大動脈縮窄(CoA)および離断症(IAA)の大動脈再建術式
九州厚生年金病院心臓血管外科
部長 井本 浩

サブクラビアンフラップ法(subclavian flap aortoplasty;図1)

  右側臥位で左第4肋間開胸。鎖骨下動脈は可能な限り末梢の枝まで処理しておく(図1-a)。ヘパリンを1mg/kg静注し、@左鎖骨下動脈の結紮、A動脈管の結紮、B大動脈弓の遮断、C下行大動脈遮断(遮断部以下への肋間動脈の血流を可能な限り残す)、の順に進める。縮窄部末梢の下行大動脈から切開を始め、左鎖骨下動脈に切り上げて切断する(図1-b)。下行大動脈切開を動脈管組織が全く含まれないところまで切り込むこと、縮窄切開部に当たるフラップの幅が広いことが狭窄防止のポイントである。狭窄部の“横縫い”は常に有効な方法であり両側に2-3針ずつ単結紮を置く(図1-c)。フラップの縫合は吸収性モノフィラメント(6-0PDS)を使用し、フラップ先端をU字縫合で結紮した後に連続縫合を行う。

ラロック・パーク法(Blalock-Park;図2

  IAA(A型)またはatresiaに近いCoAに適応。アプローチ、剥離などはサブクラビアンフラップに準ずる。手術のポイントは、@下行大動脈の切開に動脈管組織を含まないようにする、A左鎖骨下動脈は第一分枝よりも中枢側の大口径の部分で吻合する、の2点である(図2-b)。Aのためには大動脈弓と下行大動脈を十分剥離して可動性を持たせることが大切である。さら吻合部の緊張を減らすためにそれぞれの外膜を5-0モノフィラメント糸で引き寄せ固定する(図2-c)。

拡大大動脈弓吻合法(Extended aortic arch anastomosis;図3)

  大動脈弓の発達の良い症例では縮窄部の切除と遠位弓部への切開だけで十分な吻合口が得られるが(Resection and end-to-end anastomosis)、弓部低形成の症例では近位弓部にまで切開を伸ばす必要がある。左第4肋間開胸にて心膜を左横隔神経の前方で十分上方まで縦切開する。胸腺の左半葉を切除すると視野が良好となる(図3-a)。上行大動脈、弓部3分枝、下行大動脈のすべてを十分に剥離する。ヘパリンを1mg/kg静注し、動脈管を結紮する。下行大動脈と大動脈弓に鉗子をかけ動脈管を切断し、動脈管組織を完全に切除する。大動脈弓の切開を小弯側に延長する(図3-c)。十分な吻合口を得るため下行大動脈断端の背側に切開を加える。吻合には6-0PDSの連続縫合を用いる。この間、右橈骨動脈圧をモニターしながら脳虚血に注意する。

体外循環を用いたCoAおよびIAA一期的修復術における大動脈弓の再建(EAAA;図45

体外循環法

 われわれの体外循環法および補助手段のポイントは、@循環停止(脳循環、下半身)の回避、A超低体温の回避、B心筋虚血時間の短縮、である。具体的には、@無名動脈および横隔膜直上の下行大動脈より送血する(図4a)、A中等度低体温および高灌流量、B弓再建中も可能な限り冠血流を残す、などである。

アプローチ

 胸骨正中切開を行い、上行大動脈、大動脈弓および分枝、左右肺動脈、動脈管を十分剥離する。

カニュレーション

 無名動脈に5-0ポリエステル糸の巾着縫合をかけてから行うが、径が細く壁も薄いため慎重に行う。3kg程度の患者では2.1mmの直角金属チップカニューラを用いる。カニューラの代わりにE-PTFEグラフト(3.5または4.0mm)を吻合して使用する場合もある。上下大静脈に脱血カニューラを挿入し体外循環を開始する。次いで下行大動脈へのカニュレーションを行う。助手に心臓を軽く挙上させておき、下大静脈と左横隔神経との間で心膜後壁を約2cm横切開し左胸腔を開放する。肺靭帯を切断すると胸腔内の視野が良くなる(図4-b)。下行大動脈は食道の左後方に白色調の拍動性の隆起として認められる。大動脈壁に巾着縫合を置き送血カニューラを挿入する。

大動脈弓の再建

 体外循環開始後直ちに動脈管を結紮離断する。下行大動脈には鉗子をかけて把持し断端から動脈管組織を完全に除去する。大動脈および肺動脈周囲の剥離を行う。弓部3分枝に鉗子をかけ、上行大動脈よりカルジオプレジアを注入し心停止を得る(図5-a)。弓部小弯側に縦切開を加え6−0PDSを用いて連続吻合を行う。弓部の発育良好で吻合口を上行大動脈まで伸ばす必要がない場合には無名動脈から逆行性に冠灌流を維持しながら弓再建を行うことができる(図5-b)。

【対麻痺予防のポイント】

  特に体外循環を用いない大動脈弓再建で対麻痺の発生が懸念されるが、その予防のポイントを示す。

側副血行

 下半身の側副血行のほとんどは左右の鎖骨下動脈から出ており、主要な出口は肋間動脈、しかも縮窄部に近い上位の肋間動脈である。遮断鉗子をかける時には肋間動脈の血流をできるだけ多く残すよう注意する。

血圧

 上半身の血圧を高めに保つことで脊髄への血流を維持する。ただし大動脈遮断に伴う急な高血圧のために脳出血やクモ膜下出血の危険があるため、血圧コントロールには迅速で細かな対応が必要である。

体温

 高体温は対麻痺の危険因子であり、室温調節、ブランケットの使用などで大動脈遮断中の深部温度を35℃台にする。少なくとも37度以上の高体温は避けねばならない。

血流遮断時間

 40分(できれば30分)を越えない。

【図の説明】

図1.サブクラビアンフラップ法(subclavian flap aortoplasty)

図2.ブラロック・パーク法(Blalock-Park)

図3.拡大大動脈弓吻合法(Extended aortic arch anastomosis)

図4.体外循環を用いたCoAおよびIAA一期的修復術における大動脈弓の再建(EAAA)

図5.体外循環を用いたCoAおよびIAA一期的修復術における大動脈弓の再建(EAAA)

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