Nutt JG and Wooten GF. Diagnosis and Initial Management of Parkinson's
Disease. N Engl J Med 2005:353:1021-1027
この総説の要点を日本語で表わした上に，私の個人的な視点を加えました．
I. パーキンソン病の疫学：米国では，100万人，有病率は60歳以上の１％と言われている．日本では有病率100/10万人＝患者数12万人→高齢化によって着実に増加
II. 臨床症状の特徴
１． 振戦，寡動，固縮が三大徴候．その他の症状として、姿勢反射障害があるが、病初期には目立たないので，診断にはあまり役立たない．また、自律神経障害は，特異性が低く，診断にはあまり役立たない．
２．振戦の特徴として：
(ア) 片側に強く現れる
(イ) 振戦が強くなるのは，震えている四肢に注意が向かない時，例えば病歴を話している時や歩いている時である．
(ウ) 本態性振戦との相違点は下記のとおりである．
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３． 寡動の特徴は下記の通りである
(ア) 粗大な動作より細かい動作が障害される
①カフスボタンをはめる
②書字
(イ) 繰り返し動作が障害される
①歯磨き，キーボード操作，洗髪
②卵を溶く，炒め物，米を研ぐ
４． 座位・起立・歩行障害としては次のような症状がある
(ア) 車から降りる
(イ) すくっと立ち上がれない
(ウ) 深く腰掛けた時，ふかふかしたソファ
(エ) 寝返りを打つ
(オ) しかし初期から転倒が頻発するのはまれ→病初期からの転倒は他の疾患を考える
III. 診断の要点
１． 病歴と診察で診断
２． 生化学的マーカーはなし
３． 画像診断は他疾患の除外のため
４． PET & SPECTによるドパミントランスポーターの脱落所見は非特異的→他の疾患によるパーキンソニスムとの鑑別には役立たない
５． レボドパによる治療的診断の価値も疑問視されている．
IV. 除外診断のポイントは薬剤性と，他の変性疾患によるパーキンソニズムの除外である．
１． 薬剤性：プライマリケア場面では頻度が高く、外来でのパーキンソニズムの2割#3という報告もある
(ア) 向精神薬以外で頻度が多いのは，消化管運動改善剤：ドグマチール，ナウゼリン，プリンペラン、アセナリン等
(イ) 特殊な例として，中心静脈栄養によるマンガン過剰
(ウ) 薬剤性を疑うのは，急激な発症の他に，左右差が目立たない点，しばしば，rabbit
syndrome（ウサギのように唇や顎が細かく震えること）が目立つ場合
２． 他の変性疾患によるパーキンソニズムを疑うのは下記の症状が目立つ場合
(ア) 病初期からの頻回の転倒，痴呆の存在
(イ) 左右対称性，Wide-based gait，眼球運度障害
(ウ) 著明な起立性低血圧，失禁
(エ) 発症から5年以内に寝たきりに近くなるような進行の早い経過
V. 薬物治療は何から始めるか？
1. ドパミンアゴニストかレボドパが原則である．どちらにするかについては，絶対的な目安はない．下記の要素を勘案し，患者さんと相談して決める．
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レボドパ
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ドパミンアゴニスト
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効果と発現
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明らか/早い
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穏やか/遅い
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値段
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安い
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高い
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運動系副作用
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強い
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弱い
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ドパミンアゴニスト単独で治療を開始することによって，レボドパ治療に伴うジスキネジアやwearing offなどの運動系副作用の出現を数ヶ月遅らせることができるが，一方で，レボドパに比べて効果が弱いので，症状の強い例には，ドパミンアゴニスト単独療法を継続することは困難であり，早晩レボドパを併用することになる．レボドパ併用の場合には，運動系副作用の出現を遅らせるエビデンスはない．
2. トリヘキシフェニジル（商品名アーテン）やアマンタジン（商品名シンメトレル）は効果が弱い割には副作用が強いために，あくまで補助的な治療薬であり，第一選択役として使うべきではない．
(ア) トリヘキシフェニジル（商品名アーテン）
①振戦が強い例に補助的に使う
②抗コリン系の副作用：口渇，尿閉，瞳孔調節障害など
③譫妄や痴呆に注意→70歳以上には使わない
(イ) MAO-B阻害薬
①レボドパとの併用が原則．神経保護作用は否定されている．
②SSRIとの併用禁忌．セロトニン症候群のリスクが高まる．
(ウ) アマンタジン（商品名シンメトレル）
①NMDAアンタトゴニスト作用がある．
②すくみ足が強い例で用いられることがある．
③譫妄状態，幻覚妄想を誘発することがある．
VI. 外科手術：早期のパーキンソン病や，薬剤でコントロールができている例は対象外
1. 視床切除術，視床DBS(deep brain stimulation)：振戦に対して
2. 淡蒼球切除術，淡蒼球・視床下核DBS運動系の副作用が強い例に対して
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