1999年度臨床倫理討論

症例2) バイアグラの臨床倫理的問題
 
この症例は実際の症例を元にしたわけではありませんが内科専門医の
掲示板に以下のような大島先生の問題提起があったことから私が皆さ
んに問題としてお聞きしたわけです。
以下内科専門医会の討論を著者の許しを得て転載します。



(症例提示)

今回最近話題になっているバイアグラという薬の使い方について
内科医や救急の医師の間で問題になっていることについて皆さん
のご意見を伺いたいと思います。
3/24にバイアグラという世界的な勃起障害の薬が日本でも発売され
るようになりました。私も最近知ったのですが、勃起障害というの
は40才台で20-30%、50才台以上では年令に%をつけた数の患者が
いるそうで(ただし70才台で勃起しないというのを患者とするか
どうかは問題なのですが)、アメリカでは発売後8ヶ月で300万
人の方が飲んだそうです。確かにセックスはその人のQOLに関係する
大切な要素で、このような薬が出ることで生きがいを感じる人も多
のでしょうが。

ところがこの薬は狭心症の特効薬ニトログリセリンと併用すると
急激な血圧低下を招き死亡することさえあり、アメリカで既に数十
名の方が亡くなっています。
では救急外来の医師が胸痛できた男性患者全員にあなたは24時間
以内にバイアグラをのみましたかと聞けるでしょうか。
特に救急の現場ではプライバシーなんてまずありませんし、また恥
ずかしがってきちんと答えてくれないかも知れません。あるいは意
識がない状態で運ばれてくるかもしれません。救急や内科の医師は
そのような事態を心配しているのです。

最初に処方してもらう時に医師がきちんと薬の副作用について説明
すること、狭心症発作が起きた時にはニトログリセリンは飲めない
こと、他人に譲渡しないこと、バイアグラを飲んでいることを他の
かかりつけ医や、パートナーに伝えておくことなどの注意事項を確
認することになっていますが、このような微妙なことをきちんと説
明する場所と、時間が一般の病院や診療所の外来で確保できるか、
また患者さんがきちんと守ってくれるかどうか不安です。
セックスパートナーにバイアグラを飲んでいることを話す方がどれ
くらいおられるでしょうか。AIDSの時もどれくらいパートナーに感
染の事実を伝えているかというと同じような問題ですが。
ただこの薬の場合は死ぬのは患者自身で他の人には危害はおよぼさ
ないわけですから、患者の自己責任ということで患者用のパンフレ
ットを読んでから薬をのみなさいというだけで医師の仕事は終わり
としてよいのでしょうか。
皆様がたのご意見をよろしくお願いします。



新潟こばり病院循環器内科(新潟市)
大島 満
今回の問題提起の発端となった掲示



3月23日に国内でもバイアグラ(クエン酸シルデナフィル)が発売されることになりました。
硝酸薬を服用している患者にバイアグラを投与できないのはもちろんですが、問題なのは、
狭心症や急性心筋梗塞で救急外来を受診した患者でも、24時間以内にバイアグラを服用して
いる場合は、硝酸薬の使用が禁忌とされていることです。

従って、男性の患者で上記疾患が疑われる場合、まずバイアグラを服用していないかどうか、
問診する必要があります。本人から情報が得られない状況であれば付き添いの家族などから
できるだけ情報を得る努力が求められます。

バイアグラの服用(特に24時間以内の内服)が判明した場合には、硝酸薬の使用は禁忌とな
り、ニトログリセリンあるいはISDNの舌下やスプレー、静脈内投与はできません(テープ剤
ももちろん不可)。硝酸薬の投与を行わずに、できるだけ速やかに専門医のいる施設に紹介搬
送することになります。

さて、紹介された側の対応はどうすべきでしょうか。硝酸薬は禁忌で使用できません。胸痛が
収まらなければ、冠動脈造影を行い、必要に応じてカテーテル・インターベンション(冠動脈
形成術=PTCAあるいは冠動脈ステント植え込み)を行うしかありません。通常冠動脈造影や
インターベンション施行時にはできるだけ冠動脈を拡張させ、また冠れん縮を予防するため硝
酸薬を用いるのが普通ですが、それを使用せずに行うしかありません。ニコランジル(シグマ
ート)も併用禁忌となっていますので、使うとすればカルシウム拮抗剤を血圧の低下に注意し
つつ用いるということになるでしょうか。

当院には年間120例程度の急性心筋梗塞患者が来院しますが、日常的にこうした患者を診療する
立場から言えば、ずいぶんと厄介な薬が認可されたものだと思います。また循環器の専門医でな
くても、うかつに硝酸薬を使えないということになります。
また、硝酸薬が使えないことで、治療効果が十分にあがらない、あるいは手遅れになるというこ
とも十分にありえます。

こうした問題についてご意見などいただければ幸いです。


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