもらうことが必要でしょう。

4.事前の意思表示(Living Will):まだまだ日本では自分が不治の病になったら、延
命治療はしないでください等という文書を残しておく人は少ないが、患者が常々家族や
周りの人、主治医にどのような最期を望むと話していたかなどを聞くことは大切である。
また長期にフォローアップしている患者には、自分の最後はどのような治療を受けたい
かを日常の診療の中で聞いておくことも必要であろう。

5.代理決定:誰が患者に代って患者の希望を代弁するかは難しい。これも日本では書
式で残されていることは少なく、たまたま遠くに住んでいる子供が来て強行に延命を望
むような事態が起きる。ただ単に長男だからというのではなく、患者が誰を一番頼りに
しているのかを日常の診療の中で知っておくことも大切である。

3)QOL (日本語では生きることの質、生命の質、人生の質など色々な意味を含んでお
り、そのままQOLという言葉を使うことが多い) “Well-Being” 幸福追求の原則による

(チェックポイント)
1.QOLの定義と評価:色々な評価法が提唱されているが、その評価には幸福感:
Happiness、 満足感:Satisfaction、調和:Harmonyなどの3つの要素や、身体、精神、社会
など様々な観点からの検討が必要になる。

 2.誰がどのように決定するのか:患者が評価するのが前提であるが、判断力がない人
ではやはり代理決定が必要となる。

 3.QOLに影響を及ぼす因子:向上させる因子を取り入れ、低下させる因子を除くこと
に努める。

4) Contextual Features(周囲の状況)
   “Justice-Utility”公正と効用の原則による

  (チェックポイント)
1.Family(家族や利害関係者):日本ではアメリカなどに比べ医療に家族の意向が強く
反映される。これからは患者本人の意思を最も尊重する方向で家族や利害関係者の意向
を検討することが必要であろう。

2.Confidenciality (守秘義務):たとえば産業医の場合、患者の状態についてどこま
で雇い主に伝えるのかは微妙な問題である。まだまだ精神疾患や感染症については社会
の偏見も強いので、特に慎重な配慮が必要である。

3.Costs(経済):最近アメリカではManaged Careの問題がプライマリケアの倫理で一
番の問題になっているが5)、日本の医療保険制度もすでに難しい局面を迎え、患者負
担は増加している。プライマリケアに当たるものとして、耐性菌を増やすような安易な
抗生物質の使用など医療費の無駄遣いは厳につつしまねばならない。一方で患者の治療
に必要と思われる検査や治療などが健康保険で削られたような場合にはきちんと再審査
請求を出して、必要十分な治療が認められるように配慮し、安かろう悪かろうというよ
うな医療にしてはならない。今後プライマリケア医による予防や早期治療が国全体の医
療費の膨張を抑え、国民の医療に対する安心を与えることを実証していくことが望まれ
る。

4.Institution(施設の方針、診療形態、研究教育):施設やスタッフの数によってで
きる診療の内容は違ってくる。また治療スタッフ間の意見の対立なども問題になる。ス
タッフ数の少ない診療所ほど、医師が独善に陥らないように、ナースその他の意見が出
やすいような雰囲気づくりが大切である。また紹介する病院などとのネットワーク作り
もプライマリケア医の大切な仕事である。

5.Public Interest(公共利益):稀少資源の有効活用などの問題。例えば循環器の専
門病院が一杯の時、どこに心筋梗塞の患者を送るか。また流行性角結膜炎やとびひなど
感染力の強い病気の患者は学校を休ませることなど。

6.Law (法律):臓器移植法が制定され、臓器移植をする場合に限り脳死が人の死と認
められたこと。結核予防法などによる感染症の報告や、精神病予防法による精神科患者の
入院など、プライマリケアで知ってお かねばならない法律は以外に多い。

7.Convention(しきたり):患者からのお礼をどうするのか。製薬会社からのプレゼン
トをどうするかなど。

8.Religion (宗教):占や民間信仰による治療を受けている人は以外に多い。それらと
一般の医師が行う医療との兼ね合い。末期の患者の生きがいとしての宗教の役割など。

9.その他:これまでの分類には入らないが検討すべき倫理的問題。

【具体的倫理的考えの進め方】臨床倫理の4分割法を用いて一つの症例を検討する。

78歳女性。1年前より痴呆があって家の周りを徘徊するようになり、老人ホームのショ
ートステイを利用していた。最近急に左足が腫れてきたということで診療所に受診し、
全身を診察したところ、腹部膨満があり、エコーで嚢胞状の巨大腫瘤を認めた。卵巣腫
瘍などを考え、さっそく専門病院に紹介したが、痴呆があるので、うまく婦人科的診察
もできず、手術をしても術後の管理が難しいのでこのまま経過を見て、何か起きたら対
応するということになった。しかし活動性の病気があるとショートステイでは対応でき
ないということになって、関連の病院への入院を要請され、診療所の医師は紹介状を書
いて患者に渡そうとしたが、患者は「入院はしたくない。どうせまたいじくられるだけ
だ。」と涙を流して入院を拒否する。

[ステップ1(問題の認知と分析)]症例の倫理的問題を、4分割表に記入する。

医学的適応:卵巣腫瘍疑いで、うまく治療ができれば足の腫れは減る可能性はある。
患者の選択:以前の入院で痛い思いをしたので、できれば入院したくない
QOL:足の腫れがあると自分で動くことができないのが辛い。
周囲の状況:家族はいるが少し離れたところにいて家での介護は難しい。

[ステップ2(調査検討)]分析された倫理的課題をもとに疑問点を調査検討する。

医学的適応:最終的治療目標は?年齢的に抗がん剤の治療はできず、原発を探して腫瘍
の縮小術が必要になる。患者が術前術後協力できなければ手術をする危険が多くなる。
患者の意向:慣れた先生の言うことはきちんと聞いて、必要なら検査も受けるという。
QOL:どうすることが患者のQOLをあげることになるのか?
周囲の状況:入院となった場合誰が付き添いに付けるのか?家族以外の社会資源は?

[ステップ3(具体的対応)]4分割表全体を見回し、できることから対策を立てる。
医学的適応:患者がきちんと協力的な婦人科的な診察などを受けられるのであれば、入
院して手術することも可能。できなければこのまま特に処置はせずに老人ホームへもど
し、腸閉塞など何か起きたときに対応をする。
患者の意向:定期的な訪室で主治医と患者の間に信頼関係を作ってもらう。
QOL:できるだけ患者本人が快適な状態を教えてもらう。
周囲の状況:患者の意見を尊重しながらも、患者がすぐ理解できないようなことは、患
者の頼りにしている家族メンバーが代わりに判断する必要がある。また世話をする家族
が倒れないように公的支援サービスの協力を検討する。

【臨床倫理の目標】現在私は臨床倫理の目標を以下のようなことにおいている。

1、日常の臨床の症例の中でおきている臨床倫理的問題に気づくこと。(まだまだ日本
では医療スタッフ特に医師が気付かなければなかなか患者側からは言い出しにくい。)
2、臨床倫理的問題を分析して、具体的課題を上げることができること。
3、個々の問題点について何がわかって何がわかっていないのかを明らかにし、わから
ないものについてはカルテの検討、文献検索などで調べること。
4、問題の解決法については、一つの倫理的原則を押し付けるのではなく、色々な人の
意見を参考に(私たちの「臨床倫理」のコースでは学内の倫理、社会学、法学の先生な
どにも討論に加わっていただくだけでなく、インターネットをつかって国内外の医療倫
理に関心のある方にも送って意見を聞いている)して、最終的には、自分が次に何をす
るのか悩みながらも決定してゆくこと。
5、日本の医療の医療倫理的問題は、実際には現場の医師・患者間のコミュニケーショ
ン不足によるものが多く、患者の意見を聞ける力、患者にわかるように話ができる力を
養うこと。
6、今後臨床倫理の考え方を身につけた人が核になって、日常のカンファランスやスタッ
フ間で倫理的課題が普通に討議されるようになること。
7、病院内あるいは地域内に臨床倫理コンサルテーションチームを常設し、毎日色々な
ところで発生する倫理的課題の相談を受けるようにする。このことは患者ケアの向上だ
けでなく、倫理的課題を気にしながら、日々の診療に追われている医療スタッフの精神
衛生の上からも有用であると思われる。

【今後の課題】

1、このような臨床倫理の考え方がどれくらい日本の倫理的課題を検討するのに使える
のかについての検討あるいは4分割以外で考えるべき問題点がないかの検討。2、この
ような検討が、具体的に医療スタッフの倫理的判断、患者のケア、患者の満足度の向上
につながるのかどうかの検討が必要であると思われる。

【おわりに】山村の診療所でプライマリケアの現場で働く医師、週に1回大学で学生た
ちに臨床倫理を教えている教官というの二つの立場から、プライマリケアの臨床に役立
つ倫理の考え方をできるだけ具体的に解説してみました。この稿が、第一線で働いてお
られる医療スタッフの皆さんが、日常の診療の中で何となくすっきりしなかったケース
の倫理的問題を考えるきっかけになり、何らかの解決方法を見い出すための手助けにな
れば感謝です。さらに詳しく学びたい方はClinical Ethicsの邦訳1)や、佐賀医大総 合診
療部のホームページの中の臨床倫理のページ6)をご覧いただければ幸いです。また実際
の症例についての相談などもできるだけお答えしようと思います。以下のメールまでご
絡ください。E-mail:HQC00330@nifty.ne.jp

参考文献
1)Jonsen AR et al. Clinical Ethics--A Practical Approach to Ethical Decisions in Clinical
Medicine (3rd ed.). McGraw-Hill, New York, 1992.
(邦訳、大井玄、赤 林朗監訳「臨床倫理学:臨床医学における倫理的決定のための
実践的なアプローチ」新興医学出版社1997)
2)H.Brody. Ethical Issues in Daily Practice.1996年来日したミシガン州立大学家
庭医療学兼生命倫理センター教授の講演シラバスより
3)白浜雅司「佐賀医科大学における医療倫理教育」生命倫理、6(1)、57-61、1996
4)白浜雅司「臨床倫理Clinical Ethicsの考え方」家庭医療、5(1)、12-16、1997
5) Warren L.Holleman, Baruch A.Brody, Ethics in Primary Care Medicine p,198-205,
  Rakel: Textbook of Family practice (4th ed.),1993
6) (佐賀医科大学総合診療部のホームページ)  http://www.saga-med.ac.jp/hsp/genmed/

                    
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