心エコー検査における体位変換による効果 （position）
東京大学附属病院検査部 櫻井 進 技師
☆心エコー検査における体位変換による効果
☆はじめに
心エコー検査を実施する場合には、目的部位がよりよく描出されるように、 適切な音響窓とともに適切な体位が選択される。体位として一般に選択されるのは、 左側臥位である。この体位のみでも、胸骨左縁からの左室長短軸および心尖部からの 左室長軸２腔４腔断面などの描出で、非常に多くの情報が得られる。しかし、 いくつかの症例では、右側臥位、仰臥位、さらに座位や立位による描出を試みること により、異常所見の積極的な検出や、鑑別診断に利用できる有用な体位が存在する。
☆特殊な体位および描出方法とその意義
| 図1 大動脈弁通過血流の検出 | 図2 弁置換術後患者の弁逆流の検出 | 図3 心膜欠損の診断 | 図4 PALVの誘発 |
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上：右側臥位による通過血流速波形 下：同症例での心尖部から通過血流速波形 |
上：右側臥位（TTE）によるMR血流 下：同症例でのTEEによるMR血流 |
上：右側臥位による正常運動 下：同症例での左側臥位による異常運動 |
上：座位による偽性左室壁運動異常（+） 下：同症例での左側臥位での偽性左室壁運動異常（-） |
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１．右側臥位による高位肋間からのアプローチ
大動脈弁通過血流の検出（図1）：大動脈弁狭窄例では、大動脈弁通過血流の計測は重要であり、 多くは心尖部からの左室長軸断面で、大動脈の走行に一致するようにビームをあて計測される。
しかし、右側臥位アプローチを用いることで、心尖部からのアプローチに比し、高い圧較差が得られることが多い。 このことは、心尖部アプローチは、唯一絶対的なものではなく、より多様な断面設定による検索を怠ると、 過小評価することを意味する。このため本断面は、大動脈弁狭窄症例での重症度評価において以下にあげる 基本断面のうちの必須の断面のひとつであると思われる。あらゆる断面において大動脈弁通過血流検出 のコツは、大動脈基部近傍での大動脈長軸に平行なビームを入射することである。
簡易的には、大動脈内の乱流が最も明瞭に認められる断面の描出である。
なお、大動脈弁通過血流速度波形に有用な断面として、次の４断面があげられる。
| 大動脈弁通過血流速度波形に有用な断面設定と特徴 | |||
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| 心尖部からの左室長軸断面（図1下） | 胸骨上窩からの上行大動脈長軸断面 | 右鎖骨上窩からの上行大動脈長軸断面 | 右胸壁からの上行大動脈長軸断面（図1上） |
| 最も一般的な断面で簡易である。余計な体位変換を伴わないため検査効率がよい。他の断面による評価を加味しないと過小評価する可能性がある。 | 特殊な描出断面であり、描出不可能なことも多い。 | 若年健常者（左室長軸と大動脈長軸のなす角度差が少ない例）では信頼性が高い断面である。 | 高齢（左室長軸と大動脈長軸のなす角度差が大きい例）または有意な大動脈狭窄例では信頼性が高い断面である。 |
２．右側臥位による低位肋間からのアプローチ
a. 心膜欠損の診断（図3）：左側心膜完全欠損例では、心膜の左半分がないために、 左側臥位では支持を失い拡張期に異常を呈する。特に、心尖部は拡張期に大きく後方運動を呈する しかしながら、右側臥位をとると、右側の心膜は存在するため、拡張期の奇異な運動は起こらない。 これが鑑別診断になる。不完全欠損では、心筋の一部が嵌とんすることがあり、臨床的には完全欠損より重篤な 症状を呈する。
b. 心房中隔欠損口の検出：左側臥位では、心房中隔は一部しか認められないが、この体位では、 心房中隔に直交する断面が得られるため、心房中隔欠損症またはそれに随伴する異常の検出 （PTMCに伴う心房中隔穿孔、心房中隔の異常運動、各種心房中隔欠損症同定など）に有用な断面である。
３．座位による背部（脊椎左縁）からのアプローチ
大動脈の検出：胸部下行大動脈に瘤または解離が発生した場合には、背部からのアプローチにより拡大した 大動脈の描出が可能であることがある。迅速にこれらの検出が必要な場合または経食道心エコー検査を行えない場合 など有用である。
４．座位による前胸部（胸骨左縁）からのアプローチ
虚血の関与しない左室後下壁の異常運動の検出：冠動脈疾患が否定されているのに、左室後下壁が奇妙な動き を呈する症例に遭遇する。この奇妙な動きの時相は、収縮早期で、部位は横隔膜面（多くは左室後下壁）に限局し、 運動の特徴は異常外方運動で、かつ、壁厚増加を呈する。臨床的特徴は虚血を伴わないことである。
この現象は虚血による真の壁運動異常と紛らわしいことも多く、冠動脈造影や、冠動脈シンチグラムなど を施行されることも多い。
この虚血の関与しない左室壁運動異常を、便宜的に、偽性左室壁運動異常（ pseudoasynergy of LV: PALV ）とよび、 ここに紹介する。なお、左側臥位での頻度は0.11％であった。左側臥位での左室壁運動異常が認められない例を座位にすると PALV の頻度は43％であった（図4）。さらに下半身陰圧負荷をかけると。若年健常者でのPALV の頻度は67％であった。
上記は1999年10月10日、日本超音波医学会関東甲信越地方会第11回学術集会のHands on セミナー
”体位変換による描出および内胸動脈の描出のコツ”の資料として作成したものを改変したものです。
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