委任状

第　　回　(社)日本脳神経外科学会関東支部　
関東地方会会長　　　　　　先生

私は貴学会会期中　平成　　年　　月　　日に開催の第　　回日本脳神経外科学会関東地方会理事会に出席できませんので、　　　　　　　　殿に議事の一切を委任いたします。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

日時：　　　年　　　月　　　日　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　
名前：　　　　　　　　　　　　　　
役職：