position心エコー検査における体位変換による効果 (position)
東京大学附属病院検査部 櫻井 進 技師

☆心エコー検査における体位変換による効果
☆はじめに
 心エコー検査を実施する場合には、目的部位がよりよく描出されるように、 適切な音響窓とともに適切な体位が選択される。体位として一般に選択されるのは、 左側臥位である。この体位のみでも、胸骨左縁からの左室長短軸および心尖部からの 左室長軸2腔4腔断面などの描出で、非常に多くの情報が得られる。しかし、 いくつかの症例では、右側臥位、仰臥位、さらに座位や立位による描出を試みること により、異常所見の積極的な検出や、鑑別診断に利用できる有用な体位が存在する。

☆特殊な体位および描出方法とその意義
図1 大動脈弁通過血流の検出図2  弁置換術後患者の弁逆流の検出図3 心膜欠損の診断図4 PALVの誘発
上:右側臥位による通過血流速波形
下:同症例での心尖部から通過血流速波形
上:右側臥位(TTE)によるMR血流
下:同症例でのTEEによるMR血流
上:右側臥位による正常運動
下:同症例での左側臥位による異常運動
上:座位による偽性左室壁運動異常(+)
下:同症例での左側臥位での偽性左室壁運動異常(-)





1.右側臥位による高位肋間からのアプローチ
 大動脈弁通過血流の検出(図1):大動脈弁狭窄例では、大動脈弁通過血流の計測は重要であり、 多くは心尖部からの左室長軸断面で、大動脈の走行に一致するようにビームをあて計測される。
しかし、右側臥位アプローチを用いることで、心尖部からのアプローチに比し、高い圧較差が得られることが多い。 このことは、心尖部アプローチは、唯一絶対的なものではなく、より多様な断面設定による検索を怠ると、 過小評価することを意味する。このため本断面は、大動脈弁狭窄症例での重症度評価において以下にあげる 基本断面のうちの必須の断面のひとつであると思われる。あらゆる断面において大動脈弁通過血流検出 のコツは、大動脈基部近傍での大動脈長軸に平行なビームを入射することである。
簡易的には、大動脈内の乱流が最も明瞭に認められる断面の描出である。
なお、大動脈弁通過血流速度波形に有用な断面として、次の4断面があげられる。
大動脈弁通過血流速度波形に有用な断面設定と特徴
左側臥位
仰臥位
右側臥位
心尖部からの左室長軸断面(図1下)胸骨上窩からの上行大動脈長軸断面右鎖骨上窩からの上行大動脈長軸断面右胸壁からの上行大動脈長軸断面(図1上)
最も一般的な断面で簡易である。余計な体位変換を伴わないため検査効率がよい。他の断面による評価を加味しないと過小評価する可能性がある。 特殊な描出断面であり、描出不可能なことも多い。 若年健常者(左室長軸と大動脈長軸のなす角度差が少ない例)では信頼性が高い断面である。 高齢(左室長軸と大動脈長軸のなす角度差が大きい例)または有意な大動脈狭窄例では信頼性が高い断面である。
 人工弁置換術後の患者における弁逆流の検出(図2):大動脈弁および僧帽弁レベルの人工弁置換術者では、 人工弁の裏側にあたる左房内が音響陰影となり、適切な断面が得られにくい。 ときに逆流血流の存在を見逃してしまう。この体位を用いることにより、人工弁の影響を受けないビームが得られる。

2.右側臥位による低位肋間からのアプローチ
 a. 心膜欠損の診断(図3):左側心膜完全欠損例では、心膜の左半分がないために、 左側臥位では支持を失い拡張期に異常を呈する。特に、心尖部は拡張期に大きく後方運動を呈する しかしながら、右側臥位をとると、右側の心膜は存在するため、拡張期の奇異な運動は起こらない。 これが鑑別診断になる。不完全欠損では、心筋の一部が嵌とんすることがあり、臨床的には完全欠損より重篤な 症状を呈する。
 b. 心房中隔欠損口の検出:左側臥位では、心房中隔は一部しか認められないが、この体位では、 心房中隔に直交する断面が得られるため、心房中隔欠損症またはそれに随伴する異常の検出 (PTMCに伴う心房中隔穿孔、心房中隔の異常運動、各種心房中隔欠損症同定など)に有用な断面である。

3.座位による背部(脊椎左縁)からのアプローチ
 大動脈の検出:胸部下行大動脈に瘤または解離が発生した場合には、背部からのアプローチにより拡大した 大動脈の描出が可能であることがある。迅速にこれらの検出が必要な場合または経食道心エコー検査を行えない場合 など有用である。

4.座位による前胸部(胸骨左縁)からのアプローチ
 虚血の関与しない左室後下壁の異常運動の検出:冠動脈疾患が否定されているのに、左室後下壁が奇妙な動き を呈する症例に遭遇する。この奇妙な動きの時相は、収縮早期で、部位は横隔膜面(多くは左室後下壁)に限局し、 運動の特徴は異常外方運動で、かつ、壁厚増加を呈する。臨床的特徴は虚血を伴わないことである。
この現象は虚血による真の壁運動異常と紛らわしいことも多く、冠動脈造影や、冠動脈シンチグラムなど を施行されることも多い。
この虚血の関与しない左室壁運動異常を、便宜的に、偽性左室壁運動異常( pseudoasynergy of LV: PALV )とよび、 ここに紹介する。なお、左側臥位での頻度は0.11%であった。左側臥位での左室壁運動異常が認められない例を座位にすると PALV の頻度は43%であった(図4)。さらに下半身陰圧負荷をかけると。若年健常者でのPALV の頻度は67%であった。

上記は1999年10月10日、日本超音波医学会関東甲信越地方会第11回学術集会のHands on セミナー
”体位変換による描出および内胸動脈の描出のコツ”の資料として作成したものを改変したものです。

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