感染性心内膜炎の診断
東京女子医大学心研 内科 谷本 京美
☆感染性心内膜炎の診断
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＃ 心エコーの役割 感染性心内膜炎の診断における役割 診断基準上、必須検査 1. 心内膜病変の種類；感染部位と拡がり、vegetationの検出 2. 基礎疾患の診断；先天性心疾患、弁膜症、変性弁疾患 3. 重篤な合併症（特に塞栓症の予知）の診断 塞栓症のrisk（vegetationの大きさ、付着部位、形状など） 難治性心不全、難治性感染巣 4. 感染病変による新たな血行動態の異常 |
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異常血流jetのあたる場所（ARではjetの方向により心室中隔または僧帽弁前尖左室側、
MRでは左房壁、心室中隔欠損症では右室流出路や肺動脈弁、三尖弁弁下部など）
生体弁置換術後例では弁や弁輪部、機械弁置換術後例では弁輪部付近。
＃ vegetationの性状
塊状または紐状で可動性がありしばしば高周波で振動（Mモードエコー法でShaggy
pattern）。大きさは2mm〜数cm。比較的新しいvegetationであればエコー輝度は低く
柔らかい。healedではエコー輝度が高いことが多い。
活動期で、大きく（10mm以上）、有茎性で可動性のもの（二つのchamberを行き来
するもの）は塞栓症を惹き起こす可能性が高いとされる。
＃ vegetationなのか構造物なのか？
弁尖肥厚、石灰化、人工弁弁座付近の縫合糸、人工弁上のパンヌス増生、心内膜に
付着した血栓等はvegetationと鑑別が困難な場合がある。このような症例では
１） 前回との比較
２） 経食道心エコー図法を行う。
３） 頻回に検査を行い臨床症状と対比する。
（治療によりエコー輝度や大きさが変化すればvegetationの可能性が高い。）
＃ vegetation以外にみられる所見
弁瘤：大動脈弁や僧帽弁発生し比較的稀な所見。炎症によって組織の脆弱な部分が
次第に膨隆することにより形成される。本来の弁尖の形から大動脈弁は拡張
期に左室側、僧帽弁は収縮期に左房側に膨隆する袋状エコーが観察される。
弁穿孔：弁瘤がさらに進行して形成されるといわれ、血行動態的に重篤な弁逆流
をきたす原因となる。断層像では弁腹部のエコー欠損像、Mモード法では
収縮期拡張期にみられる穿孔周囲の異常振動、ドプラー法での穿孔部を通
過する異常血流の証明が診断に有用。
腱索断裂：感染によりvegetation の付着、弁、弁下組織の破壊が起こると心周期に
伴って過剰に翻転する弁が観察される。腱索断裂はIEによる僧帽弁の合併
症としてよくみられる。
細菌性動脈瘤、弁輪部膿瘍：大動脈弁輪からValsalva洞付近に発生することが多
い。この部位が脂肪組織が多く血流が乏しく、心収縮によるストレスが
及ぶためと考えられている。カラードプラー法を用いて瘤破裂によるシ
ャントの有無、人工弁台座周囲の逆流、弁座の過剰運動も併せて観察す
る必要がある。
心筋内膿瘍の形成：大動脈弁の感染巣が心室中隔心筋内に炎症が拡がる。
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＃ 経食道心エコーの有用性 | → |
小さなvegetation 人工弁周囲；artifactのため経胸壁 からでは観察しにくい。 左房壁のvegetation 弁瘤や弁瘤のperforation 冠動脈とvegetationの位置関係 冠動脈と大動脈弁輪部膿瘍の位置関係 paravalvular leakageの診断 人工弁の機能不全 |
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＃ エコーの所見から起因菌を推定する 真菌----------------------------vegetation が大きい Enterococcus--------------------vegetation が大きい Staph.aureus(特にMRSA)----------組織破壊性が強い Strept. anginosa----------------膿瘍形成を来しやすい |
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＃ 急性期手術の適応について------------外科へ送るタイミング＃ |
自己弁感染性心内膜炎
●絶対適応
１）弁機能不全によるNYHAlll〜lV度の心不全
２）抗生物質投与下で持続する菌血症
３）繰り返す塞栓症
●相対適応
１）心内腔の膿瘍、瘻孔形成
２）Valsalva洞破裂
３）抗生物質の効果が不十分
４）真菌性心内膜炎
５）Staphlococcus aureusによる左心系のIE
６）所定期間の抗生物質投与にもかかわらずに起こった再燃例
７）10日以上持続する発熱がありながら培養が陰性である例
人工弁感染性心内膜炎
●絶対適応
１）弁機能不全による心不全
２）真菌性心内膜炎
３）人工弁縫着部の過剰運動
４）繰り返す塞栓症
５）心内腔の膿瘍、瘻孔形成
６）3日以上抗生物質投与しても持続する菌血症
７）vegetation付着に伴う人工弁機能障害
８）抗生物質の効果が不十分
●相対適応
１）Streptococcus以外の起因菌例
２）所定期間の抗生物質投与にもかかわらず再燃した例
３）10日以上持続する発熱がありながら培養陰性例
上記は2000年6月15日都臨技主催心エコー研修会の配布用資料として作成したものです。
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