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「医学生の英国大学医学校への短期留学」報告書
▼到着 私が目的地である英国イングランド北部のニューキャッスルに着いた日から雪が連続して降り、辺り一面は真っ白な雪景色に変貌した。ここまで積もることは珍しいとのことだった。雪が私たちを歓迎してくれていたのかもしれない。宿泊先のB&Bに着いたのはいっしょに実習する4人のうちで私が最後であった。先についていた横浜市大、群馬大、浜松医大からの医学生と４人での共同生活が始まった。 3月のはじめは日本はもう暖かくなりはじめているという報道も聞こえていたが、ニューキャッスルは朝晩は寒く、二日目からは毛布を一枚余分に借りた。 宿では横浜市大の松田君と相部屋で二人で楽しく過ごした。例年は大学の寮には入れたようだったが、今年はこちらの学生数が激増したことが原因で私たちは寮には入れなくなった。そういうことで毎日２０分くらい歩いて大学に通った。自炊ができないことには閉口し、毎夕食を何にしようか悩んだが、なんとか4週間の食生活を乗り切ることはできた。
▼実習 第一週目は内科をまわった。内科では研修医や若手の医師たちといっしょにラウンドして、病歴や所見などをとってディスカッションをしたりということをした。 ▼症例プレゼンテーション 内科を回っているときにプレゼンテーションの重要性についてある先生にこういわたのが印象的でした。 「診察直後に理路整然とオーラルプレゼンテーションするためには、情報収集を効率よく行わなければならないだけでなく、診察の最中に、多くの情報の中で何が大事で何が大事でないかを取捨選択して考えをまとめなければならない。疾患および患者についての深い理解がないとできない。オーラルプレゼンテーションを訓練せずにどうして一日70人近い患者の治療方針を正しく即座に決定できるようになれない。日本にかえってもこの練習をしっかりしなさい。」 日々、多忙な臨床業務の中で行う日々、多忙な臨床業務の中で行うケースカンファレンス、ベットサイドラウンドなどは、治療方針を決定する意見交換の場であるばかりでなく、卒前、卒後教育において必要不可欠な医学教育の場であり、この中で、症例の提示からそのアセスメント・プランまでを発表するオーラルプレゼンテーションは英国でも米国でもよく行われている教育方法です。英国の医学生は指導医の先生より先に患者さんから問診、診察をし、その後、直ちに、メモを見ることなく、現病歴、既往歴、身体所見、アセスメント、治療方針まで、よどみなく患者さんの前でプレゼンテーションをすることを要求されていました。さらに、「正確かつ簡潔に、大事でないことは発言するな、緊張せずにfriendlyに振舞え」と注意されていたのも目撃しました。短時間で情報を集めて思考をまとめなければならず、言葉もうまく出ず、しかも患者の前であり、緊張を隠すのは至難の業です。
英国医学生は、医学部4年次に、病棟・外来研修で、個別に患者さんを担当し、毎日、担当教官や上級研修医にオーラルプレゼンテーションをし、短時間で効果的にオーラルプレゼンテーションをする訓練、指導を受け、その後、引き続きカルテ添削指導も受けていました。 「プレゼンテーション教育」の重要性を実感した経験でした。 第二週目は外科をまわった。外科では、コンサルタントという上級医についてオペと内視鏡と外来…とまわっていましたが、とても教えてくれる先生でありがたかったです。よく言われるように英国では外科医はDr.とはいわず、Mr.という。Mr.Gallagherがとにかく気さくで、エネルギッシュな方でとても楽しく過ごすことが出来ました。 ある日、外科の先生からチケットをもらったので、同部屋の横浜市大の松田君とライブに行って来ました。オーディション番組『Pop Idol』のライブということで客層は英国系ギャル＋αでいっぱいでした。ジャニーズのコンサートのようなものなのでしょうか。驚いたのは、この人種が多様な街でも来ているのはほぼ白人ということです。文化の融合というのは難しいのかなと感じた。実際飲んだりしている時も人種で固まってしまう傾向はあるようでした。 英国でも米国についで肥満が大変問題になっているようですが、複数の肥った女性がアイドルとして登場しているのにも驚きました。確かに歌はうまいのですが、メディア戦略でpositiveなイメージを醸成して、肥っていても輝いている→肥ってもいいかな、というイメージ植え込み戦略を狙っているのでしょうか。スポンサーはマクドナルドなどの食品メーカーかも知れません。英国人はこの番組をみてますます肥っていく危険性を感じました。 三週目の前半二日間はGPのもとでの研修であった。GP（General Practitioner）とは要するに日本でいう町のお医者さんのことです。GP≒家庭医（かかりつけ医）のクリニックに行って一日外来を見学していました。こちらはどんな人でもどこからのNHSクリニックに所属していて救急でもない限りは必ず、病気の時はクリニックから紹介されるというシステムになっている。いわゆる医療へのゲートキーパーの役割である。NHS（英国の国民健康保険）を使って無料で診察や治療を受けるには、まずこのGPに診てもらわなければならない。かなりの範囲の疾患（皮膚科、小児科、産婦人科、眼科、精神科…）をある程度カバーしなくてはならないので、おもしろい仕事ではあると思った。しかも、一人の人や家庭と長くつきあえる。地域医療の魅力である。 三週目の後半三日間は病院の小児科に行った。 4週目（最終週）で小児感染症＆免疫をオプションで専攻しました。小児科では外来なども見せてもらったが、一番おもしろかったのはマジシャンの方と病棟をまわったことである。月に二度外来のこどもたちのためにプロのマジシャンが来ているそうである。たまたま私が目撃した週は病棟でも行おうと言うことで病棟の回診チームといっしょにまわった。スタッフの先生方も愉快にしていたのが印象的である。
▼英国の医学教育システムについて イギリスには、医学部のある国立総合大学が28校ある。私立医学部はない。学生は、日本と同様に高校卒業後直接医学部に入学するが、中には入学前に1年間、旅行を兼ねて海外でボランティア活動をしたり、国内でアルバイトをしたりして学費を貯めてから入学する学生もいるそうである。 入学に際しては、書類審査と面接を経て、高校卒業前に統一試験を受ける。その結果、各大学の要求を満たした者は大学から入学許可が与えられる。中退していく者も少なくないそうで、自分から辞めていく者もいれば、留年は認められていないということで、進級できずに退学になる者もいるそうだ。 医学教育のカリキュラムは基本的には5年制で、前半が基礎、後半が臨床となっている。卒業試験に合格すると、1年間、有給の病院研修がある。 イギリスでは、学費や生活費は自分で出すというのが一般的で、学生たちは、アルバイトと国からの補助金それから親からの小遣いで生活している。5年前まで学費の個人負担はなかったのに、その後年間1000ポンド（20万円）払うことになったそうで、結果的に、医学部入学を断念せざるを得ない学生が出てしまい問題となっているそうである。
▼基礎医学課程 私たちが学んだニューキャッスル大学医学部は、始めの2年間が基礎医学で、毎日、生理学、生化学、解剖、病理、免疫、薬理、微生物学等の講義があるそうだ。 この他に、入学1週間目から採血や血圧測定といった基本的な臨床スキルの練習や、コミュニケーションスキルの練習のためのrole play、模擬患者を使っての話を聴く練習、上手な説明の仕方、癌告知などの方法などをグループに分かれて学ぶ。その他、心理学の講義や、倫理のセミナーもある。 また病気が人に与える影響を広い意味で考えるような講義もあった。「illnessとdiseaseの違い」や「医者の役割」、「身体障害と社会」について討論したり、プロジェクトを通して患者と病の身体的、精神的、社会的要素を観察したりして、病気だけを診るのでなく、患者をひとりの人として診ることの意味や大切さを学んでいく。基礎医学は、医者になる者の基礎を築く場として位置づけられている。
▼臨床医学課程 3年生の1学期は、12週間のClinical Skills Courseから成る。グループごとに各病院、病棟に分けられ、臨床の基礎を徹底的に仕込まれる。週に1度大学で臨床講義も行なわれる。 学期末に試験があり、2学期からは各科のローテーションが始まる。小児科、産婦人科、神経科、眼科、耳鼻咽喉、精神、血液、放射線、整形、救急、皮膚、腫瘍、緩和ケア、公衆衛生、老年ケア、リハビリ、感染病と、ありとあらゆる科を2−4週間かけて回っていく。さらに、週に1日臨床講義がある。これが4年の1学期末まで続き、第1次卒業試験がある。 4年の2−3学期は選択実習とエレクティヴから成る。3つの選択科目を7週間ずつ学ぶ。何を選ぶかはまったくの個人の自由に任されており、将来の進路を考えながら興味のある科や研究分野を選んだり、文学や言語、音楽、法律、補完医療といったものを選択したりすることもできる。 エレクティヴは3か月間、海外で研修できる制度である。海外の医療を経験することで、自国の医療を見つめ直したり、他国の医療システムやその国特有の問題を学んだりすることによって、さらに視野を広げる機会を持つというのがその目的である。どこの国で何をするかは個人に任されているが、研修先とのさまざまな手続きもすべて自分でしなければならない。医学生は、その間、世界各地に散らばってそれぞれ貴重な体験をしているようである。
▼卒業後 イギリスでは日本のような国家試験はなく、卒業1年目はJunior House Officerとして、病院で内科と外科の仕事を6か月ずつ行なう。その後の進路は内科もしくは外科のSenior House Officer（SHO）としてローテーションを始めるか、GPの研修プログラム（3年間）を始めるかに分かれる。それぞれの分野でRoyal Collegeの試験（専門医の試験）を受ける。SHOはやがてRegistrar（医局員）そしてConsultant（診療部長）と進級していく。卒業後GPとしてプライマリケアに従事するものと、病院で専門医としてセカンダリケアを行なうものの割合は半々といったところである。
▼外国人が支えるNHS医療 英国には私的医療機関（私立病院）と公的医療機関（NHS病院）があります。公的医療を受けるにはGP（家庭医）への登録が必要です。 6か月以上英国に滞在する留学生は、全員が NHS（National Health Service国民健康保険） を通じて医療サービスを無料で受けられる上に、歯科治療と検眼の料金が割引されます。登録後は原則無料ですが、専門医への受診には、必ずGPの紹介が必要です。専門医への受診は予約しても受診までかなり待たされることがしばしばです。長期滞在する外国人は、到着1年経過後よりNHSに加入出来ます。私的医療は高額の医療費を要しますが、比較的早く専門医の診察を受ける事が出来ます。 医療現場（ＮＨＳ）のスタッフにものすごい外国人が流入していることはNHKスペシャルの番組などでしっていたのですが、実際を見て驚きました。先日、ふと外来の合間に最中にお茶をしていたら英国（スコットランド）人のコンサルタント、スペイン人の研修医、パキスタン人、インド人の外科医、そして私ら日本の医学生、とかなり国際色豊かでした。もう、EU内では医師免許はかなり共通化していて医師の移動は自由なようです。 日本でも最近、医師の名義貸しの問題が騒がれていますが、北海道東北地方などをはじめ、地方では医師不足はかなり深刻なんですよね。日本も医療や介護の現場にも外国人を入れざるを得ないことは長い目で見れば確実だと思われます。米国は以前から過疎地の医療を外国人に負わせています（永住権を条件に働かせるわけです）。ナースやドクターも、アジアの地域から輸入、という時期が必ず来るように思いますが、日本も外国人労働者の受け入れについて、国民的な議論が必要な時期になっているのだろうと思います。 また医療システムの面でもイギリスのシステムを見てみると勉強になります。日本の医療費は、先進国の中ではイギリスとともに低いことで知られていますが、そのイギリスがNHSの問題に端を発して医療費拡大政策に転じたことが知られている。日本が学ぶべき点は多いのではないだろうか。 アメリカの医療制度は紹介されることが多い。しかし、アメリカの医療費水準は、日本の約2倍であり、医師・看護師数も多く、民間医療保険が中心で無保険者が4000万人を超えている。日本とは、状況がまったく違う。 一方、イギリスは、医療費水準も、医師数も、全国民に医療を保障する制度を持つ点も、わが国と状況が似ている。また、サッチャーら保守政権による競争重視の改革も経験している。この点でも、株式会社の病院経営への参入による競争強化が論議されているわが国の将来を占う上で、大いに参考になる。
NHS問題の象徴は、待機者リスト問題である。 待機期間の長さは半端ではない。日本の病院医療は、「3時間待ちの3分診療」と批判されているが、イギリスでは救急部門の最大待機時間を4時間にすること、病院外来患者の予約の最大待機期間を3か月にすることが目標である。目標がこの水準ということは、現状はさらにひどいわけである。例えば、がんと診断されて手術を待っていた患者が、他の緊急手術のために手術を4回も延期され、その間に手遅れになってしまった例もある。 かつて国民に「揺りかごから墓場まで」安心を保障する福祉国家の医療保障制度として名を馳せたNHSが疲弊した理由は、以下の4点である。 第1は、長期化した低医療費政策のつけである。イギリスのGDP（国内総生産）に占める医療費の割合は、日本と並んで先進7か国の中では最低。アメリカのおよそ半分、他のヨーロッパ先進諸国よりも低いのである。これが続けば、やがて供給量不足や質の低下に陥っても不思議でない。職員、例えば看護師の給与は他業種の（同等の学歴の女性）給与と比べ約3分の2という低い水準だったからである。第2の理由は、NHSの組織が巨大化・官僚化したことである。単一雇用者としては、ヨーロッパで最大の規模であり、職員数は、百万人弱。常勤換算でも、78万人に上る。第3に、繰り返される制度改革による混乱、paper workなど新たな負担の増大である。そして第4に、これらが相まって職員の士気の低下を招いていることである。 NHSが危機的状況であることは、誰の目にも明らかであり、医療政策は国民の最大の関心事であるようだ。私たちが滞在しているときもNHS改革に関してBBCでブレアや一般市民を交えての討論番組が何回かあったのはおもしろかった。 以下に全般的にいくつか気がついた点を述べていきたいと思います。 ▼英語の壁 臨床現場での英語には苦労した。ただ、5年生の夏休みにロンドンから南に一時間のMaidstoneという街のNHS病院で実習したときよりは大分ましになったかなとは思った。疾患名とか症状、解剖学用語などを表現するときに語彙不足があった。あとは英国の学生は実践的な能力（病歴聴取や身体診察、鑑別診断をベースにした能力）があるので、それは見習いたいと感じた。例えば、アナムネをとって先生にプレゼンをして鑑別診断や検査計画、治療計画などについてディスカッションをするときもこちらはかなり実践的な訓練を積んでいる。「なぜその検査は必要なの？」「この疾患を除外するにはどういう理学所見があればいいの？」などということが先生から常に指摘され、学生も賢明に答えようとしている。このような訓練が日常的な応用に直結するのだろうと思った。 患者も国際色豊かで第一週目だけでもエジプトやパキスタン、ボリビアなどの人もいた。ですから言葉も多様である。また、医師を含めたスタッフの出身地もバラエティに富んでいる。大英帝国の植民地だったところの出身者が多いのが特徴だろうか。
▼女性や外国人がとても多い 女性のスタッフがかなり多いです。医学生も各学年４〜５割は女性です。日本でもこれからますます女医さんが多くなっていくと思いますが、ここら辺はさすが、といったところでしょうか。また、車いすの医師や妊娠中の女性、外国人なども多く見かけました。Yogiというモーリタニア出身の医学生と食事をする機会があったのですが、外国出身の医学生も多いそうです。 ▼医学生のモチベーションが高い？ 日本の医学生と比べるとあちらの学生はモチベーションが高いといわれます。いろいろな理由が考えられていますが、今回の実習を通じて私なりに気がついた点を述べます。私はこちらの学生のモチベーションが高いというよりは高くみえてしまう、と表現したほうがよいのではないかと思いました。モチベーションが高いと思わせる例をあげると、与えられたチャンスは絶対にひかない、たとえば、もう一人患者さんをうけもってみる？といわれればほとんどの学生がイエスと答えます。患者さんの治療方針に関して研修医が、時間がないので変わりに適当な論文を見つけてくれない？といわれれば、喜んで見つけてきます。回診中でもわからないことがあれば、すぐに質問します。そして、納得いくまで質問しつづけます。担当の患者については研修医よりもよく知っているという勢いで指導教官と議論していました。 ▼Lovely! 「楽しい、素晴らしい、うれしい」などという意味だそうで、お礼のことばとして、「ありがとう」の意味合いで、喜びを表すときにも使用するそうです。英国人は、このことばが大好きです。1日のうちで、このことばを使わない日は無いといって良いだろう。とりあえず、何でもかんでも「ラヴリー」といっておくと無難なのだ。だから、多くのシチュエーションで使用される。英国でうまくやっていくには、とりあえずこの「ラヴリー」を連発することが重要であると実感した。 ▼週末 週末はいろいろなところに出かけた。ある週末は他の日本人医学生3人とともにレンタカーを借りて湖水地方（Lake District）という国立公園に行ってきました。国際免許を持っているのが私だけだったので、ずっとドライバーをやったのですが、疲れたけれど、とても素敵なところでした。 ここは、氷河の作用によって形成されたそうなのですが、直径50kmの円形に近い地域に10以上の湖が湖沼群がとしてあります。古城、遺跡、聖堂など名所、旧跡もいっぱいあってとてもきれいなところでした。湖畔詩人と呼ばれるワーズワースやピーターラビットのベアトリクス・ポターなど芸術家でこの地域を愛した人も多いそうです。天気には恵まれませんでしたが、イギリス人の週末のアウトドア生活を堪能できたと思います。
▼まとめ 私は4週間の間、毎日何かを探して、吸収して過ごしてきたと思います。英語の壁は 大きく、結局乗り越える事はできませんでしたが、しがみつくことはできたと思いま す。日本とは違う医療システムに感心することもあり、疑問を持つ事もあり、また改 めて日本の良さを知り、様々な比較が出来たことは素晴らしい体験でした。そして私 がこの留学で一番学んだ事は、医療というよりは、文化の壮大さです。イギリスには 様々なナショナリティーがひしめきあっています。イギリスに住んでいるけれど各々 が独自の文化に誇りと愛を持って生きています。無理に欧米化せず、とり入 れるところはとり入れて、という柔軟さがあります。それ故の問題も多々あります が、私自身はこの自由な世界であるからこそ日本人である喜びと誇りを得ること ができた、と思います。自身の国を愛し、そして他国を学ぶ。英語が変だってコミュ ニケーションできないよりは、はるかに良いと思いました。発音が変でも日本人発音 はlovelyだとか言うイギリス人もいたし、恥じることではないと思いまし た。みんなおもしろい英語を使っていて『英語』っていうのは暗号であったり記号で あったりするのだと思います。パーフェクトを目指すのは難しいけれど、自分にプラ スになるために必要な英語力と理解しようとする柔軟な感情がとても大切なのだと思 います。 この様に私は価値ある経験を4週間の間にさせていただきました。医者になる前にどうして も国外の医療を見て、体験したかった。一つずつ一つずつ自分の希望を叶えて、いつ か自分にとって理想の医師が何であるのか、一体自分は何が出来るのか見つけ出した いと思います。 ▼謝辞 最後になりましたが、私に留学の機会を与えてくださった医学教育振興財団のみなさん、学内でいろいろ奔走していただいた学務課のみなさん、三重大学各科の先生方、Dr.Snow、Dr.AlexanderをはじめとしたNewCastleUponTyneの先生方に感謝申し上げます。特に財団の方には報告書の提出が遅れましてご迷惑をおかけしました。そして、一ヶ月楽しく過ごしてくれた松田君、法地さん、佐多さん、本当にありがとうございました。
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