喉に突き刺さったような痛み
学生の勉強会に出席した後、その勉強会のメーリングリストに投稿したフィードバックコメント
> 主訴 喉に突き刺さったような痛みが続く 「突然発症した、胸骨後部の持続圧迫感」という 典型的な 心筋梗塞のプレゼンではなく
> 「Ｃｏｍｍｏｎ Ｄｉｓｅａｓｅの Ｕｎｃｏｍｍｏｎ なプレゼンテーション（あ・・・もはや 心筋梗塞においては Ｕｎｃｏｍｍｏｎ Ｐｒｅｓｅｎｔａｔｉｏｎなんてないのかも）」 の時に どのように 最終診断にたどり着くか
囲
碁や将棋で言う「嵌め手（はめて）」（相手が間違ってくれそうな作戦を自分が採用することによって勝とうとする戦法）を、病気が仕掛けてくることがありま
す。嵌め手に対抗するためには、その嵌め手のパターンを知っておく必要があります。といっても、難しいことはありません。
たとえば、突然の痛みだったら、その部位の病気「以外」の病気のうち、痛みと同部位の病気よりも頻度は低いけれども緊急に対応を要するものを想起し、診断の極早期に除外する
という態度で臨めばよいのです。具体的には下記のように、いくつかパターンを覚えておく。
顎や喉の突然の痛み→心筋梗塞、大動脈解離の除外
五十肩（多くは左？）→心筋梗塞、大動脈解離の除外
心窩部痛→心筋梗塞（特に下壁）、糖尿病性ケトアシドーシスの除外
腹痛→副腎不全、急性間欠性ポルフィリアの除外（その他にもありますか？）
腰痛→大動脈解離、腹大動脈切迫破裂の除外（その他にもありますか？）
意識障害→頭蓋「外」に由来する原因の除外（低血糖、敗血症、高炭酸ガス血症、肝性脳症、尿毒症、副腎不全、甲状腺機能低下症・・・・）→ここはマッシーの十八番で、機会があったら解説します。（実はここ10年ぐらい、私自身は話していません）
内
科臨床の醍醐味は、直接・間接の経験、耳学問、雑談・・・・あらゆる機会を生かして、こういう引き出しを豊かにしていって、いざという時にピンポイントで
「患者さんを守る」ことにあります。それは診断を当てるという感覚からはほど遠く、「裏口の戸締まりをしっかりして侵入・盗難を防ぐ」、「決して後ろから
弾が飛んでこない措置を講じてから前へ出る」といった感じで、よりもっともらしい言い方をすれば、「できるだけ診断早期に見逃してはいけない疾患の除外を
確実にして、その後の診断リスクの低減を図る」かな。
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「椎骨脳底動脈病変だったら嫌だなあ」という気持ちを、痛みの分布（＊）を知るまで引きずっていたのは、具体的には、舌咽神経痛が、
通常の原因ではなく、脳底動脈の急性病変（たとえば動脈瘤の切迫破裂）のような病変による症状で来たら嫌だなあと思っていたからです。三叉神経痛や顔面痙
攣からわかるように、構語障害・嚥下障害、四肢の運動障害や他の部位の感覚障害といったような症状を伴わずに、血管の拍動による神経根の圧迫症状による痛
みが単独で出現することがあるのです。でもあの痛みの特徴的な分布（＊）で脳底動脈の急性病変は除外されました。＊笏(しゃく)というそうです
と、
ここまで書いてくると、随分とハイレベルの勉強会みたいに聞こえるかもしれませんけど、実際にやっていることは決してそうではなくて、たとえば私は心電図
の読み方を学生さんから教えてもらったのでした。だから、どうぞ皆さん、お気軽にお越しください。以下は、学生さんへのお願いです。系統的にまとめれば立
派な臨床研究になるんじゃないかな。
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「肺
塞栓では通常痛みを生じない」という話題から思いついたのですが、急性虚血により痛みが出る臓器と出ない臓器ってどうなんでしょう？あらゆる臓器に関して
短期間に調べなくてもいいです。少しずつ調べて、毎回の勉強会でこつこつ報告してくれませんか？以下、私の個人的な解釈・推測ですから、その検証も兼ね
て。
肺・脳はそれぞれ胸膜、くも膜に病変が及ばない限り痛みは生じない。頭蓋内圧亢進の時の頭痛は、髄膜（多分くも膜）が進展されて圧受容器を刺激するからと習いました。
心臓、骨は痛みが生じる代表的な臓器ですが、心臓は心膜に病変が及ばなくても痛みが生じると解釈していいのかな？でも貫通性の病変で虚血心筋から出たブラジキニンなどが心外膜の痛覚神経を刺激した場合のみ痛みが生じるとか？
骨
の場合は明らかに骨膜に損傷が起きた場合のみに痛みが生じると考えています。なぜなら、今から30年以上も前、慢性硬膜下血腫の手術を局所麻酔下でやった
時に、ドリルで頭蓋骨に穴を開けても、患者さんは全然痛みを感じないことを経験したから。（私が執刀した一生にただ一度だけの手術！）
腸管は虚血で痛みが生じるとしても、脾臓や腎臓は？卵巣の軸捻転の時の痛みは腹膜刺激症状？？
知らないこと・わからないことだらけです。学生さんの方が知っているだろうし、効率よく調べられるだろうから、お願いしますね。喜んでくれるおじさん、おばさんがたくさんいますよ。
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