6月4日から15日にかけて三瀬村診療所で実習をさせていただきましたが、これより
実習内容と、それぞれの感想、考察を書いていきたいと思います。また自分は2週
間の選択コースのほかに、総合診療部の実習で4日間三瀬村診療所実習を行いまし
たが、2回の実習の相違点も考えていきたいと思います。

実習スケジュール
6月4日 (月）  診療所実習  僻地医療および終末医療についてのビデオ鑑賞
6月5日 (火)   シルバーケア三瀬にてホームヘルパーに同行
6月6日 (水)   診療所実習
6月7日 (木)   診療所実習
6月8日 (金)   休み
6月11日(月)   住民検診
6月12日(火)   住民検診
6月13日(水)   小石原診療所実習
6月14日(木)   休み
6月15日(金)   診療所実習  行動科学講義(4年)に同行

１、診療所実習について
 　診療所実習では主に診察の見学を行い、患者さんの血圧測定や、診察をする過程で
それに随伴するさまざまなこと（心電図、胸部写真、診察法など）を学びました。
　その中で印象に残っていることが２点ありました。
まず一つ目に、診療所にくる患者さんのうち高血圧、高脂血症などの慢性疾患で
くる人が大多数を占めること、またそれをコントロールするためには投薬だけでは
不十分で、生活習慣を改善することが重要でありそのためには患者教育を根気よく
続けていかなければならないということがありました。
　二つ目に、慢性腎不全の患者さんがきて、教科書的には血液透析の適応で、自分
の中では医大に紹介すべきではないだろうか？と思っていたのですが、先生は患者
さんと話し合った結果、透析をせず対処療法でできるだけ長持ちをさせるという方
法を選択していたという点でした。確かに医者は患者に最善と思われる医療を提供
する義務があるが、それは医学上の最善の方法(この場合だと血液透析)ではなく、
患者さんにとっての最善の医療なのであって、それが必ずしも医学上の最善の方法
と一致しないということ。またそれは患者さんとの話し合いからでしか見えてこな
いものだということがわかりました。
（白浜注：この患者については、後日御家族にも一緒に来ていただいて、今後の
治療をどうするかもう一度腎臓の専門家に紹介することにしました。幸いなこと
に来年の７月には後方支援病院に透析の施設ができるらしく、そうすればこれま
でのような家族の送迎の負担は半分になります）

２、ホームヘルパー同行実習
   ホームヘルパー同行実習では、2件のお宅にお邪魔し、健康状態のチェック、入
浴介助、食事作成等を行いました。感想として、ホームヘルプサービスというもの
は最低でも30分以上で大体が1時間と介護保険関係者の中で利用者と一番長く接
しているということもあり、その人の情報を一番持っているということを感じまし
た。従って、医学生（医師）の立場から考えると、介護保険という枠組みの中で患
者さんをチームとしてみていくときに、ホームヘルパーさんから得られる情報は大
きく、いかに密に連絡を取り合い、情報を共有するかが重要になってくるのだとい
うことを感じました

３、住民検診について
   6月11日と12日に住民検診の見学をさせていただき、検診の一通りの流れを見
学し、乳癌検診、歯科検診、医師による診察等も見学しました。

４、小石原診療所実習
　小石原診療所実習では外来の見学、訪問診療の同行を主に行いました。またその
日はたまたま患者さんの数が少なく、宮本先生とゆっくり話す事ができ、ためにな
る話をたくさん聞かせてもらいましたが、その中で印象に残っている点が2つあり
ました。
　まず一つ目に、宮本先生がお話の中で強調されていたことなのですが、臨床医、特
に開業医としての重要な仕事の一つにコンサルテーションがあり、ただコンサルテ
ーションするのではなく、紹介する病院の特色や、患者さんの人間性を考えて行わ
なければならないこと。そのためには周りの病院としっかり連携をする必要があり、
そのためのコミニケーション能力が開業医には必要になるということをおっしゃっ
ていました。
　二つ目に診療中の出来事として、HCV(＋)の患者さんがいて、血液検査の結果が出
たときに、結果が芳しくなくすぐにでも対処をする必要があったということで、先
生はその人の家に電話をし、また不在であったので、役場からその人の田畑の場所
を教えてもらいそこまで往診をされていました。実際には田畑にもその人はいなか
ったですが、このように必要に応じて患者さんのもとを訪ねられることが開業医の
利点だとおっしゃっていました。
　実習以外ではオプションとして小石原焼の窯元に行き、焼き物を実際に作らせても
らい楽しい時間を過ごさせてもらいました。

５、2回の実習の相違点と改善案
　総合診療部の実習の4日間と、選択実習での2週間を比べたとき、一番違った点は
やはり小石原診療所見学ができたかどうかでした。今まで自分たちは大学病院の実
習しかしておらず、そこでの診療方法や倫理観しか学んできていませんでした。も
ちろんそれが悪いことだとは思いませんが、偏りを感じることは多々あり、三瀬村
診療所での実習を通じてその事を明確にし、あらためて医療というものを考えるよ
い機会になりました。その意味では三瀬村診療所実習をすることができて大変よか
ったと思います。またそう考えたときに、一個所ではなく様々な診療所を見学する
ことはとても意味があることだと思います。しかし、たった4日間の中で二個所も
診療所を回るのは少し無理がありそうなので、希望者のみ別の日にほかの診療所を
見学するようにされてはいかがかと思います。

＜考察＞
    これより三瀬村における在宅医療の特徴と、そこで必要になってくる能力を多少
の重複があると思いますが自分なりに考察していきたいと思います。

１、診療所にくる患者のうち約8割が65歳以上の高齢者で、慢性的な疾患、
特に高血圧、白内障、変形性膝関節症、糖尿病などの疾患が大多数を占め
ること。急性期の疾患でも急性腹症、急性気管支炎（俗に言う風邪）が大
多数を占めていたこと。
２、大病院と違い患者医師関係がより近く、その人の背景を含めた医療がで
きる。しかしその反面人付き合いが煩雑で 、それをうまくこなせるかど
うかが、その診療所を成功させるか否かを左右すること。
３、大学病院では、なにかしらの疾患を抱えている人がきて、その人に対処
するのが主な仕事になるが、診療所ではその地域の人の健康管理も重要な
仕事で、学校や職場を訪問し啓蒙活動や健康相談、検診なども重要な仕事
であること。

 在宅医に求められるものを列挙すると
１、ただ疾患を治すことだけではなく、その地域にいる人の生活、社会的背景など
も踏まえてその疾患に対処する必要があり、そのために良好な医師、患者関係を作
り維持していく事のできるしっかりとしたコミニケーション能力を持つこと。
 ２、患者の大部分が老人で、それに伴い慢性疾患が多いので、その人のQOLを低
下させないようにうまくその人の疾患をコントロールすることができ、また、
自分の診療所で出来ることと出来ないことを見極め、出来ないことは他の病院
にコンサルトをすることが出来ること。
３、急性期の疾患を的確に診断し、初期対応が出来ること。
４、その地域の人たちのQOLを高め、維持していくには診療所だけでは不十分で、
その地域の公共施設や、介護施設を有効に利用することが必要で、そのような
施設としっかりと連携して、また患者と施設との架け橋になること。
５、疾患に対処するだけではなく、地域の人の健康増進に務め、学校や職場を訪問
し啓蒙活動や健康相談、検診などを行うこと。
６、インターネットや学会に参加することを通じて、絶えず新しい知識習得に勤め
それを診療に活かすことが出来ること。
７、在宅医療において遭遇する疾患はほとんどが専門性を必要とするものではない
かわりに範囲が広く、グローバルな知識や技術を持つ必要があること。

最後に
3週間もの長い間、白浜先生をはじめとする三瀬診療所の皆さんには大変お世話に
なりました。大変有意義な、また楽しい実習を過ごさせてもらいました。ありがと
うございました。