日本聴神経腫瘍研究会 Japanese Society of Acoustic Neurinoma(JSAN)

聴神経腫瘍に対する定位放射線治療に関する解説

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定位放射線治療は聴神経腫瘍に対する低侵襲な治療法で、神経機能を極力温存しつつ腫瘍の増大を停止させ退縮を図ることが目標である。以下に定位放射線治療の適応、予後、治療により期待される効果や合併症などについて近年の文献を参考に概説する。なお、NF2関連神経鞘腫症は対象外とする。定位放射線治療には線種別に，ガンマ線を用いるガンマナイフ、X線を用いるサイバーナイフやZAP-X、陽子線や重粒子線を用いる粒子線治療に大別されるが、本稿では治療実績やエビデンスの質・量で勝るガンマナイフ治療のデータを基に記述する。

① 治療適応：定位放射線治療は小～中型の聴神経腫瘍に対して適応となるが、その中でも特に増大傾向を示す腫瘍、中高年患者、全身合併症を有する患者、術後再発腫瘍は一般的に定位放射線治療のよい適応と考えられる。中小脳脚を強く圧排するような大きな腫瘍は開頭手術を考慮すべきである (1) 。定位放射線治療の安全性は非常に高く周術期死亡は報告されていない。開頭手術後残存腫瘍は、残存腫瘍が大きいかあるいは増大する場合に定位放射線治療の適応になる (2,3) 。

② 治療後の経過観察の留意点：定位放射線治療後の特徴的な経時的変化として、一過性膨大が約20-80%に生じることが知られている (4-8) 。腫瘍が縮小に転じる時期は1-2年後のことが多く、この時期は3-6か月毎のMRIによる定期的な観察が求められる。時に一過性膨大は長ければ数年にわたる場合もあり、この間はMRI上ガンマナイフの効果がないように見えるが、開頭手術を性急に行う必要はなく、多くの場合は長期的に縮小していく (8) 。救済治療としての開頭手術は、腫瘍増大に伴って歩行障害や不耐性の三叉神経症状などが出現した場合に限られる。治療時の腫瘍体積が大きいほどそのリスクが上がるため，より慎重な観察が求められる (1) 。

③ 腫瘍制御：定位放射線治療は優れた長期腫瘍制御を示す。12Gy前後の比較的低線量での治療が主流となってからすでに30年以上が経過し、超長期の治療成績が報告されるようになっている (9,10) 。追跡期間10-15年での腫瘍制御率は90%前後と安定しており (9,10) 、20年超の治療成績についても，本邦では日本ガンマナイフ学会・日本定位放射線治療学会など各種学会で既に報告されており，現時点では、その後の再発傾向を示すことはないと考えられている。

④ 聴力維持：治療時に有効聴力が温存されている患者にとって、聴力維持は依然として重要な目標である。治療後の観察期間が長期になるにつれ有効聴力温存率も低下傾向を示し、追跡期間5年で48-59%、10年で23-44%と報告されている (9,11-13) 。聴力に関する良好な予後因子として、若年、小型腫瘍、治療時の良好な聴力、低い蝸牛線量などが報告されている (13-17) 。

⑤ 顔面神経機能：定位放射線治療は開頭手術と比べて、顔面神経機能温存に優れた結果をもたらす (18) 。高精細MRIとガンマナイフ治療の照射精度の基で治療が行われればそのリスクは1%未満である (19) 。

⑥ 三叉神経障害：痛みや知覚異常などの三叉神経合併症の罹患率は3～11％で、多くの場合一過性か軽度である (1,9,20,21) 。危険因子として、三叉神経が腫瘍に近接していること、照射線量が高いことなどが挙げられている (20,21) 。

⑦ 腫瘍関連水頭症：高齢者、大きな腫瘍、治療時すでに脳室拡大が見られている症例において発生しやすい (22-24) 。ガンマナイフ治療後に水頭症が合併する割合は3～4％で (23,24) 、一般的には脳室腹腔シャント（V-Pシャント）あるいは腰椎くも膜下腔腹腔シャント（L-Pシャント）で治療可能である。

⑧ 定位放射線治療後の救済手術：一過性膨大と思われても腫瘍の圧排による神経症状が悪化する場合には救済治療として腫瘍摘出術が必要となる。定位放射線治療後に腫瘍摘出術が行われる場合には、腫瘍と神経組織との癒着により技術的難易度が高くなり、顔面神経麻痺などの神経学的合併症のリスクが高くなることが指摘されている (25-27) 。救済手術後の残存病変はその後の経過で再増大をきたすことは稀とされており、機能温存を優先し部分摘出や内減圧に留めることを推奨する報告もある (28-30) 。

⑨ 晩期有害事象：腫瘍出血 (31) 、放射線誘発悪性腫瘍 (10,32) 、動脈瘤形成 (33) などが極めて稀ではあるが報告されている。悪性転化の累積発生率は欧米の大規模データで0.05%/10年と報告されているが (34,35) 、さらに長期の追跡を継続することにより安全性に関するデータを蓄積することが求められる (17) 。

⑩ 最近のトピック：近年では頭部MRIの普及により診断頻度が上昇し、比較的小さい聴神経腫瘍が診断されることが多くなっている (36) 。そのような小さな聴神経腫瘍（KoosグレードⅠ & Ⅱ）（付録3）に対し、経過観察と早期定位放射線治療のどちらが勧められるかとの臨床的疑問について答えを出そうとする研究が近年相次いで報告されている (19,37-39) 。これらの研究における共通した知見として、早期定位放射線治療は経過観察よりも腫瘍制御において優れ、定位放射線治療による明らかな聴力毒性は4-9年という観察期間では観察されなかった (37,38) 。しかし、さらに長期の観察を継続した場合に同様の結果が得られるかどうかについては、今後の研究結果を待つ必要がある。

⑪ 結論：小型〜中型の聴神経腫瘍に対する定位放射線治療は、極めて安全かつ効果的な治療法であることがこれまでの多くの臨床研究から証明されている。特に非侵襲的アプローチを優先する患者に対して、今日では広く適用されている。治療成績の最適化には、慎重な患者選択、標準化された治療技術、そして定期的なMRIを含めた適正な経過管理が非常に重要である。

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